張金偉，白曉鳴，馬駿

作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原030001；2山西省人民醫(yī)院胸外科，山西 太原030001

肺癌是全球癌癥死亡的主要原因，2020年有近180萬(wàn)人死于肺癌［1］。而肺癌病人中，大約有85%的病例是腺癌和鱗狀細(xì)胞癌為主要亞型的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）［2］。因此非小細(xì)胞肺癌的診治對(duì)提高肺癌病人的長(zhǎng)期預(yù)后及生存質(zhì)量至關(guān)重要。在當(dāng)前NSCLC的治療手段中，手術(shù)仍是早中期NSCLC（Ⅰ～Ⅲ期）的主要治療方法［3］。然而，盡管對(duì)Ⅰ～Ⅲ期NSCLC病人采取了多模式綜合治療的根治性治療方法，但經(jīng)此根治性治療后的病人仍有較高的復(fù)發(fā)率［4-5］。一是因?yàn)槟壳癗SCLC根治性治療后，病人可能存在影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的分子殘留病灶（molecular residual disease，MRD），從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)和預(yù)后差［6］。二是當(dāng)前NSCLC根治術(shù)后是使用影像學(xué)宏觀地監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)，但對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的識(shí)別靈敏度不高（診斷腫瘤復(fù)發(fā)較晚）以及缺乏評(píng)估治療效果的有效手段；導(dǎo)致病人在腫瘤治療過(guò)程中，存在干預(yù)過(guò)晚、治療不足或治療過(guò)度等情況，從而導(dǎo)致預(yù)后較差［7］。因而如何及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能的病人、如何對(duì)腫瘤病人進(jìn)行精準(zhǔn)的個(gè)體化治療并有效的評(píng)估其療效，已成為現(xiàn)在NSCLC治療的迫切需求。隨著基于循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA， ctDNA）的MRD檢測(cè)的液體活檢的臨床應(yīng)用，能更好地判斷疾病預(yù)后、評(píng)估治療效果及警示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)除了應(yīng)用于肺癌的疾病監(jiān)測(cè)以外，ctDNA已被證明可以識(shí)別結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤等實(shí)體腫瘤術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人［8-11］。目前血漿來(lái)源的ctDNA已被正式批準(zhǔn)用于NSCLC病人臨床的樣本檢測(cè)［12］。這也有望解決如何更好地識(shí)別有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的和可以從輔助治療中受益的病人，從而避免對(duì)已成功治愈的病人進(jìn)行過(guò)度治療等一系列問(wèn)題。在此背景之下，本文從ctDNA與MRD的概述、ctDNA對(duì)于術(shù)后NSCLC病人預(yù)后和復(fù)發(fā)分析及其監(jiān)測(cè)策略、ctDNA在NSCLC病人圍手術(shù)期輔助治療的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 ctDNA與MRD的概述

1.1 ctDNA與MRD ctDNA即腫瘤循環(huán)DNA，是血液中腫瘤衍生的片段化DNA，ctDNA存在于血漿或血清中，其直接來(lái)自腫瘤或循環(huán)腫瘤細(xì)胞，主要由單鏈或雙鏈DNA以及單鏈與雙鏈DNA的混合物組成［13］。1948年，Mandel和Métais［14］報(bào)道了健康個(gè)體血液中循環(huán)無(wú)細(xì)胞DNA （ circulating cell-free DNA，cfDNA）的存在。但直到1994年在癌癥病人的血液中檢測(cè)到突變的RAS基因片段，cfDNA的臨床潛力才得到了認(rèn)可［15］。cfDNA指的是血流或其他體液中被包裹的（來(lái)自循環(huán)小泡的）和未被包裹的游離DNA；而來(lái)源于腫瘤細(xì)胞的cfDNA部分即為ctDNA［16］。ctDNA中常包含突變、缺失、插入、重排、拷貝數(shù)異常以及甲基化等相關(guān)基因突變信息［17］。

微小殘留病灶（ minimal residual disease，MRD）通常稱為分子殘留病灶或微小殘留病灶。目前可以用于腫瘤檢測(cè)的分子標(biāo)記物有很多，如循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell， CTC）、 ctDNA、非編碼RNA（miRNA、lncRNA、piRNA等）、外泌體和循環(huán)蛋白標(biāo)志物（CA125、CEA）等。但ctDNA作為MRD的指標(biāo)最常見［18］。在2021年第18屆中國(guó)肺癌高峰論壇上對(duì)肺癌MRD達(dá)成了專家共識(shí)：肺癌MRD指的是治療后，包括正電子發(fā)射體層顯像/CT（positron emission tomography/CT， PET/CT）在內(nèi)的傳統(tǒng)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)，但通過(guò)液體活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤來(lái)源分子異常，代表著肺癌的持續(xù)存在和臨床進(jìn)展可能。肺癌分子殘留病灶：在外周血可穩(wěn)定檢測(cè)出豐度≥0.02%的ctDNA，包括肺癌驅(qū)動(dòng)基因或其他的Ⅰ類/Ⅱ類基因變異［19］。也就是說(shuō)此類病人在根治性治療存在MRD，有較高復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 基于ctDNA 的MRD檢測(cè)的主要方法及其優(yōu)缺點(diǎn) 大多數(shù)的cfDNA來(lái)自于正常細(xì)胞，而腫瘤病人外周血中的ctDNA占比較小。如何對(duì)微量的ctDNA進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測(cè)與定量，是基于ctDNA進(jìn)行MRD檢測(cè)必須要解決的難題［20-22］。目前基因測(cè)序有靶向和非靶向兩個(gè)主要方向。其中靶向檢測(cè)基于候選基因的策略，需要腫瘤基因組的預(yù)定義序列信息，可以檢測(cè)已知的驅(qū)動(dòng)基因突變（EGFR、KRAS、BRAF）［23］。另外，還能檢測(cè)到腫瘤進(jìn)展前幾周血液中出現(xiàn)的預(yù)定義耐藥克?。═790M），并在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化［24］。最早的靶向檢測(cè)方法是基于聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）的分析，如二代的突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)（amplification refractory mutation system， ARMS）、實(shí)時(shí)熒光定量PCR（real-time quantitative PCR， qPCR）和三代的微滴數(shù)字PCR（droplet digital PCR， DdPCR）。 雖然基于PCR的方法檢測(cè)具有理想的靈敏度和高特異性（0.01%～0.001%），但受限于僅能檢測(cè)單一的已知突變［25］。因而當(dāng)前基于PCR的測(cè)定方法僅能靶向預(yù)定基因中的一到三個(gè)變異位點(diǎn)，不能跨多個(gè)基因進(jìn)行多重檢測(cè)，也不能檢測(cè)類似基因融合等復(fù)雜的基因組突變。而基于二代測(cè)序面板（next generation sequencing panel， NGS-panel）高通量測(cè)序的靶向檢測(cè)方法能很好地解決這一問(wèn)題［26］。NGS包括安全測(cè)序系統(tǒng)（Safe-SeqS）、癌癥個(gè)體化深度測(cè)序（CAPPSeq）和標(biāo)記擴(kuò)增深度測(cè)序（TAmSeq）等。其可以同時(shí)檢測(cè)多種類型的突變，包括拷貝數(shù)變異（CNVs）、單核苷酸變異（SNVs）、插入/缺失或基因融合。NGS的廣泛使用使得血漿中ctDNA的更廣泛突變基因分析及檢測(cè)實(shí)體腫瘤中的MRD成為可能［27-29］。然而，當(dāng)所分析的基因組區(qū)域（覆蓋范圍）越大，在基因組特定區(qū)域獲得的平均讀數(shù)（深度）就越低，這是一個(gè)需要考慮的重要問(wèn)題。因?yàn)樯疃仍降?，就越難以可靠地確定突變基因［30］?？紤]到覆蓋基因組的深度和數(shù)量之間的權(quán)衡，加上ctDNA的比例和數(shù)量非常低，使用靶向預(yù)定基因的熱點(diǎn)或外顯子的引物/探針組行檢測(cè)似乎是最合理的方法。Paweletz等［31］設(shè)計(jì)了一種基于雜交捕獲的測(cè)序方法，使用單引物擴(kuò)增進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)以減少假陽(yáng)性。基于擴(kuò)增子的NGS通過(guò)特定基因的外顯子的PCR擴(kuò)增來(lái)增加想要檢測(cè)的預(yù)定基因序列。并且該方法還適用于對(duì)低ctDNA含量的基因分型檢測(cè)［32］。

非靶向檢測(cè)也是基于NGS技術(shù)的檢測(cè)方法，旨在通過(guò)全外顯子組測(cè)序（whole exome sequencing，WES）或全基因組測(cè)序（whole exome sequencing，WGS）提供突變和拷貝數(shù)變異的外顯子組或全基因組分析。此方法不需要原發(fā)性腫瘤基因組的預(yù)定義基因組區(qū)域，能識(shí)別腫瘤治療期間發(fā)生的新基因突變。非靶向檢測(cè)的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)研究多種癌癥特異性變異。目前的檢測(cè)方法在識(shí)別復(fù)發(fā)方面的靈敏度和特異性分別為82%～100%和70%～100%［33］。WES檢測(cè)范圍包括人類已知較多基因的編碼區(qū)序列，盡管可檢測(cè)序列占整個(gè)基因組的比例很小，但卻包含了多數(shù)的基因變異［34］。另外，WES可以同時(shí)檢測(cè)預(yù)期的致癌驅(qū)動(dòng)因子或耐藥機(jī)制，并具有發(fā)現(xiàn)和探索新的耐藥分子機(jī)制的能力。但缺點(diǎn)是大多數(shù)臨床相關(guān)的基因融合發(fā)生在非編碼區(qū)，WES無(wú)法檢測(cè)到這一類基因突變。相較之下，WGS檢測(cè)范圍更為全面，是對(duì)整個(gè)基因組進(jìn)行檢測(cè)，除了能檢測(cè)編碼區(qū)，還能檢測(cè)到非編碼區(qū)以及調(diào)控區(qū)的結(jié)構(gòu)變異。但WGS的全面性檢測(cè)為其應(yīng)用帶來(lái)了顯而易見的挑戰(zhàn)。因?yàn)閷?duì)整個(gè)基因組檢測(cè)，會(huì)檢測(cè)到很多內(nèi)含子和基因間區(qū)域內(nèi)變異，而此區(qū)域內(nèi)變異的功能在很大程度上是未知的，因此這些被檢測(cè)的未知數(shù)據(jù)的分析解讀是一個(gè)難題。其次，在保證檢測(cè)數(shù)據(jù)深度和質(zhì)量的條件下，WGS的檢測(cè)成本會(huì)顯著高于WES的檢測(cè)成本。

2 ctDNA對(duì)于術(shù)后NSCLC病人預(yù)后和復(fù)發(fā)分析及其檢測(cè)策略

2.1 圍術(shù)期ctDNA陽(yáng)性與更差的DFS、OS及高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) NSCLC病人圍手術(shù)期ctDNA陽(yáng)性，與更差的預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。Yue等［35］在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前ctDNA陽(yáng)性病人的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（relapse free survival，RFS）低于ctDNA陰性的病人（P=0.030）；術(shù)后ctDNA陽(yáng)性的病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高（P=0.010）；其中術(shù)后3個(gè)月ctDNA陽(yáng)性的病人RFS顯著性降低（P＜0.01）。Li等［36］的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢測(cè)ctDNA陽(yáng)性的病人，與較低的RFS（P=0.022）和OS（P=0.026）有關(guān)；同樣，術(shù)后ctDNA陽(yáng)性也與較短的RFS（P=0.012）有關(guān)。而術(shù)后連續(xù)性監(jiān)測(cè)ctDNA陽(yáng)性的病人RFS（P＜0.01）及OS（P=0.010）較陰性病人顯著降低。也就是說(shuō)術(shù)前及術(shù)后ctDNA陽(yáng)性的病人具有更差的RFS。但有人認(rèn)為術(shù)前及術(shù)后的ctDNA陽(yáng)性對(duì)病情的評(píng)估價(jià)值不同。Ohara等［37］認(rèn)為術(shù)前ctDNA陽(yáng)性與疾病預(yù)后相關(guān)，但不是復(fù)發(fā)的簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)因子；而術(shù)后的病人ctDNA術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。可能是因?yàn)樾g(shù)前ctDNA陽(yáng)性與腫瘤大小相關(guān)［38］，并且與淋巴結(jié)受累相關(guān)［39］。也就是說(shuō)術(shù)前ctDNA陽(yáng)性病人疾病分期比陰性病人更晚，從而預(yù)后更差。而術(shù)后ctDNA陽(yáng)性表明存在MRD可能，與腫瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)［40］。相反的是，Isaksson等［41］研究報(bào)道認(rèn)為術(shù)前ctDNA陽(yáng)性也是病人復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。導(dǎo)致以上研究結(jié)果差異的原因尚不明確。但可以肯定的是，無(wú)論術(shù)前ctDNA陽(yáng)性是否是腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，其陽(yáng)性一定與更差的預(yù)后相關(guān)。而術(shù)后ctDNA陽(yáng)性說(shuō)明存在MRD，腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，也會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不佳。換而言之，圍術(shù)期ctDNA陽(yáng)性與病人較差的預(yù)后相關(guān)。

2.2 術(shù)后什么時(shí)候開始檢測(cè)ctDNA MRD是對(duì)根治性手術(shù)或治療后的病情進(jìn)行評(píng)估，因此術(shù)后ctDNA的檢測(cè)對(duì)判斷是否存在MRD至關(guān)重要。然而，在NSCLC術(shù)后病人中，血漿中清除ctDNA的機(jī)制尚不清楚。而手術(shù)如何影響ctDNA的釋放和清除也不明確，也不能確定檢測(cè)陽(yáng)性是因?yàn)樾g(shù)后MRD的存在還是由于ctDNA尚未完全消失（因?yàn)闄z測(cè)時(shí)間可能在ctDNA半衰期內(nèi)）［42］。因此關(guān)于ctDNA在臨床實(shí)際應(yīng)用中的術(shù)后監(jiān)測(cè)和合適的時(shí)間，尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［26］。Ohara等［37］證實(shí)根治性腫瘤切除術(shù)后ctDNA水平迅速下降。Gale等［44］的研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)殘留疾病的分析在術(shù)后1～3 d檢測(cè)陽(yáng)性與疾病復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，ctDNA檢測(cè)應(yīng)該推遲在術(shù)后3 d之后。與此相同的是，Chen等［39］在前瞻性研究（NCT02965391）發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天ctDNA陽(yáng)性病人與陰性病人的RFS及OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽(yáng)性病人與陰性病人的RFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后第3天及術(shù)后1個(gè)月ctDNA陽(yáng)性病人與陰性病人的RFS及OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此他們的研究結(jié)果表明R0切除術(shù)后3 d作為基線檢測(cè)較為合理。同時(shí)這些研究表明，可以通過(guò)術(shù)后3 d可檢測(cè)到的ctDNA情況對(duì)NSCLC術(shù)后病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的分層，并對(duì)生存預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。除此以外，術(shù)后ctDNA分析將有助于制定術(shù)后隨訪計(jì)劃和確定術(shù)后輔助治療的適應(yīng)證；但是仍需要更多的隊(duì)列前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證使用其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的可行性和經(jīng)濟(jì)效益。

2.3 ctDNA與影像學(xué)的關(guān)系 影像學(xué)中，CT掃描能比X線更早地檢測(cè)到NSCLC病人術(shù)后的疾病進(jìn)展，但兩組病人的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［44］。這提示影像學(xué)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷監(jiān)測(cè)很難在時(shí)間上進(jìn)一步提前。Abbosh等［45］報(bào)道了82%的病人在臨床復(fù)發(fā)時(shí)或之前檢測(cè)到ctDNA。說(shuō)明基于ctDNA檢測(cè)具有廣泛的應(yīng)用條件及重要的價(jià)值。很多研究證明基于ctDNA可以較影像學(xué)更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；盡管提前的中位數(shù)時(shí)間不一致，但能肯定ctDNA在術(shù)后隨訪中的有用性［35-37，40］。值得注意的是，盡管ctDNA術(shù)后動(dòng)態(tài)隨訪的價(jià)值優(yōu)于CT掃描。但無(wú)法取代影像學(xué)檢查；仍需根據(jù)具體情況與影像學(xué)聯(lián)合應(yīng)用。如果病人沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)且ctDNA陰性，可以單行ctDNA檢測(cè)，而不需要影像學(xué)檢查。若病人出現(xiàn)了新的腫瘤相關(guān)癥狀，不管是否存在ctDNA陽(yáng)性，都應(yīng)該進(jìn)行CT掃描，因?yàn)榭赡苡捎赾tDNA假陰性而忽略掉腫瘤復(fù)發(fā)。如果CT證實(shí)了疾病的進(jìn)展，提示應(yīng)該調(diào)整治療方案或盡早采取干預(yù)措施。然而，最具挑戰(zhàn)性且仍未解決的情況是如何處理臨床穩(wěn)定的病人檢測(cè)到ctDNA或ctDNA由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。一項(xiàng)關(guān)于單純ctDNA陽(yáng)性病人的試驗(yàn)（APPLE-EORTC）正在開展，未來(lái)有望給出答案［46］。

3 ctDNA在NSCLC病人圍手術(shù)期輔助治療的應(yīng)用

對(duì)于可切除的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）病人，根治性手術(shù)是美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，相當(dāng)大比例的病人最終在切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)并死亡［4］。一些研究表明將在可切除手術(shù)病人行新輔助或輔助放化療、免疫治療等治療統(tǒng)稱為圍手術(shù)期治療，并發(fā)現(xiàn)其可以改善臨床結(jié)果，使OS提高5%［47］。因此，即使是早期NSCLC，以手術(shù)為主的綜合治療的根治性治療方法才有益提高病人的長(zhǎng)期生存。

Yue等［35］在回顧性研究中分析了ⅠB～ⅢA期行NAT+手術(shù)治療的NSCLC病人；其中NAT包括免疫治療+化療、雙重免疫治療以及單純化療。主要病理緩解（major pathological response，MPR）率免疫+化療組為58.33%，雙免組為25.00%，化療組為16.67%。NAT期間的ctDNA動(dòng)態(tài)與MPR高度一致，顯示出100%的靈敏度和83.33%的特異度，總體準(zhǔn)確率為91.67%。說(shuō)明術(shù)前ctDNA動(dòng)態(tài)變化可預(yù)測(cè)接受新輔助免疫治療和/或化療的非小細(xì)胞肺癌病人的治療療效。

關(guān)于術(shù)后輔助化療（adjuvant chemotherapy，ACT），有薈萃分析表明其對(duì)早期NSCLC病人完全切除后的5年生存率、總生存率和無(wú)瘤生存率的益處微乎其微［48］。相反，NSCLC病人在ACT治療后通常會(huì)出現(xiàn)幾種Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的毒副作用，如中性粒細(xì)胞減少、貧血、乏力、惡心、嘔吐和與治療相關(guān)的死亡［49］。而通過(guò)ctDNA檢測(cè)能識(shí)別合適的病人進(jìn)行輔助化療，以減少過(guò)度治療帶來(lái)的無(wú)效毒性。Kuang等［50］對(duì)于術(shù)后ctDNA陽(yáng)性的病人研究中，與化療后ctDNA轉(zhuǎn)為陰性的病人相比，化療后ctDNA陽(yáng)性病人的RFS較差（HR=8.68，P=0.022）?；熀骳tDNA陰性與化療后ctDNA陽(yáng)性病人相比遠(yuǎn)期療效更好（HR=4.76，P=0.047）。同樣的，Qiu等［51］的研究中證明在接受ACT治療的病人中，ACT術(shù)后ctDNA陽(yáng)性與較差的RFS顯著相關(guān)（P＜0.05），而術(shù)后ctDNA陽(yáng)性的非ACT病人均在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。同時(shí)在根據(jù)是否接受ACT治療或術(shù)后是否有可檢測(cè)到的ctDNA對(duì)所有Ⅱ～Ⅲ期臨床高危病人進(jìn)行分層中，ctDNA陽(yáng)性病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于陰性組（無(wú)論是否行ACT治療）。相比之下，接受ACT治療的ctDNA陽(yáng)性病人的RFS高于未接受ACT治療的ctDNA陽(yáng)性病人（P＜0.05）。另外，一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)基于ctDNA的MRD狀態(tài)比包括TNM分期在內(nèi)的所有研究的臨床病理變量更能預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)；與未接受輔助治療的病人相比，輔助治療能改善MRD陽(yáng)性病人的RFS（HR=0.3，P=0.008）；但沒(méi)有改善MRD陰性病人的RFS（HR=3.1，P＜0.001）［52］。說(shuō)明ctDNA狀態(tài)因能準(zhǔn)確識(shí)別適合輔助治療的病人以及評(píng)估術(shù)后輔助化療的療效，從而指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。也就是說(shuō)ctDNA陽(yáng)性病人應(yīng)該積極行術(shù)后化療，而ctDNA陰性病人則不應(yīng)行化療等輔助治療。然而，Abbosh等［53］報(bào)道了3例在術(shù)后30 d內(nèi)檢測(cè)到ctDNA并接受輔助化療的病人在化療后ctDNA水平增加，并且均在1年內(nèi)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。這也提示隨訪期間的ctDNA檢測(cè)對(duì)識(shí)別疾病復(fù)發(fā)具有較高的敏感性，同時(shí)保持適度的特異性。換句話說(shuō)，ctDNA動(dòng)態(tài)檢測(cè)可能會(huì)告訴我們術(shù)后輔助治療中耐藥性的問(wèn)題。正如免疫抑制劑治療的應(yīng)用中，ctDNA對(duì)于識(shí)別正在接受第一代和第二代TKI治療的病人中EGFR外顯子p.T790M的耐藥點(diǎn)突變至關(guān)重要［54］。若ctDNA結(jié)果為p.T790M陽(yáng)性的病人應(yīng)進(jìn)行第三代TKIs治療（如osimertinib），而ctDNA結(jié)果為該突變陰性的病人應(yīng)進(jìn)行組織活檢，以排除假陰性結(jié)果的發(fā)生［55］。當(dāng)然，ctDNA對(duì)于ACT治療的耐藥性仍需進(jìn)一步研究。綜上，術(shù)前ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)新輔助治療的效果；而術(shù)后ctDNA狀態(tài)可以對(duì)是否需要行術(shù)后輔助治療的病人進(jìn)行區(qū)分并評(píng)估療效。即ctDNA陽(yáng)性病人更有可能從ACT等輔助治療中受益，而陰性病人復(fù)發(fā)率低。提示對(duì)于ctDNA陽(yáng)性的病人應(yīng)該行術(shù)后輔助治療，ctDNA陰性病人似乎只需隨訪檢測(cè)，無(wú)需輔助治療。另外，ctDNA有望能通過(guò)對(duì)耐藥性的檢測(cè)指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的用藥。

總的來(lái)說(shuō)，基于ctDNA的MRD動(dòng)態(tài)檢測(cè)，能很好地反映NSCLC病人的預(yù)后。術(shù)前及術(shù)后ctDNA陽(yáng)性的病人顯然與更差的DFS、OS有關(guān)，并且復(fù)發(fā)率更高。術(shù)后對(duì)ctDNA的連續(xù)性檢測(cè)不僅能識(shí)別更多的復(fù)發(fā)病人，還能比影像學(xué)更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，給及時(shí)調(diào)整治療方案提供了寶貴的時(shí)間。當(dāng)然，圍手術(shù)期各時(shí)間段的ctDNA陽(yáng)性意義不盡相同；目前看來(lái)，術(shù)前及術(shù)后3 d的ctDNA陽(yáng)性具有評(píng)估預(yù)后價(jià)值。另外，MRD除了通過(guò)對(duì)ctDNA檢測(cè)陽(yáng)性與否來(lái)評(píng)估術(shù)后輔助治療的療效以及維持治療的用藥時(shí)間，還有望通過(guò)耐藥性的基因分析指導(dǎo)輔助治療用藥，從而對(duì)NSCLC術(shù)后病人輔助治療進(jìn)行精準(zhǔn)的指導(dǎo)，為提高病人的存活率和改善預(yù)后作出貢獻(xiàn)。然而，缺乏多中心、前瞻性、多數(shù)據(jù)的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)對(duì)以上結(jié)論進(jìn)行論證是MRD應(yīng)用于臨床存在的一個(gè)挑戰(zhàn)。而另一個(gè)主要挑戰(zhàn)在于ctDNA檢測(cè)方法學(xué)上。一方面，ctDNA的檢測(cè)技術(shù)仍需不斷完善，以解決當(dāng)前存在的靈敏度受限和病人覆蓋率不足的問(wèn)題。另一方面，現(xiàn)各類方法學(xué)在MRD中的優(yōu)劣對(duì)比還需進(jìn)一步探索和細(xì)分，例如腫瘤基因變異數(shù)量可能影響MRD監(jiān)控效能，而驅(qū)動(dòng)變異與非驅(qū)動(dòng)變異的腫瘤，在腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）和整體腫瘤基因變異方面均有極大的差異，攜帶驅(qū)動(dòng)變異的病人整體腫瘤基因變異一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于并不攜帶驅(qū)動(dòng)變異的病人，對(duì)于這兩類人的MRD檢測(cè)技術(shù)如何選擇需進(jìn)一步論證。盡管在提高檢測(cè)準(zhǔn)確性方面存在挑戰(zhàn)，但現(xiàn)在肺癌的分類和治療越來(lái)越依賴于分子和基因檢測(cè)，而通過(guò)獲取腫瘤組織的方式不具有可重復(fù)性。并且隨著以ctDNA為主的MRD的檢測(cè)技術(shù)不斷研究和完善，MRD結(jié)果的精確、高效得到保障，并結(jié)合其安全、易重復(fù)性特點(diǎn)，基于ctDNA的MRD檢測(cè)在肺癌治療中有巨大潛力，將來(lái)在臨床上有廣泛的應(yīng)用前景。