王麗麗，孫啟飛，張敏

作者單位：宣城市人民醫(yī)院（皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院）影像科，安徽 宣城242000

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全世界位居第5位，病死率位居第3位［1］。中國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)，據(jù)報(bào)道，超過(guò)40%的胃癌新病例發(fā)生在中國(guó)［2］，嚴(yán)重威脅人民健康。胃癌的分期與病人生存時(shí)間密切相關(guān)，亞洲國(guó)家Ⅱ期胃癌的5年生存率達(dá)70%，但Ⅲ～Ⅳ期胃癌病人5年生存率急劇下降［3］。雖然根治性手術(shù)是目前胃癌的首選治療方式，但由于其早期癥狀不明顯，許多病人被診斷時(shí)分期較晚，手術(shù)效果不佳或失去了手術(shù)機(jī)會(huì)［4］。術(shù)前新輔助化療可促進(jìn)腫瘤縮小、提高可切除率、延長(zhǎng)總生存期。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)推薦術(shù)前新輔助化療用于T3～4期病人，但不推薦用于T2期以下病人［5］。因此，準(zhǔn)確區(qū)分T1～2期與T3～4期胃癌極其重要。在此，本研究通過(guò)回顧性分析行胃癌根治術(shù)病人的多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）資料，探討MSCT在區(qū)分T1～2與T3～4期胃癌中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床決策提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年12月在宣城市人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)且具有術(shù)前CT檢查的胃癌病人83例，其中男性57例，女性26例，年齡范圍為37～86歲，年齡（65.2±10.2）歲。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 16排螺旋CT病人進(jìn)行檢查，管電壓為120 kV，管電流為250 mA，矩陣為512×512，層間距為5 mm，厚層為5 mm，重建層厚2 mm。病人掃描前空腹8 h，15 min內(nèi)攝入600～800 mL水后行CT掃描；采用頭先進(jìn)屏氣掃描，掃描范圍從膈頂至雙腎下極，期相包括平掃、動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期，平掃結(jié)束后使用高壓注射器按300 gI/L注射歐乃派克注射液80 mL，注射速度為3 mL/s，以主動(dòng)脈150 Hu閾值自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，靜脈期及延遲期分別于動(dòng)脈期后30 s、90 s獲得。

1.3 圖像分析 CT圖像由2名高年資放射科主治醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下，在PACS系統(tǒng)上對(duì)圖像進(jìn)行分析，兩者意見(jiàn)存在分歧時(shí)，則與另外1位主任醫(yī)師協(xié)商并達(dá)成一致。評(píng)估內(nèi)容包括：

（1）腫瘤生長(zhǎng)模式：①息肉樣為腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊；②蕈樣為病灶處胃壁增厚＞1 cm，無(wú)論有無(wú)局限性凹陷；③潰瘍樣為局部胃壁增厚＜1 cm的凹陷性病變；④彌漫性浸潤(rùn)為病變累及整個(gè)胃壁的50%以上［6］。

（2）腫瘤平掃密度和腫瘤強(qiáng)化模式：①均勻；②不均勻。

（3）腫瘤強(qiáng)化程度：采用復(fù)制、粘貼感興趣區(qū)域（ROI）的方法測(cè)量腫瘤各期CT值。對(duì)比動(dòng)脈期腫瘤與同層面豎脊肌CT值，以兩者差10 Hu為界線，將腫瘤強(qiáng)化程度分為：①高：兩者之差＞10 Hu；②等：兩者之差10 Hu以內(nèi)；③低：兩者之差＜-10 Hu。

（4）腫瘤大?。簻y(cè)量腫瘤的最長(zhǎng)徑線和最寬徑線。

（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：定義存在短徑＞0.8 cm的區(qū)域淋巴結(jié)為可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7］。

（6）術(shù)前CT腫瘤分期：MSCT按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤的T分期，T1期為胃黏膜局限性增厚并明顯強(qiáng)化，黏膜下低密度條紋連續(xù)；T2期為胃壁局限性或彌漫增厚，低密度條紋中斷或消失，病灶局部漿膜面清晰光滑，胃周脂肪間隙清晰；T3期為胃壁呈結(jié)節(jié)狀增厚，外緣不規(guī)整，漿膜面毛糙、連續(xù)性欠佳，胃周脂肪浸潤(rùn)；T4期為腫瘤和鄰近器官間的脂肪間隙消失或有侵犯鄰近器官的直接表現(xiàn)［8］。

1.4 病理評(píng)估 一位高年資病理科主治醫(yī)生根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（the American joint committee on cancer， AJCC）第8版胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行T分期：T0為切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤；Tis為腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯黏膜固有層；T1為腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2為腫瘤侵犯固有肌層。T3為腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，但未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4為腫瘤侵犯漿膜或鄰近結(jié)構(gòu)［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 26.0和Med-Calc 16.8.4軟件，連續(xù)變量符合正態(tài)性分布者使用描述，不符合正態(tài)性分布者使用中位數(shù)（第25、75百分位數(shù)），即M（P25，P75）描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料使用例（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。將兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析并建立預(yù)測(cè)模型，通過(guò)繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，使用曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)模型的診斷效能。使用Delong法比較不同AUC之間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 根據(jù)AJCC胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)，T1期15例，T2期15例，T3期21例，T4期32例。根據(jù)病人病理T分期是否≥3，將所有病人分為T1～2和T3～4兩組。T1～2組30例，男性21例，女性9例，年齡（65.5±8.2）歲；T3～4組53例，男性36例，女性17例，年齡（65.0±11.2）歲。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 CT征象評(píng)估 T1～2組病人腫瘤以潰瘍性生長(zhǎng)為主（22/30）、平掃密度均勻者多見(jiàn)（22/30）、強(qiáng)化以均質(zhì)為主（19/30），T3～4組則多表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（38/53）、平掃密度不均勻（27/53）、強(qiáng)化不均質(zhì)（40/53），兩組腫瘤生長(zhǎng)方式、平掃密度、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、腫瘤長(zhǎng)徑及寬徑、出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例、腫瘤靜脈期及延遲期CT值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組平掃及動(dòng)脈期CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 T1～2與T3～4兩組病人胃癌CT各征象比較

T1～2組術(shù)前CT腫瘤分期為T1期13例，T2期9例，T3期5例，T4期3例；T3～4組術(shù)前CT腫瘤分期為T1期0例，T2期2例，T3期12例，T4期39例，兩組術(shù)前CT腫瘤分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=77.37，P＜0.001）。術(shù)前CT腫瘤分期整體準(zhǔn)確率為67.47%（56/83），漿膜面毛糙用以區(qū)分T1～2與T3～4，其準(zhǔn)確率為87.95%（73/83），診斷錯(cuò)誤主要源于術(shù)前CT對(duì)T1～2組病人的過(guò)高分期。典型病例胃癌CT影像見(jiàn)圖1。

2.3 預(yù)測(cè)術(shù)后病理T3～4的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析顯示CT圖像上腫瘤呈非潰瘍樣生長(zhǎng)、平掃密度不均勻、不均質(zhì)強(qiáng)化、靜脈期CT值、延遲期CT值、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤寬徑、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CT分期T3/4在預(yù)測(cè)病理T3～4期中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸分析中，采用向前LR逐步回歸法篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05）構(gòu)建模型。結(jié)果顯示非潰瘍樣生長(zhǎng)、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及漿膜面毛糙為術(shù)后病理T3～4期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2），基于該結(jié)果建立的預(yù)測(cè)模型AUC為0.92，95%CI：（0.84，0.97），靈敏度為92.5%，特異度為83.3%；而術(shù)前CT腫瘤分期預(yù)測(cè)T3～4期的AUC為0.82，95%CI：（0.72，0.89），靈敏度為73.6%，特異度為90.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.34，P＜0.001）。

表2 預(yù)測(cè)術(shù)后病理T3～4單因素及多因素logistic回歸分析

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胃癌的T分期對(duì)于制定其治療方案及評(píng)估預(yù)后非常重要。T1～2與T3～4期的準(zhǔn)確區(qū)分有助于篩選合適的病人行術(shù)前新輔助化療，從而提高手術(shù)切除率及改善預(yù)后。目前，MSCT是我國(guó)胃癌術(shù)前T分期評(píng)估的常用手段，研究［10］顯示，術(shù)前MSCT對(duì)胃癌T分期的總體準(zhǔn)確率約為43%～82%，與本研究相一致。然而，在本研究中，術(shù)前MSCT區(qū)分T1～2與T3～4的準(zhǔn)確率為87.95%，高于文獻(xiàn)［11］報(bào)道的77.0%～79.2%，可能原因是我們將Tis歸入T1期病人也納入研究人群中，T1期胃癌在CT上較容易與T3/4期相區(qū)分，這導(dǎo)致了整體準(zhǔn)確率的提高。

MSCT區(qū)分胃癌T1～2與T3～4的依據(jù)主要是腫瘤是否侵犯漿膜下層，但在CT圖像上區(qū)分胃壁固有肌層與漿膜下層較難，特別表現(xiàn)為單層胃壁時(shí)，很難區(qū)分T2與T3期腫瘤，此外胃周邊細(xì)小迂曲分支血管，或多個(gè)聚集小淋巴結(jié)緊貼胃壁、周圍炎性索條及病人消瘦等因素，易導(dǎo)致T2與T3期腫瘤的分期存在誤判［12］，這也是本組病例中T1～2組病人出現(xiàn)過(guò)高分期原因。如何減少過(guò)高分期，提高診斷準(zhǔn)確率，可能需要結(jié)合更多的影像特征，如腫瘤的形態(tài)、淋巴結(jié)等情況進(jìn)行綜合考慮。本研究顯示，除了腫瘤侵犯胃壁的深度之外，其他MSCT征象也可能有助于胃癌分期。相對(duì)于T1～2期胃癌，T3～4期胃癌更傾向于呈非潰瘍性生長(zhǎng)、CT平掃密度更不均勻、增強(qiáng)掃描更容易表現(xiàn)為不均質(zhì)高強(qiáng)化、腫瘤體積更大、局部區(qū)域出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更高。多因素logistic回歸顯示，除了腫瘤浸潤(rùn)深度外，非潰瘍樣生長(zhǎng)和可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是預(yù)測(cè)術(shù)后病理T3～4期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。潰瘍樣生長(zhǎng)多見(jiàn)于T1～2期的原因可能是MSCT上能觀察到的潰瘍多較表淺，以浸潤(rùn)黏膜下層與固有層為主，若潰瘍進(jìn)一步發(fā)展浸潤(rùn)更深層胃壁，則局部胃壁增厚更加明顯，侵犯范圍也更大，胃壁厚度多大于1 cm，表現(xiàn)為蕈樣或彌漫性浸潤(rùn)樣生長(zhǎng)。本研究中息肉樣生長(zhǎng)的胃癌病例數(shù)較少，但多以T3～4期為主，原因并不明確，可能與MSCT上能觀察到呈息肉樣生長(zhǎng)的胃癌體積一般較大且基底往往較深，浸潤(rùn)漿膜面的概率增大有關(guān)。此外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被證實(shí)與胃癌T分期密切相關(guān)［13］，在本研究83例病人中，T1、T2、T3、T4期胃癌病理上證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6.67%（1/15）、46.67%（7/15）、85.71%（18/21）和93.75%（30/32），因此，在MSCT上觀察到0.8 cm以上淋巴結(jié)時(shí)提示腫瘤可能處于較高的T分期。

我們的研究顯示，聯(lián)合非潰瘍樣生長(zhǎng)、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及漿膜面毛糙三個(gè)CT征象建立的預(yù)測(cè)模型在區(qū)分T1～2及T3～4期胃癌上較單純使用腫瘤浸潤(rùn)深度的判斷標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確。此外，判斷腫瘤生長(zhǎng)方式及測(cè)量淋巴結(jié)直徑較為容易、客觀，在對(duì)胃癌進(jìn)行CT分期的同時(shí)即可進(jìn)行，并不會(huì)顯著增加影像醫(yī)師的工作量及難度，有利于在臨床開(kāi)展。

本研究有一定的局限性。這是一個(gè)單中心回顧性分析，病例數(shù)較少，預(yù)測(cè)模型的性能需要多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，本研究未對(duì)每個(gè)CT征象的可重復(fù)性進(jìn)行研究。

總而言之，MSCT在區(qū)分T1～2和T3～4期胃癌中具有較高的準(zhǔn)確率，聯(lián)合非潰瘍樣生長(zhǎng)、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及漿膜面毛糙、周圍脂肪間隙模糊三個(gè)CT征象建立的預(yù)測(cè)模型較術(shù)前CT腫瘤分期更準(zhǔn)確，值得臨床推廣使用。