張敬麗,閆媛媛,谷小樂

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科,河南 鄭州 450007)

胎盤植入是因子宮蛻膜異常導致胎盤絨毛侵入子宮肌層,嚴重者可達漿膜層[1-2],該病根據(jù)侵入深度可分為粘連型、植入型及穿透型3種[3]。不同類型胎盤植入病人均有發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮破裂等風險,對母嬰生命有嚴重威脅[4]。隨著二孩政策實施,目前我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢,胎盤植入發(fā)生率也隨之增加[5]。超聲影像技術以其簡便、無創(chuàng)性等優(yōu)勢逐漸成為胎盤植入診斷的首選方式[6-7]。已有研究結果表明,胎盤植入的確診具有滯后性,如何提高胎盤植入診斷率并預測其兇險程度,對改善母嬰結局具有重要價值[8]。超聲顯像技術作為胎盤植入診斷的主要檢查方法,其評估價值已得到臨床認可,其中包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹部超聲檢查方式,兩種方式單獨檢測存在一定局限性,如何提高胎盤植入評估價值已成為臨床研究重點。為此,本研究探討二者聯(lián)合應用對胎盤植入評估價值并分析其與產(chǎn)后出血的關系?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2019年9月—2022年3月,選擇于鄭州市中心醫(yī)院行胎盤植入評估檢查的產(chǎn)婦668例。納入標準:單胎妊娠;行剖宮產(chǎn)術;病人臨床及影像學資料完整;病人知情同意。排除標準:多胎妊娠病人;合并妊娠期相關其他疾病;臨床與超聲影像學資料不完整;有超聲檢查禁忌證。按照產(chǎn)前最近1次評分,對納入受檢產(chǎn)婦進行篩選,篩選出可疑胎盤植入病例,根據(jù)胎盤植入診斷標準[9]對產(chǎn)婦進行診斷。胎盤植入診斷根據(jù)手術中所見,或術后的病理學檢查進行診斷。①術中所見:胎盤組織穿透或植入子宮肌層,或胎盤不能自行剝離,或胎盤娩出不完整,行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無間隙。②病理學檢查:分娩后根據(jù)組織病理學檢查結果確診為胎盤植入。

1.2 研究方法

1.2.1胎盤植入分型 根據(jù)分娩所見或分娩后組織病理學檢查結果進行胎盤植入分型,共分為3種類型,分型標準[10]如下。①粘連型:胎盤粘連在子宮肌層表面;②植入型:胎盤絨毛入侵至子宮肌層間;③穿透型:胎盤組織穿透子宮肌層或至漿膜層,甚至累及周圍重要臟器。

1.2.2超聲顯像檢查方法 所有受試者均行經(jīng)腹部或(和)經(jīng)陰道超聲檢查。先行經(jīng)腹部超聲檢查,大體了解胎盤形態(tài)和位置,觀察胎盤的下緣和宮頸內(nèi)口的位置關系,再測量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離。若經(jīng)腹部超聲檢查后出現(xiàn)有經(jīng)陰道超聲檢查的禁忌證者,則將受試者排除。

(1)產(chǎn)前經(jīng)腹部超聲檢查 由本院2名高年資影像學醫(yī)師用彩色多普勒超聲(彩超)診斷儀(GE公司,型號Volusion E8)對受試者進行檢查,探頭頻率設為3.5 MHz。病人取仰臥位,在檢查前將膀胱充盈至100 mL。從腹部對胎盤行橫、縱、斜等切面探查,注意胎盤部位、厚度、胎盤后低回聲帶及胎盤基底部血流等征象,觀察膀胱線完整程度,胎盤實質(zhì)中有無陷窩,陷窩中有無快速射流血液。

(2)產(chǎn)前經(jīng)陰道超聲檢查 由本院2名高年資影像學醫(yī)師完成檢查,病人在檢查前將膀胱充盈至100 mL,取截石位。采用超聲診斷儀的陰道探頭,頻率設為5.0～8.0 MHz,在探頭上涂抹消毒耦合劑,套上專用探頭隔離套將探頭緩慢輕柔置于病人陰道內(nèi)。重點觀察宮腔下段部分胎盤的超聲現(xiàn)象,注意胎盤部位、厚度、胎盤后低回聲帶及胎盤基底部血流等征象,觀察膀胱線完整程度,胎盤實質(zhì)中有無陷窩,陷窩中有無快速射流血液;尤其要注意宮頸形態(tài)完整、宮頸內(nèi)血流情況等征象。

(3)經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查 在受試者無超聲使用禁忌證的前提下,采用并聯(lián)試驗的診斷方法對受試者進行經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹部超聲檢查,經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲征象[11-12]如下。①胎盤位置:正常,邊緣或低置,完全低置;②胎盤厚度:不足3 cm,3～5 cm,超過5 cm;③胎盤后低回聲帶:連續(xù),局部有中斷,消失;④膀胱線:連續(xù),中斷,消失;⑤胎盤陷窩:無陷窩,有陷窩,融合成片且伴有沸水征;⑥基底部血流信號:血流規(guī)則,血流增多或成團,出現(xiàn)跨界血管征象。

1.2.3妊娠結局和產(chǎn)后出血診斷 病人行剖宮產(chǎn)術中記錄其妊娠結局。產(chǎn)后出血診斷標準[13]:剖宮產(chǎn)胎兒分娩中病人出血量超過1 000 mL。

1.2.4質(zhì)量控制方法 嚴格按納入與排除標準篩選研究對象,超聲檢查由本院2名高年資影像學醫(yī)師完成檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 不同類型病人一般資料相關指標比較

本文共確診胎盤植入病人44例,粘連型27例、植入型10例、穿透型7例。3組病人年齡、孕周、孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)相比較,差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.173～1.320,P>0.05)。見表1。

表1 不同類型病人一般資料相關指標比較

2.2 經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲診斷胎盤植入價值

本文44例胎盤植入病人,經(jīng)陰道超聲檢出39例,經(jīng)腹部超聲檢出35例,聯(lián)合檢出42例。結果顯示,聯(lián)合檢查的靈敏度(88.64%)、特異度(98.72%)均高于單獨檢查。見表2。

表2 經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查診斷胎盤植入的價值(χ/%)

2.3 聯(lián)合超聲征象與產(chǎn)后出血關系單因素分析

本文44例胎盤植入病人產(chǎn)后未出血者(對照組)26例,發(fā)生出血者(觀察組)18例。兩組胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤內(nèi)部回聲、胎盤厚度等征象比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組胎盤位置、宮頸形態(tài)、胎盤基底部血流等征象相比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.218～8.307,P<0.05)。見表3。

表3 聯(lián)合超聲檢查征象與產(chǎn)后出血關系單因素分析(例)

2.4 聯(lián)合超聲征象與產(chǎn)后出血關系多因素分析

將胎盤位置(正常=0,異常=1)、宮頸形態(tài)(完整=0,不完整=1)、胎盤基底部血流信號(規(guī)則=0,不規(guī)則=1)等作為自變量,產(chǎn)后出血(未出血=0,出血=1)作為因變量進行二分類法多因素Logistics回歸分析。結果顯示,胎盤位置為病人產(chǎn)后出血的影響因素,差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.923,95%CI=1.356～3.046,P<0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合超聲檢查征象與產(chǎn)后出血關系多因素分析

2.5 胎盤位置對產(chǎn)后出血的預測價值

以胎盤位置繪制預測產(chǎn)后出血的ROC曲線。結果顯示,當截斷值為3.81時,曲線下面積(AUC)為0.801,胎盤位置預測產(chǎn)后出血的靈敏度與特異度分別為83.3%和76.9%。見圖1。

圖1 胎盤位置預測產(chǎn)后出血的ROC曲線

3 討 論

植入性胎盤譜系疾病(PASDs)是一類在組織病理學上表現(xiàn)為胎盤絨毛不同程度地異常黏附于或侵入子宮肌層的疾病,主要包括胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入[14-15]。這類疾病是妊娠期最危險的并發(fā)癥之一,可引起致死性大出血和鄰近器官受累,發(fā)生彌散性血管內(nèi)出血、嚴重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,甚至引起產(chǎn)婦的死亡[16-17]。近年來該病發(fā)病趨勢逐漸上升,引起臨床醫(yī)生高度重視[18-19]。本研究共納入668例產(chǎn)婦,經(jīng)術中或術后組織病理學檢查確診為胎盤植入者44例,其中粘連型27例、植入型10例、穿透型7例,3種類型病人的年齡、孕周、孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較差異無顯著意義。此研究結果提示,3種類型的胎盤植入與產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次及剖宮產(chǎn)次數(shù)等因素無關,但上述因素均對產(chǎn)婦有嚴重的影響。

目前,臨床上胎盤植入病人在產(chǎn)前常無明確的體征與癥狀,也無確切的實驗診斷指標,故超聲顯像及MRI等產(chǎn)前影像學檢查成為診斷和研究胎盤附著異常的重要手段[20-21]。由于MRI的檢查費用較貴,且結果需專業(yè)醫(yī)師解讀,應用范圍受限[22]。超聲顯像檢查由于其具有操作簡便、價格低廉等優(yōu)勢而廣泛用于各級產(chǎn)前檢查中,成為目前產(chǎn)前檢查的首選方式[23]。

本研究比較了單純經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲及二者聯(lián)合檢查對胎盤植入的診斷準確率。以分娩所見或分娩組織病理學檢查結果為金標準,結果顯示,經(jīng)陰道超聲的胎盤植入檢出率為88.63%(39/44),經(jīng)腹部超聲為79.55%(35/44),聯(lián)合超聲檢查則為95.45%(42/44),且聯(lián)合超聲檢查的靈敏度、特異度明顯高于單獨檢查。由此可知,聯(lián)合超聲檢查對診斷胎盤植入有一定的臨床價值。這可能是由于兩者聯(lián)合檢測可更好地動態(tài)展示胎盤后血流狀況及周邊組織血管中的湍流,確認胎盤植入及植入的深度、廣度,從而提高其診斷準確率[24-25]。研究表明,傳統(tǒng)的經(jīng)腹部彩超是通過檢測胎盤內(nèi)部與后方血流紊亂、胎盤增厚等特征,為胎盤植入提供評估依據(jù)[26]。但是,經(jīng)腹部彩超檢查在評估胎盤植入過程中,由于腹部有較多鄰近的組織器官,導致超聲圖像極易出現(xiàn)混響偽像,對評估準確度有一定影響[27]。經(jīng)陰道彩超能有效減少腹部組織器官與腸道中氣體干擾,可降低混響偽像影響從而提高評估胎盤植入的準確性[28]。但經(jīng)陰道彩超評估中,因腔內(nèi)探頭探測深度有限,對較深目標的圖像顯示質(zhì)量不佳,特別對正常與低位胎盤無法顯示清楚,易發(fā)生誤診漏診[29]。因此,聯(lián)合經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查可以取長補短,提高胎盤植入診斷的敏感性和特異性[30]。產(chǎn)前提高胎盤植入病人診斷率并準確評估植入兇險程度與不良妊娠結局風險,對更好處理妊娠終止時機、做好術前準備,并減少母嬰不良妊娠結局等具有重要的臨床指導價值[31]。

本研究還分析了胎盤植入經(jīng)陰道聯(lián)合腹部超聲征象與產(chǎn)后出血之間的關系。結果表明,與不出血組比較,出血組的胎盤位置、宮頸形態(tài)、胎盤基底部血流等征象有明顯的差異,且胎盤位置是產(chǎn)后出血的危險因素。這提示聯(lián)合超聲檢查可以通過分析胎盤位置、宮頸形態(tài)、胎盤基底部血流等來評估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風險大小。在臨床上,由于經(jīng)陰道超聲檢查易受探頭探測深度局限,無法完全有效顯示深部胎盤位置圖像,對于正常與低位胎盤無法清晰顯示,影響評估準確性[32-33]。超聲評分量表將典型植入征象作為預測標準以評估胎盤植入類型,操作簡便且容易理解,一定程度上避免了超聲醫(yī)師主觀意識影響,得到臨床認可[34-35]。另外,本研究通過ROC曲線分析顯示,胎盤位置對產(chǎn)后出血的預測截斷值為3.81,AUC為0.801,預測產(chǎn)后出血的靈敏度與特異度分別為83.3%和76.9%,提示聯(lián)合超聲檢查征象對胎盤植入病人產(chǎn)后出血具有一定預測價值[36],對降低因胎盤植入引起的產(chǎn)后出血等不良妊娠結局的風險有一定的臨床參考意義。

綜上所述,產(chǎn)前經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查能預測胎盤植入病人類型并預估其不良結局發(fā)生風險,臨床可根據(jù)病人超聲檢查評分準確評估胎盤植入類型,決定其最佳終止妊娠時間,于術前做好充分準備,在確保病人安全下考慮胎兒成熟度與出生后結局,盡可能最大程度改善母嬰結局。本研究也存在一定局限性,如樣本量較小,結果存在一定偏倚性,今后應加大樣本量進一步深入分析。