崔芝紅,覃愛玲,朱賢林

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院西醫(yī)部麻醉科,湖北 恩施 445000)

腹腔鏡根治術(shù)是治療胃癌的有效方式之一,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,但手術(shù)本身作為一種有創(chuàng)操作,常常引起病人出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),此外全身麻醉蘇醒期間病人也可出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀,由此引發(fā)的意外傷害及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常可危及病人安全[1]。因此,如何有效控制全麻條件下腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)或情緒躁動(dòng)就顯得尤為重要[2]。

右美托咪定復(fù)合丙泊酚輔助全麻方式可有效改善老年病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),減輕術(shù)后并發(fā)癥,改善氣管插管全麻病人總體預(yù)后[3]。此外,納布啡在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢[4]。但納布啡大劑量應(yīng)用會(huì)增強(qiáng)不良反應(yīng)。而右美托咪定與納布啡聯(lián)合應(yīng)用可以提高鎮(zhèn)痛效果,緩解納布啡的藥物副作用[5]。但是,現(xiàn)階段關(guān)于兩藥應(yīng)用的報(bào)道均為單獨(dú)輔助應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,而聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道少見。基于此,本文旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人給予右美托咪定聯(lián)合納布啡的麻醉效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

2019年1月—2021年12月,選擇在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病人為研究對象。樣本量估計(jì)采用實(shí)驗(yàn)性兩樣本對比研究的樣本量估算,計(jì)算公式為n=2[(tα/2+tβ)s/δ]2。其中,n為樣本量,t為統(tǒng)計(jì)量,s為總體標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值,δ為兩均數(shù)差值,雙側(cè)α=0.05,β=0.1,查表tα/2=1.96,tβ=1.282;對病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、應(yīng)激及躁動(dòng)反應(yīng)預(yù)調(diào)查的最大估計(jì)值s/δ為16.76/9.92,最終得出每組最低樣本量為60例,按此擴(kuò)大10%樣本量最終納入131例(1例隨訪丟失)。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組66例與觀察組65例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～75歲,不限性別;②經(jīng)病理活檢確診為胃癌,術(shù)前影像學(xué)檢查根據(jù)2021年版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診療指南分期為cⅠ～cⅢ期[6];③行腹腔鏡胃癌根治術(shù)者;④認(rèn)知功能正常;⑤病人及法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法耐受或無法建立氣腹者;②腹腔中見大面積粘連,腹腔鏡下無法顯示操作;③腫瘤廣泛浸潤周圍組織或淋巴結(jié)增大融合;④胃癌急診手術(shù),如上消化道大出血;⑤合并嚴(yán)重并發(fā)癥,無法耐受手術(shù);⑥凝血功能障礙;⑦妊娠期或哺乳期;⑧已采取或推薦新輔助治療;⑨近半年內(nèi)有心腦血管疾病史(急性心肌梗死、卒中等);⑩對麻醉藥物過敏者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)中時(shí)間以及ASA分級等一般資料指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究對象均簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

1.2 麻醉方法

1.2.1全麻給藥方法 兩組病人均入室后建立上肢靜脈通路,靜脈注射乳酸鈉林格液。連接心電監(jiān)護(hù)儀后行麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。睫毛反射消失后行氣管插管并連接呼吸機(jī)。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,間斷注射順阿曲庫銨,配合腦電監(jiān)測,將腦電雙頻指數(shù)維持在40～59。

1.2.2右美托咪定及納布啡給藥方法 兩組手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚泵注,對照組靜脈推注納布啡0.2 mg/kg。觀察組病人首先靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg(10 min泵完),同時(shí)靜脈推注納布啡0.2 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉用物,送入麻醉后監(jiān)測治療室。待病人意識和呼吸恢復(fù)滿意、 Steward評分≥4分后,拔除氣管導(dǎo)管,送回病房。

1.2.3觀察指標(biāo) ①記錄病人手術(shù)結(jié)束時(shí)(T0)、拔除氣管導(dǎo)管前(T1)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T2)、拔除氣管導(dǎo)管后5 min(T3)及10 min(T4)的心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)。②于術(shù)前30 min、T2、T4采集外周靜脈血離心取血清,用氧化酶法檢測血糖濃度,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇、腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等。③用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(SAS)評估病人蘇醒期躁動(dòng)反應(yīng)(躁動(dòng):≥5分,鎮(zhèn)靜:<4分),記錄躁動(dòng)例數(shù),計(jì)算躁動(dòng)率。④根據(jù)《2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》評價(jià)拔管期間病人嗆咳程度[7]。⑤觀察不良反應(yīng),包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較

觀察組T1、T2時(shí)的HR和MAP均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.725～137.167,P<0.05)。兩組不同時(shí)間的HR、MAP組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.910～143.340,P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激與炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T2、T4時(shí)的血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.913～200.516,P<0.05)。兩組病人不同時(shí)間的血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素、TNF-α、IL-6和CRP等組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.350～679.790,P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激與炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組蘇醒期躁動(dòng)與拔管期間嗆咳程度比較

兩組蘇醒期躁動(dòng)反應(yīng)的SAS評分與陽性病例、拔管期間嗆咳程度比較,觀察組SAS評分和出現(xiàn)躁動(dòng)的概率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.416,χ2=5.715,P<0.05);觀察組拔管期間嗆咳程度輕于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.053,P<0.05)。見表4。

表4 兩組蘇醒期躁動(dòng)和拔管期間嗆咳程度比較(例(χ/%))

3 討 論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)雖有創(chuàng)口小、恢復(fù)較快的優(yōu)勢,但在麻醉蘇醒過程中,因麻醉藥效減退對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用下降;而氣管導(dǎo)管可造成支氣管不適引起兒茶酚胺大量分泌,刺激腎上腺受體處于亢奮狀態(tài),使病人血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化,加快嗆咳、支氣管痙攣等不良事件發(fā)生,嚴(yán)重影響病人預(yù)后[8]。因此,降低術(shù)后疼痛、減輕拔管期間應(yīng)激反應(yīng)與蘇醒期躁動(dòng),增強(qiáng)病人術(shù)后舒適度與滿意度,對圍術(shù)期麻醉具有重要意義。

本文的結(jié)果顯示,兩組不同時(shí)間的HR和MAP組內(nèi)比較差異均有顯著性;觀察組T1和T2時(shí)點(diǎn)的HR及MAP低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合納布啡可有效改善氣管導(dǎo)管拔管前與拔管即刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。右美托咪定為臨床中廣泛應(yīng)用的腎上腺素能受體激動(dòng)劑,其機(jī)制是介導(dǎo)藍(lán)斑核的α受體抑制去甲腎上腺素,減輕對藍(lán)斑核的神經(jīng)元興奮刺激,延長大腦覺醒時(shí)間,加快腹外側(cè)視前區(qū)核將γ-氨基丁酸活化釋放,降低血液中縮血管物質(zhì)的釋放,控制蘇醒階段的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)[9]。劉斌等[10的結(jié)果也顯示,右美托咪定對腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人HR、MAP影響較小。納布啡是阿片類受體激動(dòng)劑-拮抗劑,可與多種受體結(jié)合后作用于κ受體,鎮(zhèn)靜中樞減輕其對外界刺激的干擾,對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。但本文的研究結(jié)果表明,右美托咪定聯(lián)合納布啡用藥對病人血流動(dòng)力學(xué)功能的刺激更小,可以共同抑制交感神經(jīng)興奮,穩(wěn)定心率及血壓,為病人提供舒適的蘇醒過程。

手術(shù)是一種刺激源,能夠引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。在應(yīng)激狀態(tài)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感系統(tǒng)分泌大量皮質(zhì)醇與腎上腺素,興奮交感神經(jīng)加快胰高血糖素分泌,促使血糖水平異常升高。過度應(yīng)激狀態(tài)能夠增加手術(shù)失敗率,并且對機(jī)體免疫功能具有一定的抑制作用,從而增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)概率[11]。本文研究結(jié)果顯示,兩組T2和T4的血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均高于術(shù)前;但是,觀察組T2和T4的血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平均低于對照組。提示術(shù)中給予右美托咪定聯(lián)合納布啡可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),推測其機(jī)制可能是:右美托咪定可抑制去甲腎上腺素分泌,通過激動(dòng)突觸后膜受體抑制交感神經(jīng)活性,從而引起血壓和心率下降;而納布啡作為中樞抑制劑,可緩解術(shù)中刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。TNF-α是判斷機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要因子,能夠介導(dǎo)組織免疫炎性損傷發(fā)生,加快IL-6等促炎因子形成,加劇組織炎性損傷;而IL-6可作用于單核巨噬細(xì)胞引起TNF-α大量釋放,加快機(jī)體炎癥反應(yīng);CRP為機(jī)體急性時(shí)相蛋白,侵入性刺激及炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致其水平快速升高[12]。本文研究結(jié)果也顯示,兩組術(shù)后的TNF-α、IL-6和CRP均高于術(shù)前,但觀察組術(shù)后T2和T4的TNF-α、IL-6及CRP水平均低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合納布啡可有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),降低手術(shù)對機(jī)體的炎癥刺激,術(shù)后提前應(yīng)用可發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用,提前阻斷侵入性刺激中樞傳導(dǎo),減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

本文結(jié)果還表明,觀察組SAS評分和躁動(dòng)發(fā)生率(15.38%)低于對照組(33.33%)。說明麻醉蘇醒之前給予鎮(zhèn)靜干預(yù),可提高蘇醒質(zhì)量,降低躁動(dòng)發(fā)生,而右美托咪定聯(lián)合納布啡可為麻醉蘇醒提供充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。已有相似的研究結(jié)果顯示,給予適量右美托咪定與納布啡,可緩解病人對氣管導(dǎo)管刺激,減輕術(shù)后的躁動(dòng)反應(yīng)[13]。推測其機(jī)制可能與納布啡拮抗μ受體,阻滯脊髓以上水平的鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用有關(guān);而右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜深度的同時(shí),不受納布啡受體影響。在嗆咳程度方面,本文結(jié)果顯示觀察組拔管期間嗆咳程度低于對照組,提示右美托咪定聯(lián)合納布啡可在一定深度鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上,誘導(dǎo)病人產(chǎn)生可喚醒、可配合的鎮(zhèn)靜效果,而并非過度鎮(zhèn)靜,這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[13]。

綜上所述,手術(shù)結(jié)束前10 min給予右美托咪定聯(lián)合納布啡可減輕蘇醒時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng),緩解應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng),減少躁動(dòng)和嗆咳事件發(fā)生,可以在臨床中推廣應(yīng)用。但是,本研究尚存在局限性,本文右美托咪定聯(lián)合納布啡應(yīng)用僅進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、應(yīng)激反應(yīng)及炎癥水平等指標(biāo)監(jiān)測,而沒有監(jiān)測麻醉深度相關(guān)指標(biāo)。因此,在今后應(yīng)納入腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測,以加強(qiáng)麻醉深度管理。