王元松,劉成玉

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床技能學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心,山東 青島 266071)

診斷學(xué)是研究診斷思維、診斷行為與診斷藝術(shù)的一門綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心和主干課程[1-2],其主要內(nèi)容包括醫(yī)患溝通能力、病史采集與體格檢查能力、臨床基本操作能力、臨床思維能力、選擇與運(yùn)用診斷性檢查結(jié)果能力等[2-3]。臨床實(shí)踐能力是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量和臨床工作能力等的重要指標(biāo)。診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課是醫(yī)學(xué)生提高臨床實(shí)踐能力、早期接觸臨床、早期接觸病人的第一步[4]。本研究采用調(diào)閱教學(xué)文檔和問(wèn)卷調(diào)查的方法,分析某高校診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)情況,旨在發(fā)現(xiàn)可能存在的教學(xué)問(wèn)題并提出改進(jìn)建議,為提高診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1醫(yī)學(xué)生 2019年春季學(xué)期學(xué)習(xí)診斷學(xué)的2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生519名,其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5+3一體化151名,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制279名,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制兒科學(xué)方向89名。

1.1.2教師 2011—2019年春季學(xué)期,來(lái)自某高校附屬醫(yī)院、附屬心血管病醫(yī)院的承擔(dān)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教師71名(104人次),其中男性27名,女性44名;71名教師中,教授4名,副教授11名,講師21名,助教35名。所從事專業(yè)主要是內(nèi)科學(xué)和急診醫(yī)學(xué),2011—2019年參與診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教師每年分別有11～14名。

1.2 研究方法

1.2.1教學(xué)安排 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在第6學(xué)期開(kāi)設(shè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課,總學(xué)時(shí)為64學(xué)時(shí),4學(xué)時(shí)/周,共16周。2011—2018年每位教師指導(dǎo)15～17名醫(yī)學(xué)生,2019年每位教師指導(dǎo)30～32名醫(yī)學(xué)生。實(shí)驗(yàn)課地點(diǎn)為臨床技能學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心或醫(yī)院。

1.2.2調(diào)查方法 查閱我校2001—2019年診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)文檔和2011—2019年師資配備情況;2019年實(shí)驗(yàn)課結(jié)束后,對(duì)醫(yī)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,以了解診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)情況。由于2020—2021年處于新冠肺炎疫情防控的特殊時(shí)期,實(shí)驗(yàn)教學(xué)受到了一定影響,這兩年的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)情況未納入本研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)安排情況

診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課分為實(shí)驗(yàn)室教學(xué)、臨床床邊教學(xué)與模擬教學(xué),臨床床邊教學(xué)主要包括異常體征、問(wèn)診和病歷書(shū)寫(xiě)等。2011—2019年臨床床邊教學(xué)學(xué)時(shí)少于2001—2010年(χ2=23.400,P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 某高校2001—2010年和2011—2019年診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)安排情況(學(xué)時(shí)(χ/%))

2.2 診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)師資配備情況

2011—2019年,承擔(dān)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)任務(wù)的71名(104人次)教師中,承擔(dān)了9年教學(xué)任務(wù)的有2名、4年的有5名、2年的有1名、1年的有63名(88.7%),承擔(dān)2年以上教學(xué)任務(wù)的教師人數(shù)有8名。2015—2019年承擔(dān)2年以上教學(xué)任務(wù)教師人次數(shù)少于2011—2014年(χ2=4.076,P<0.05)。見(jiàn)表2。2015—2019年承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的講師以上職稱教師的人次數(shù)少于2011—2014年(χ2=17.349,P<0.001)。見(jiàn)表3。2015—2019年每周承擔(dān)2次以上教學(xué)任務(wù)教師的人次數(shù)少于2011—2014年(χ2=10.128,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表2 某高校2011—2019年承擔(dān)不同時(shí)間段診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)任務(wù)的教師人次數(shù)(人次(χ/%))

表3 某高校2011—2019年承擔(dān)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)任務(wù)教師的職稱分布(人次(χ/%))

表4 某高校2011—2019年承擔(dān)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)任務(wù)教師的每周帶教次數(shù)分布(人次(χ/%))

2.3 診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

參與問(wèn)卷調(diào)查的2016級(jí)醫(yī)學(xué)生519名,收回合格問(wèn)卷511份,回收率為98.5%。90%以上醫(yī)學(xué)生認(rèn)為教師能按時(shí)上課,且積極認(rèn)真。約40%醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課教師以重復(fù)講解理論課內(nèi)容為主,具體分組指導(dǎo)訓(xùn)練技能的時(shí)間較少。89.8%醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課每組人數(shù)太多,不利于教師一對(duì)一指導(dǎo)訓(xùn)練;97.7%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為臨床床邊教學(xué)時(shí)間過(guò)少,且99.0%醫(yī)學(xué)生希望多去臨床床邊學(xué)習(xí)。58.7%醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課結(jié)束后不能熟練規(guī)范地進(jìn)行臨床技能操作,74.0%醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課考試形式不能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。50.9%醫(yī)學(xué)生認(rèn)為模擬教學(xué)效果不明顯。見(jiàn)表5。

表5 某高校2016級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(例(χ/%))

3 討 論

使每位醫(yī)學(xué)生都能早期接觸臨床并更多地接觸病人,并根據(jù)不同學(xué)習(xí)階段,安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行不同內(nèi)容的臨床實(shí)踐能力培訓(xùn),是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的基本要求之一[4]。診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生最早接觸臨床和接觸病人的主要課程之一[5]。為了進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力,國(guó)內(nèi)部分院校在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的課程設(shè)計(jì)、教學(xué)安排、教學(xué)方法、師資配備、教學(xué)條件等方面進(jìn)行了改革與創(chuàng)新,也取得了較好的教學(xué)效果[6-7]。本文結(jié)果顯示,2011—2019年臨床床邊教學(xué)學(xué)時(shí)少于2001—2010年,且97.7%以上的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為臨床床邊教學(xué)時(shí)間過(guò)少,并希望增加臨床床邊學(xué)習(xí)時(shí)間。臨床床邊教學(xué)時(shí)間減少可能與現(xiàn)代化教學(xué)手段、標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬教學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用有關(guān),也可能與教師對(duì)臨床床邊教學(xué)的意義認(rèn)識(shí)不足、落實(shí)國(guó)家有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的精神不夠等有關(guān)[8]。本文結(jié)果提示,近年來(lái)我校診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教師更換太頻繁,助教比例相對(duì)偏高,且未能形成相對(duì)穩(wěn)定的教學(xué)隊(duì)伍,這可能與近年來(lái)缺乏專職診斷學(xué)教師、臨床教師醫(yī)療任務(wù)過(guò)多、科研工作過(guò)重以及培養(yǎng)年輕教師不足有一定關(guān)系,也可能與各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)工作重視不夠、落實(shí)教學(xué)工作管理制度不嚴(yán)、對(duì)教學(xué)相長(zhǎng)和對(duì)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)[9-10]。

本文結(jié)果提示,目前的教學(xué)方法與考核方法還不能很好地適應(yīng)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革與創(chuàng)新發(fā)展的需要,這與教師對(duì)實(shí)驗(yàn)課基本教學(xué)方法的掌握不夠,對(duì)教師教學(xué)能力培養(yǎng)以及教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)方法創(chuàng)新與應(yīng)用不夠有關(guān)[11-12]。針對(duì)本研究所發(fā)現(xiàn)的目前診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中存在的問(wèn)題,我們提出以下建議,希望對(duì)提高診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生積極的作用。

一是科學(xué)安排課程內(nèi)容。早期臨床床邊教學(xué)是提高醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)臨床、了解病人、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)溝通能力培養(yǎng)的基本措施。國(guó)內(nèi)外許多高校非常重視臨床床邊教學(xué)[13-14],實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)從正常到異常、從實(shí)驗(yàn)室到病房、從模擬訓(xùn)練到真實(shí)病例、從實(shí)踐訓(xùn)練到反思強(qiáng)化的教學(xué)目標(biāo)[15]。

二是強(qiáng)化師資隊(duì)伍培養(yǎng)。要組建一支相對(duì)穩(wěn)定、中級(jí)以上職稱為主、專兼結(jié)合、以專為主、教學(xué)水平高、師德醫(yī)德好、教風(fēng)優(yōu)良的教師隊(duì)伍[16];每名教師連續(xù)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)不少于3年,且每周不少于3次;所有教師課前必須參加教學(xué)培訓(xùn)、集體備課等活動(dòng),做到統(tǒng)一教學(xué)理念、統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容、統(tǒng)一教學(xué)方法、統(tǒng)一考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17];撰寫(xiě)教案與講稿,開(kāi)展試講試做活動(dòng),并做好教學(xué)文檔的歸類管理[18];教師要熟練掌握臨床實(shí)踐能力操作流程、規(guī)范操作手法、提高操作技巧等[19-20];減少診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課每組的醫(yī)學(xué)生數(shù)量,按每名教師指導(dǎo)10～15名醫(yī)學(xué)生的比例配備教師,以實(shí)現(xiàn)一對(duì)一帶教和形成性評(píng)價(jià)。

三是構(gòu)建以能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的教學(xué)方法。診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力最佳途徑之一。小組式教學(xué)是診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課最重要的教學(xué)方法,教師通過(guò)一對(duì)一的方式傳授臨床基本技能,指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床實(shí)踐能力[21];采用“示教-訓(xùn)練-評(píng)價(jià)-再訓(xùn)練(反饋-改進(jìn))-再評(píng)價(jià)”的形成性評(píng)價(jià)方法,持續(xù)觀察、認(rèn)真記錄醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn),并對(duì)教學(xué)結(jié)果深刻反思以不斷改進(jìn)[22];臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練需要大量的床邊教學(xué),由于醫(yī)患關(guān)系的變化,給反復(fù)臨床和床邊教學(xué)帶來(lái)新的問(wèn)題。因此,臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練,特別是穿刺技術(shù)的訓(xùn)練,可采用“虛實(shí)結(jié)合”的教學(xué)方法,即通過(guò)模擬技術(shù)等傳授和訓(xùn)練[23]。

四是建立科學(xué)有效的考核與評(píng)價(jià)體系。針對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)特點(diǎn),要建立以重實(shí)踐、重過(guò)程、重規(guī)范、重人文、重反思、重效果為核心的考核方法,建立以過(guò)程性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法。過(guò)程性評(píng)價(jià)多采用形成性評(píng)價(jià)方法,例如小型臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)、臨床操作技能直接觀察法(DOPS)等,而終結(jié)性評(píng)價(jià)則采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE),以二者結(jié)果全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力[24-25]。

綜上所述,診斷學(xué)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ),其教學(xué)水平與質(zhì)量直接影響未來(lái)醫(yī)生的臨床診療水平和綜合能力。要深刻認(rèn)識(shí)與反思診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中存在的問(wèn)題,并在課程安排與內(nèi)容設(shè)計(jì)、師資隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)、教學(xué)方法創(chuàng)新與改革等方面進(jìn)行積極探索與實(shí)踐,這對(duì)建設(shè)一流本科、打造金課、培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。