姜文瀾,劉璐,張雨晴,宗瑤,楊雪嬌,楊先

(青島大學(xué),山東 青島 266003 1 附屬醫(yī)院眼科; 2 附屬青島市中心醫(yī)院眼科)

共同性外斜視是指單眼視軸向外偏斜的現(xiàn)象,分為間歇性和恒定性外斜視[1],根據(jù)視覺輸入優(yōu)勢和功能偏好,將雙眼分為主導(dǎo)眼(DE)和非主導(dǎo)眼(NDE)[2],DE又分注視性、運動性和知覺性[3-4],本文研究注視性DE。脈絡(luò)膜主要功能是營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層,具有隔熱、遮光、形成暗房的作用,若脈絡(luò)膜受損,可能發(fā)生視網(wǎng)膜缺血低氧,導(dǎo)致各種退行性眼病[5]。既往脈絡(luò)膜檢查主要依靠吲哚菁綠血管造影,近年來光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT)實現(xiàn)了無創(chuàng)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜分層成像和測量。既往對于共同性外斜視DE與NDE差異研究發(fā)現(xiàn),雙眼間等效球鏡度(SE)、前房深度、晶狀體厚度和眼軸(AL)差異偏大,雙眼注視時NDE調(diào)節(jié)減弱[6-7],斜視性弱視病人NDE中心凹鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度(CT)較對側(cè)眼高[8],但未排除屈光參差及弱視因素影響。本研究選取屈光和矯正視力平衡的共同性外斜視病人,通過OCT研究DE和NDE黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(RT)及CT的差異,明確共同性外斜視對黃斑區(qū)RT及CT的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

2022年6月—2023年1月,收集于青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診的共同性外斜視病人67例,男36例,女31例;年齡4～58歲,平均(13.85±10.03)歲;DE為右眼38例,左眼29例;間歇性外斜視42例,恒定性外斜視25例。健康志愿者36例,男14例,女22例;年齡5～49歲,平均(23.42±9.20)歲。DE為右眼20例,左眼16例。納入標(biāo)準(zhǔn):①共同性外斜視組確診間歇性或恒定性外斜視,視近、視遠(yuǎn)均>15棱鏡度;健康對照組眼位正位;②兩組雙眼SE為-6.00～3.00 D;③兩組雙眼SE差值≤1.00 D;④兩組雙眼AL差值≤0.4 mm;⑤既往未接受弱視遮蓋療法及視覺訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并弱視;②合并屈光介質(zhì)混濁、視網(wǎng)膜病及眼部外傷史等其他眼科疾病;③合并明顯垂直、旋轉(zhuǎn)及其他類型斜視;④曾行斜視或其他眼科手術(shù);⑤合并糖尿病、風(fēng)濕免疫及心血管疾病等可能引起視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變的系統(tǒng)性疾病;⑥檢查依從性差、圖像欠清晰。本研究取得青島大學(xué)附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)(批號QYFY WZLL 27360),取得受試者或家屬的知情同意。

1.2 檢查方法

對兩組研究對象進(jìn)行常規(guī)裂隙燈及眼底檢查;進(jìn)行詳細(xì)的斜視檢查,包括眼位、眼球運動、三棱鏡斜視度檢查及同視機檢查,卡洞法檢查DE;采用規(guī)范化驗光程序進(jìn)行小瞳驗光得到屈光度及最佳矯正視力,以此計算SE;使用眼科光學(xué)生物測量儀(IOL Master卡爾蔡司公司)測量AL值,AL為沿視軸從淚膜到視網(wǎng)膜色素上皮層的距離;并使用高分辨率OCT(HD-OCT卡爾蔡司公司)在深度增強(EDI) Cross模式下,進(jìn)行黃斑區(qū)6 mm×6 mm區(qū)域掃描。

1.3 數(shù)據(jù)采集及定義

RT指內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層-Bruch膜復(fù)合體的垂直距離;CT指視網(wǎng)膜色素上皮和鞏膜之間的垂直距離。由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師使用OCT自帶軟件測量以下指標(biāo):中心凹RT(SFRT)及CT(SFCT),鼻側(cè)1、2 mm RT(N1RT、N2RT)及CT(N1CT、N2CT),顳側(cè)1、2 mm處RT(T1RT、T2RT)及CT(T1CT、T2CT),上方1、2 mm處RT(S1RT、S2RT)及CT(S1CT、S2CT),下方1、2 mmRT(I1RT、I2RT)及CT(I1CT、I2CT)。見圖1、2。各指標(biāo)重復(fù)測量3次,取平均值,分別比較各組DE與NDE不同測量點RT及CT的差異。

圖1 中心凹及鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方各1、2 mm測量點位置

圖2 OCT EDI-Cross模式黃斑區(qū)水平、垂直方向掃描

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組SE與AL比較

共同性外斜視組、間歇性外斜視亞組、恒定性外斜視亞組、健康對照組DE和NDE的SE和AL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組SE和AL比較

2.2 各組黃斑區(qū)CT比較

共同性外斜視組、間歇性外斜視亞組DE SFCT顯著低于NDE,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.024、-2.906,P<0.01);共同性外斜視組、間歇性外斜視亞組DE N1CT顯著低于NDE,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.565、-2.131,P<0.05)。其余各測量位置以及其余組黃斑區(qū)CT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組黃斑區(qū)CT比較

2.3 各組黃斑區(qū)RT比較

共同性外斜視組和恒定性外斜視亞組的DE N1RT均顯著高于NDE,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.990、3.265,P<0.01)。其余各測量位置及其余組黃斑區(qū)DE、NDE 間RT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組黃斑區(qū)RT比較

3 討 論

共同性外斜視表現(xiàn)為雙眼融合功能的破壞。外斜視發(fā)病率約1%,其中以共同性外斜視為主,共同性外斜視影響雙眼視覺發(fā)育,常引起一系列心理和社會適應(yīng)問題[9]。斜視病人通常具有穩(wěn)定的DE,既往研究表明斜視性弱視病兒NDE的SFCT高于DE和年齡匹配的正常人對照[8,10]。本研究發(fā)現(xiàn),間歇性外斜視病人中DE的SFCT及N1CT較NDE偏低,這與既往研究結(jié)果相似,但排除了弱視及屈光參差的因素。在恒河猴和雛雞的眼前放置透鏡形成遠(yuǎn)視離焦后觀察到CT下降、AL增長,在雛雞眼前放置半視野的負(fù)透鏡后CT局限性下降,提示CT存在局部的視覺依賴性調(diào)節(jié)[11-12]。間歇性外斜視病人DE的SFCT及N1CT較NDE偏低,提示DE可能參與更多的屈光調(diào)節(jié)。此外,先前的研究表明,DE與NDE間的SE、前房深度、晶狀體厚度和AL差異較正常人偏大[7],視近時偏斜眼較注視眼調(diào)節(jié)反應(yīng)低[13],且差異較正常人更顯著[6],也支持這一推測。近視與間歇性外斜視是共現(xiàn)性疾病[14],間歇性外斜視病人調(diào)用更多的調(diào)節(jié)和集合以維持雙眼融合,有研究認(rèn)為SFCT降低可能是近視發(fā)展的生物標(biāo)志[15],了解CT在間歇性外斜視中的改變對評估和防治近視及間歇性外斜視的發(fā)展具有指導(dǎo)意義。有研究通過雛雞和狨猴同心圓雙焦點眼鏡模型發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜離焦是空間化的[16-17],間歇性外斜視病人雙眼不對稱的調(diào)節(jié)和近視進(jìn)展可能來自不對稱的視軸引起的離焦?fàn)顟B(tài)差異[18]。共同性外斜視病人DE外直肌在肌肉萎縮、纖維組織增生方面較NDE明顯[19],提示共同性外斜視病人的DE與NDE間存在解剖上的差異,本研究發(fā)現(xiàn)的雙眼間SFCT與N1CT的差異可能是其表現(xiàn)之一。

本研究結(jié)果顯示,恒定性外斜視病人DE中心凹N1RT顯著高于NDE,提示長期的雙眼視覺輸入不對稱可能引起了鼻側(cè)為著的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化。QUOC等[20]和ALTINTAS等[21]比較了斜視性弱視病人的視神經(jīng)纖維層厚度、黃斑體積,未發(fā)現(xiàn)弱視眼與DE的差異有顯著性。本研究對黃斑區(qū)進(jìn)行分區(qū)測量,結(jié)果顯示鼻側(cè)RT差異有顯著意義。OKA等[22]提出可能受到視覺通路傳出神經(jīng)退行性變的影響,斜視性弱視病人上/下方象限的黃斑區(qū)RT和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度低于正常人,且顳上象限較薄。羅麗穎等[23]研究結(jié)果顯示,恒定性外斜視病人NDE顳側(cè)黃斑區(qū)RT低于DE。WEN等[24]研究顯示,內(nèi)斜視病人鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度明顯增加,共同性外斜視病人顳側(cè)視網(wǎng)膜外層厚度顯著增加,提出斜視眼視網(wǎng)膜中可能存在未能建立有效的突觸連接且未凋亡的神經(jīng)細(xì)胞。莊海明等[25]研究顯示,形覺剝奪眼RT較對照組高。另外有研究發(fā)現(xiàn),斜視性弱視眼多焦視覺誘發(fā)電位(mVEP)鼻側(cè)視網(wǎng)膜振幅反應(yīng)密度低于顳側(cè),弱視眼鼻顳側(cè)視網(wǎng)膜特征峰潛伏期較對側(cè)眼延長[26-27]。外斜視伴輕度弱視病人術(shù)后mVEP振幅反應(yīng)提高,鼻側(cè)程度高于顳側(cè),提示鼻側(cè)視網(wǎng)膜受抑制程度大于顳側(cè)[28]。外斜視病人mVEP特征峰振幅反應(yīng)密度在中央降低而周邊無明顯降低,提示中央視路損害重于周邊[29]。在解剖學(xué)上,中心凹無血管區(qū)缺乏視網(wǎng)膜毛細(xì)血管,由脈絡(luò)膜血管滋養(yǎng),因此鼻側(cè)CT和血流的改變也可能引起鼻側(cè)RT的變化。

綜上,屈光和矯正視力平衡的共同性外斜視病人DE和NDE的黃斑區(qū)RT及CT差異有顯著性,提示在間歇性外斜視病人中,DE可能參與了更多的屈光調(diào)節(jié),在無弱視及屈光參差的影響下,NDE視軸的偏斜可能是脈絡(luò)膜改變的因素;恒定性外斜視病人長期的雙眼視覺輸入不均可能引起了鼻側(cè)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的變化。本研究存在一定的局限性,如樣本量較小,未進(jìn)行脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜分層測量。今后需進(jìn)一步擴大樣本量,細(xì)化視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的分層分區(qū)和視覺發(fā)育的不同階段,進(jìn)一步了解共同性外斜視病人DE與NDE的RT與CT差異。