陳如壽,鐘佳芳,林敬明,石挺麗,吳吉芳,王婧婧

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderiapseudomallei,BP)感染引起的一種主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)以敗血癥、肺炎為主要臨床表現(xiàn)的人獸共患傳染病[1]。我國廣東、廣西、海南等地區(qū)為類鼻疽病重要流行區(qū)域。近年來,海南南部地區(qū)類鼻疽的發(fā)病人數(shù)有所增加,2007年以后,海南省類鼻疽病例呈現(xiàn)明顯增長態(tài)勢[2-4],其具有病死率高、治療困難的特點(diǎn)。為了解海南南部地區(qū)類鼻疽的流行病學(xué)特征及治療情況,本研究對2012—2022年海南南部地區(qū)某醫(yī)院收治的類鼻疽病例資料、治療用藥及愈后情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,通過了解和掌握該地區(qū)類鼻疽的地理分布流行情況,為加強(qiáng)海南地區(qū)地方性類鼻疽病的預(yù)防和治療提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年2月至2022年10月本院收治的171例類鼻疽確診病例臨床資料。包括性別、年齡、職業(yè)、居住地、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、感染類型、手術(shù)類型、藥物治療種類及臨床治療轉(zhuǎn)歸情況。

1.2 研究方法

1.2.1 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 從患者送檢的臨床樣本(包括血液、痰液、膿液、尿液等)中培養(yǎng)分離并鑒定為類鼻疽伯克霍爾德菌,是作為患者臨床診斷類鼻疽感染的主要依據(jù)。171例類鼻疽患者臨床資料分為血流感染組(104例)和非血流感染組(67例),進(jìn)行抗菌藥物耐藥性及療效分析。

1.2.2 抗菌藥物敏感性判定 用非發(fā)酵菌藥敏試驗(yàn)試劑盒(珠海美華醫(yī)療科技有限公司)對待測菌株進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn),結(jié)果判讀根據(jù)CLSI(M100) 2019年抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中其他非腸桿菌的MIC折點(diǎn)進(jìn)行。

1.2.3 疾病轉(zhuǎn)歸類型 由BP引起的感染癥狀消失為治愈;感染癥狀得到有效控制或者癥狀明顯減輕為好轉(zhuǎn);感染癥狀未得到控制或仍在治療中為未愈;患者死亡為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2013處理數(shù)據(jù),SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料及感染相關(guān)因素分析 171例患者資料顯示,在臨床送檢標(biāo)本中全部培養(yǎng)分離到BP,其中血液樣本最多,為104株,痰液34株,膿液32株,尿液1株。從性別構(gòu)成比來看,男性占85.38%,女性占14.62%,男女比為5.8∶1。從年齡構(gòu)成來看,≤20歲感染者少見,占1.75%,21～59歲者居多,占74.27%,≥60歲者占23.98%?；颊呗殬I(yè)以農(nóng)民為主,占32.75%,其次是工人和職員。患者住院治療天數(shù)≥30 d的占34.50%,有47.37%患者反復(fù)發(fā)病,需要2次以上住院治療。有27.49%患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,而白蛋白偏低者占51.46%。從聯(lián)合抗菌藥物治療來看,有68.42%患者需要聯(lián)合使用抗菌藥物治療,有42.11%患者需要手術(shù)治療。見表1。

表1 臨床資料及感染相關(guān)因素分析

2.2 類鼻疽病例發(fā)病時(shí)間分布 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,2012—2022年171例類鼻疽病例的年構(gòu)成比依次為:5.26%(9/171)、4.68%(8/171)、7.02%(12/171)、9.36%(16/171)、12.28%(21/171)、14.04%(24/171)、10.53%(18/171)、14.62%(25/171)、11.69%(20/171)、7.02%(12/171)、3.50%(6/171)。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,類鼻疽感染例數(shù)不是每年遞增,而是呈波動(dòng)增長。從季節(jié)分布來看,春季28例(16.37%),夏季22例(12.87%),秋季72例(42.11%),冬季49例(28.65%),秋、冬季節(jié)感染發(fā)病數(shù)較高。

2.3 居住地感染人群分布調(diào)查 171例類鼻疽病例居住地都在海南南部地區(qū)的6個(gè)市縣,包括三亞市、樂東縣、陵水縣、保亭縣、東方市、五指山市均有分布,覆蓋29個(gè)鎮(zhèn)。市縣病例分布以三亞市病例數(shù)最多(69.01%),其次是樂東縣(12.28%)、陵水縣(9.94%)、保亭縣(5.26%)、東方市(2.92%),五指山市最少(0.58%)。從區(qū)域分布來看,城區(qū)35例(20.47%),鎮(zhèn)區(qū)83例(48.54%),農(nóng)場53例(30.99%),詳見表2。

2.4 基礎(chǔ)性疾病分析 171例病例資料顯示,有基礎(chǔ)性疾病者占46.78%,常見是2型糖尿病,占21.05%,部分患者有肝功能不全、肺結(jié)核、腫瘤、高血壓等其他基礎(chǔ)性疾病。統(tǒng)計(jì)顯示,無基礎(chǔ)性疾病者占53.22%,見表3。

表3 171例感染者基礎(chǔ)性疾病分析

2.5 類鼻疽病感染類型分析 171例類鼻疽病感染類型有24種,主要以血流感染為主,占60.82%,其次是肺部感染,占19.88%。所致膿腫包括肝臟、脾臟、腦、腎、五官、關(guān)節(jié)、骨髓和四肢皮膚感染等,合計(jì)病例占19.30%,與肺部感染相近。從本文病例資料可見,BP不但引起全身播散性感染,還引起男性性器官感染,包括尿道感染、睪丸炎和前列腺膿腫。還有少見部位感染如篩竇炎、耳膿腫等。感染類型多樣,詳見表4。

表4 171例類鼻疽病人感染部位分析

2.6 抗菌藥物耐藥性分析 把171例患者分為血流感染組(104株)和非血流感染組(67株),進(jìn)行抗菌藥物藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)比較分析。血流感染組菌株對亞胺培南、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、多西環(huán)素、頭孢他啶敏感率均>90.0%,對四環(huán)素和多西環(huán)素的敏感率最高,為99.04%。非血流感染組菌株對亞胺培南、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、多西環(huán)素、頭孢他啶敏感率均>97.0%,對亞胺培南敏感率最高,為100%。血流感染組(104株)與非血流感染組(67株)抗菌藥物敏感率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表5。

表5 171株BP對5種抗菌藥物耐藥性分析

2.7 血流感染組和非血流感染組療效比較 血流感染組治愈療效率(24.04%)和治療好轉(zhuǎn)率(41.35%)均低于非血流感染組治愈療效率(34.33%)和好轉(zhuǎn)率(53.73%)。而血流感染組死亡率(25.00%)高于非血流感染組死亡率(1.49%),提示血流感染組治療預(yù)后差、死亡率高。血流感染組治療總有效率(65.39%)低于非血流感染組(88.06%)(χ2=44.46,P<0.01),見表6。

表6 血流感染組和非血流感染組患者治療療效比較

2.8 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

2.8.1 手術(shù)治療預(yù)后分析 171例類鼻疽病患者中需要進(jìn)行手術(shù)治療的有51例(29.82%)。根據(jù)危重患者搶救治療和慢性感染患者治療的需要,在治療中使用的手術(shù)類型有14種(表7)。手術(shù)療效分析,皮膚組織切除術(shù)11例,有效率較好,為90.91%;其次是胸腔閉式引流術(shù)的有效率為76.92%。有2例脾臟和1例腎臟膿腫患者分別進(jìn)行了全脾切除術(shù)、單側(cè)腎切除術(shù)后,治療預(yù)后效果較好,康復(fù)痊愈。有2例患者行皮膚移植術(shù)治療后康復(fù)?；颊呤中g(shù)治療預(yù)后的總有效率為68.63%,患者進(jìn)行合適的手術(shù)治療具有較好臨床療效,見表7。

表7 51例類鼻疽患者手術(shù)治療預(yù)后分析

2.8.2 聯(lián)合藥物治療預(yù)后分析 在治療中根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告調(diào)整治療用藥的有92例,未調(diào)整用藥有79例。92例調(diào)整用藥后的預(yù)后分析(包括單一用藥和聯(lián)合用藥):44例單一用藥治療有效率為56.82%,頭孢他啶治療有效率較好,為82.86%,哌拉西林他唑巴坦治療有效率為50.00%,亞胺培南治療有效率為66.67%,而其他類藥物治療效果差,有效率為零。43例二聯(lián)用藥治療有效率(86.05%)比單一用藥高(56.82%,χ2=0.21,P>0.05)。三聯(lián)用藥治療有效率為100%,48例聯(lián)合用藥治療有效率均明顯高于單一用藥(χ2=9.20,P<0.05)。92例治療后總有效率為72.83%。詳見表8。

表8 92例類鼻疽患者抗菌藥物治療預(yù)后分析

3 討 論

本次調(diào)查海南南部地區(qū)類鼻疽病,感染人群以青、中年人為主,最小年齡為22 d,而最大年齡為92歲,提示類鼻疽病從嬰兒到老人普遍易感。感染人群職業(yè)是以農(nóng)民和工人為主,占47.37%,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3-4];但本文中職員占5.85%,城鎮(zhèn)社區(qū)人員占20.47%(35/171),兩者已成為近年來社區(qū)感染人群的新特征。有基礎(chǔ)性疾病者是高風(fēng)險(xiǎn)易感人群,以2型糖尿病為主,占21.05%;而本文無基礎(chǔ)性疾病者占53.22%。

本文類鼻疽病例居住地分布在三亞市、樂東縣、陵水縣、保亭縣、東方市和五指山市周邊的29個(gè)鎮(zhèn),提示地域分布廣泛。首次發(fā)現(xiàn)五指山市有感染病例,在文獻(xiàn)中未見報(bào)道[3-5]。農(nóng)場及農(nóng)村人口患病率較高,提示農(nóng)業(yè)活動(dòng)是主要危險(xiǎn)因素,應(yīng)采取個(gè)人防護(hù)等預(yù)防措施。

本文類鼻疽病例中有27.49%患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,表明類鼻疽病會(huì)導(dǎo)致肝臟器官功能的損害。有51.46%的患者白蛋白水平低,人體免疫力下降致病情進(jìn)一步加重。有47.37%患者需要多次住院治療,療程達(dá)6個(gè)月以上。有的患者需要更長治療時(shí)間[1,3-4]。

本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)有24種臨床感染類型,說明感染表現(xiàn)復(fù)雜、呈多樣化發(fā)展,可引起全身部位及內(nèi)臟器官感染,與動(dòng)物感染類似[6]。從發(fā)病特點(diǎn)來看,以血流感染為主,占60.82%,病死率高;肺部感染占19.88%,引起內(nèi)臟器官膿腫和其他部位膿腫病例有所增加,占比19.30%。近年來不斷出現(xiàn)新發(fā)罕見感染如篩竇炎、耳膿腫等,患者往往未及時(shí)有效治療導(dǎo)致形成膿腫,增加了治療難度。本文調(diào)查未見消化道感染病例,提示BP經(jīng)消化道感染的可能性不大。本文出現(xiàn)化膿性腮腺炎4例,而在2018年之前只有報(bào)道1例[7],說明近年來引起腮腺炎感染的病例在增加。本文出現(xiàn)急性睪丸炎1例和前列腺膿腫1例,在文獻(xiàn)[8]也有報(bào)道,說明BP可侵犯男性性器官,值得關(guān)注。

171株BP對常用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,對亞胺培南、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、多西環(huán)素、頭孢他啶敏感率均>90.0%,與文獻(xiàn)相符[4]。本文血流感染組與非血流感染組對5種抗菌藥物敏感率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,監(jiān)測發(fā)現(xiàn)10年間其耐藥性變化不大,提示該菌對常用治療的5種抗菌藥物不易產(chǎn)生耐藥性。從本文類鼻疽的治療來看,非血流感染組治療有效率(88.06%)高于血流組治療有效率(65.39%)(P<0.01)。血流感染組死亡率(25.0%)明顯高于非血流感染組的死亡率(1.49%),但低于文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率(50.0%)[9],說明重癥血流感染是導(dǎo)致死亡的主要原因。

類鼻疽的手術(shù)治療文獻(xiàn)報(bào)道較少。而本文患者手術(shù)輔助治療大大提高了患者的治愈率。本文有51例進(jìn)行手術(shù)治療,占29.82%,醫(yī)生在救治中使用了14種手術(shù)方法,包括皮膚組織切除術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、氣管切開術(shù)等,提高了患者治愈率。有11例皮膚組織切除術(shù)和2例皮膚移植術(shù)治療效果較好,治愈率達(dá)90.91%和100%,值得推廣使用;肺部感染者使用胸腔閉式引流術(shù)治療,效果較好,有效率為76.92%。1例脾臟膿腫和1例腎臟膿腫患者進(jìn)行了全脾切除術(shù)、單側(cè)腎切除術(shù)后痊愈,經(jīng)手術(shù)治療總有效率為68.63%。手術(shù)輔助治療預(yù)后較好,可提高患者生存率、縮短住院時(shí)間。

92例調(diào)整用藥后的患者治療總有效率為72.83%,效果較好,并無死亡病例,故診斷明確及精準(zhǔn)用藥是提高治愈率的重要因素。聯(lián)合2種藥物治療有效率(86.05%)高于使用1種藥物有效率(56.82%),提示類鼻疽病聯(lián)合用藥效果較好。聯(lián)合使用3種藥物治療有效率為100%,提示重癥患者3聯(lián)治療效果更好。不同感染類型治療用藥方案還需要進(jìn)一步研究。因BP臨床鑒定困難[10],基因組學(xué)鑒定在臨床上不易開展檢測[11-12],而微生物實(shí)驗(yàn)室建立BP質(zhì)譜快速準(zhǔn)確鑒定方法對于醫(yī)生明確診斷有很大的幫助[13-14]。

BP引起慢性感染,病程長,急性發(fā)病時(shí)進(jìn)展快、死亡率高,一旦錯(cuò)過最佳治療時(shí)間,感染會(huì)進(jìn)一步發(fā)展和惡化,引起多處組織膿腫及器官膿腫,導(dǎo)致組織切除及器官摘除等不可逆后果。若診斷不明確未及時(shí)有效救治,可發(fā)生器官衰竭,導(dǎo)致病人休克和死亡。然而,目前BP在海南地區(qū)的疫源分布[3-4,15-16]、感染來源[17]、感染途徑[18]等尚不明確,還需加強(qiáng)耐藥監(jiān)測[19-20]等相關(guān)研究。

利益沖突：無

引用本文格式：陳如壽,鐘佳芳,林敬明,等.海南南部某醫(yī)院10年間類鼻疽伯克霍爾德菌感染調(diào)查及療效分析[J].中國人獸共患病學(xué)報(bào),2023,39(9):920-926.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2023.00.094