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        “化痰散結(jié)膏”治療氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)50 例臨 床 研 究

        2023-10-17 03:43:36賁梅杰余江毅王麗娟
        江蘇中醫(yī)藥 2023年10期
        關(guān)鍵詞:總分證候結(jié)節(jié)

        賁梅杰 余江毅 王麗娟

        (江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京 210029)

        甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodules,TN)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)局部硬度和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變的組織腫塊,是常見的內(nèi)分泌疾病[1]。隨著現(xiàn)代社會快速發(fā)展,人們工作生活的壓力日益增大,加之飲食、環(huán)境及生活作息紊亂等因素,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年增加,我國甲狀腺結(jié)節(jié)的總體患病率為20.43%[2]。對于大部分良性甲狀腺結(jié)節(jié),指南推薦以定期隨訪為主[1]。DURANTE C等[3]對992例甲狀腺良性結(jié)節(jié)的5年隨訪研究發(fā)現(xiàn),15%的結(jié)節(jié)直徑增加,平均增長4.9 mm。西醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法有限,故越來越多的患者轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇,其發(fā)病多由于情志、飲食、水土等原因,導(dǎo)致氣郁、痰濁、血瘀阻滯郁結(jié)于頸部而成,故治以理氣、祛痰、化瘀為主?;瞪⒔Y(jié)膏處方為江蘇省名中醫(yī)余江毅教授經(jīng)驗(yàn)方,具有疏肝解郁、化痰散結(jié)之功,主治氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)。本品為袋裝膏劑,經(jīng)過配方、浸泡、煎煮、濃縮、收膏、涼膏、包裝等工序制作而成,相對于中藥水煎制劑,膏劑濃縮程度高,適口性好,攜帶方便,便于貯存,更容易被患者接受。本研究觀察了在調(diào)整情志、飲食、作息等干預(yù)措施基礎(chǔ)上加用化痰散結(jié)膏對甲狀腺結(jié)節(jié)氣郁痰阻證患者結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)最大直徑縮小率、甲狀腺功能等的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年12 月于江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的甲狀腺結(jié)節(jié)氣郁痰阻證患者103 例,采用隨機(jī)對照原則分為治療組50 例與對照組53 例。治療組男9 例,女41例;平均年齡(45.68±11.12)歲;平均病程5.50(2.00,12.00)個(gè)月。對照組男7 例,女46 例;平均年齡(44.17±13.49)歲;平均病程6.00(3.00,14.00)個(gè)月。2 組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2022NL-152-02)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)影像學(xué)檢查:甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺有1個(gè)或1個(gè)以上實(shí)性、囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié),對于惡性結(jié)節(jié)征象明顯者需行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸檢查(FNAB)證實(shí)為良性;(2)癥狀及體征:查體可觸及甲狀腺單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),質(zhì)地較軟,光滑,活動度好,可隨吞咽上下活動,腫物較大時(shí)可有頸前壓迫感,憋悶不適,腫物無紅腫熱痛,無震顫,無血管雜音;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能指標(biāo)在正常參考值范圍內(nèi)。

        1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]231擬定甲狀腺結(jié)節(jié)氣郁痰阻證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:頸前區(qū)腫大或觸及結(jié)節(jié),頸部悶脹感,咽部異物感。次癥:情志抑郁或性情急躁,胸脅脹痛,倦怠乏力,納差,善太息。舌脈:舌淡紅或暗紅,苔薄白或薄黃,脈弦或弦滑。符合1項(xiàng)主癥兼1項(xiàng)以上次癥者,結(jié)合舌脈,即可診斷。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合甲狀腺結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣郁痰阻證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡20~80歲之間;對本研究知情同意并簽署知情同意書。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 高度懷疑或確診為甲狀腺惡性病變或患有其他部位惡性腫瘤者;有頸部手術(shù)和放射治療史者;合并嚴(yán)重的心、肝、腎、腦及精神疾病者;妊娠或哺乳期患者;對治療藥物過敏者。

        2 治療方法

        2.1 對照組 囑患者適碘飲食、生活作息規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動、調(diào)暢情志等,不使用任何藥物進(jìn)行干預(yù)。

        2.2 治療組 在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中藥膏方化痰散結(jié)膏。藥物組成:法半夏20 g、浙貝母20 g、醋青皮20 g、陳皮20 g、茯苓20 g、瓜蔞皮30 g、夏枯草20 g、煅牡蠣40 g。袋裝膏劑,由江蘇省中醫(yī)院制膏室統(tǒng)一制備,20 mL/袋,1 袋/次,2 次/d,溫開水調(diào)服。

        2組觀察期均為3個(gè)月。

        3 療效觀察

        3.1 觀察指標(biāo)3.1.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]365中的相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)擬定。于治療/干預(yù)前后對2組患者進(jìn)行中醫(yī)證候評分,將主癥(頸前區(qū)腫大或觸及結(jié)節(jié)、頸部悶脹感、咽部異物感)按照嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分,將次癥(情志抑郁或性情急躁、胸脅脹痛、倦怠乏力、納差、善太息)按照嚴(yán)重程度無、輕、重分別計(jì)0、1、2分,因舌脈較難做到量化故不做評分,中醫(yī)證候總分為各單項(xiàng)積分之和。

        3.1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)最大直徑 治療/干預(yù)前后使用四維彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦,型號:iu22)檢測并記錄2組患者甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù),并選取2組患者最大結(jié)節(jié)的最大橫截面直徑作為觀察對象并記錄。

        3.1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑縮小率 觀察期結(jié)束后計(jì)算2組患者甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑縮小率,結(jié)節(jié)最大直徑縮小率(%)=[(治療前直徑-治療后直徑)/治療前直徑]×100%。

        3.1.4 甲狀腺功能 治療前后分別抽取2組患者晨起空腹靜脈血10 mL,離心后使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(貝克曼庫爾特,型號:UniCel Dxl 800)檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)水平。

        3.1.5 不良反應(yīng) 觀察并記錄治療組患者服藥期間胃腸道不適、皮膚過敏等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

        3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]299擬定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,中醫(yī)證候總分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)證候總分減少≥70%、<95%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候總分減少≥30%、<70%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重,中醫(yī)證候總分減少<30%??傆行剩?)=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

        3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組內(nèi)比較采用配對樣本非參數(shù)檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3.4 治療結(jié)果

        3.4.1 2 組患者治療/干預(yù)前后中醫(yī)證候總分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后治療組患者中醫(yī)證候總分明顯低于治療前(P<0.05),也明顯低于同期對照組(P<0.01)。見表1。

        表1 治療組與對照組患者治療/干預(yù)前后中醫(yī)證候總分比較[M(P25,P75)] 單位:分

        3.4.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為74.00%,明顯高于對照組的11.32%(P<0.05)。見表2。

        表2 治療組與對照組患者中醫(yī)證候療效比較

        3.4.3 2 組患者治療/干預(yù)前后甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)最大直徑比較 治療/干預(yù)前2 組患者甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)最大直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療/干預(yù)后2 組患者甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后治療組患者甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑明顯小于治療前(P<0.05)。見表3。

        表3 治療組與對照組患者治療/干預(yù)前后甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、最大直徑比較[M(P25,P75)]

        3.4.4 2 組患者治療/干預(yù)后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑縮小率比較 治療后治療組甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑縮小率明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

        表4 治療組與對照組患者治療/干預(yù)后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑縮小率比較[M(P25,P75)]

        3.4.5 2組患者治療/干預(yù)前后血清TSH、FT3、FT4水平比較 治療/干預(yù)前后2組患者血清TSH、FT3、FT4水平組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

        表5 治療組與對照組患者治療/干預(yù)前后血清TSH、FT3、FT4水平比較[M(P25,P75)]

        3.4.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組患者治療期間出現(xiàn)1例輕微的胃腸道不適癥狀,尚可耐受,未停藥,其余患者未見藥物不良反應(yīng)。

        4 討論

        近年來,我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率不斷上升,針對良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療指南推薦定期隨訪[1],少數(shù)情況下(如產(chǎn)生壓迫、呼吸困難等)可選擇手術(shù)、甲狀腺激素抑制、放射性碘、熱消融等治療手段,這些措施雖有一定療效,但同時(shí)也存在一定治療風(fēng)險(xiǎn),易復(fù)發(fā),且費(fèi)用較高[6]。

        《甲狀腺結(jié)節(jié)病證結(jié)合診療指南(2022)》[7]提出,甲狀腺結(jié)節(jié)多由五臟瘀血、濁氣、痰滯所致,治以疏肝解郁、理氣化痰。《諸病源候論》[8]曰:“癭者由憂恚氣結(jié)所生?!庇嘟憬淌谡J(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)為情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)所誘發(fā)。若肝司疏泄功能失職,郁而后滯,又木郁克土或飲食所傷導(dǎo)致脾胃失調(diào),水濕不運(yùn),聚濕生痰,氣滯痰凝,血行不暢,停而為瘀,結(jié)于頸前,發(fā)為“癭病”。故治療本病應(yīng)從疏肝解郁、理氣化痰入手。化痰散結(jié)膏化裁自四海舒郁丸,具有疏肝理氣、化痰散結(jié)的功效。方中法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié),《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[9]言其“辛能散結(jié),故消癰腫”,合夏枯草散結(jié)消癭,直達(dá)病位,共為君藥。陳皮理氣化痰而不傷氣,氣順則痰降,與法半夏配伍,增祛痰之功;茯苓利水滲濕、健脾和胃,以杜生痰之源,為化痰飲之要藥;煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),浙貝母清熱化痰、開郁散結(jié),二藥常配伍用治痰火郁結(jié)之痰核、瘰疬。以上共為臣藥。醋青皮疏肝理氣、消積化滯,以消無形之氣滯,氣行則血行,瓜蔞皮清熱化痰、利氣寬胸散結(jié),二者共為佐藥?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,化痰散結(jié)法可改善Graves病大鼠的甲狀腺腫大,改善其免疫紊亂[10]。

        本研究結(jié)果顯示,治療后治療組中醫(yī)證候總分明顯低于治療前和同期對照組,治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組,表明在適碘飲食、作息規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動、調(diào)暢情志等健康生活方式以及適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)基礎(chǔ)上加用化痰散結(jié)膏可改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)證候并提高證候療效。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組患者甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑明顯小于治療前,且治療組結(jié)節(jié)最大直徑縮小率明顯高于對照組,表明化痰散結(jié)膏可以有效縮小甲狀腺結(jié)節(jié)。治療組患者甲狀腺結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)與治療前和同期對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與治療時(shí)間較短、中藥起效慢有關(guān)。

        在治療甲狀腺結(jié)節(jié)的過程中,要關(guān)注并維持正常的甲狀腺功能以保證機(jī)體的正常代謝[11]。TSH是腺垂體分泌的激素,主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞的增殖、甲狀腺激素的合成和分泌,是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo),F(xiàn)T3、FT4是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分,它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān),故TSH、FT3、FT4是診斷甲狀腺功能是否正常以及臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療組治療前后甲狀腺功能未見明顯改變,表明化痰散結(jié)膏的治療具有一定安全性,不會影響甲狀腺功能,也不會增加甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

        綜上,運(yùn)用化痰散結(jié)膏治療氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)能有效改善患者中醫(yī)證候,提高中醫(yī)證候療效,明顯縮小甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑,且不會影響甲狀腺功能,具有一定安全性,可供臨床參考。由于受研究時(shí)間及客觀條件限制,本次研究觀察周期較短,且僅選擇氣郁痰阻證這一證型的患者,下一步擬延長觀察周期并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,觀察化痰散結(jié)膏對其他證型患者的療效,同時(shí)通過動物實(shí)驗(yàn)探索其作用機(jī)制。

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