楊超男,張 程,宋麟茹,曹 娟,周 琴,潘慧斌

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院,浙江 湖州 313000; 2.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院 急診科,浙江 湖州 313000)

0 引 言

醫(yī)院獲得性壓力性損傷(Hospital-acquired Pressure Injury,HAPI)是指患者在入院期間發(fā)生的皮膚和(或)深層組織的損傷[1].ICU患者一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生HAPI的高危人群[1-2].2021年,Sonia[3]等進(jìn)行了一項(xiàng)國際性、多中心的研究,發(fā)現(xiàn)ICU患者的HAPI發(fā)生率為16.2%.HAPI屬于慢性難愈性傷口,可從身體、心理和社會(huì)等方面影響患者的生活質(zhì)量[4- 5].此外,HAPI還會(huì)加重國家的財(cái)政負(fù)擔(dān).調(diào)查顯示,美國每年的HAPI治療費(fèi)用高達(dá)268億美元[6].

預(yù)防HAPI的第一步是明確其影響因素[4].目前,國內(nèi)外已經(jīng)開展了大量的有關(guān)HAPI病因和相關(guān)因素的觀察性研究[7-9].由于ICU人群存在異質(zhì)性,觀察性研究在調(diào)查和分析時(shí)不能控制混雜因素.Cox等的系統(tǒng)綜述顯示,僅ICU患者HAPI的影響因素就近百種[5,10],且部分研究結(jié)果差異較大.傾向得分匹配法(propensity score matching,PSM)常被應(yīng)用于觀察性研究來排除混雜因素的干擾,控制研究人群的異質(zhì)性,保證組間基線數(shù)據(jù)均衡可比,從而得到接近隨機(jī)對照研究的結(jié)果[11].本研究將采用PSM法均衡組間協(xié)變量影響,構(gòu)建Cox回歸模型,分析ICU患者HAPI的影響因素.

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2021年12月某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)的2 686例患者,通過篩選最終共納入197例患者,其中男性141例(71.5%)、女性56例(28.5%),年齡在25～93歲之間.研究對象的篩選過程見圖1.本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022KYLL053),所有患者均簽署知情同意書.

圖1 研究對象的篩選過程

納入標(biāo)準(zhǔn):ICU住院時(shí)間>48 h;年齡≥18歲;符合重癥監(jiān)護(hù)病房診斷標(biāo)準(zhǔn),且APACH Ⅱ<35分.

排除標(biāo)準(zhǔn):燒傷或存在皮膚疾病而無法評估皮膚狀態(tài);入院時(shí)存在壓力性損傷;重復(fù)住院;發(fā)生壓力性損傷后24 h內(nèi)死亡.

1.2 樣本量

根據(jù)Yamaguti[12]研究中機(jī)械通氣的優(yōu)勢比(odds ratio,OR=8.6),使用PASS軟件設(shè)置phi=0.2,α=0.05,β=0.10,N1=N2,假定10%無效率,計(jì)算的樣本量為N1=N2=42例,其符合最小樣本量要求.

1.3 研究方法

參考既往文獻(xiàn)中ICU患者HAPI的危險(xiǎn)因素[1-3,7-8],由5名臨床護(hù)理專家通過2輪專家函詢法,選取變異系數(shù)<0.25的指標(biāo),建立壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表(表1).

表1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表

PSM法:將觀察性變量納入 Logistic 回歸模型來估計(jì)研究對象被分配到兩組的概率,從中選出概率相近的個(gè)體進(jìn)行匹配并達(dá)到隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)[11,13].根據(jù)高盼等的PSM方案[13],以是否發(fā)生HAPI為因變量,以患者的基本資料、治療因素為協(xié)變量,構(gòu)建Logistic模型,計(jì)算各樣本的傾向值得分;采用最鄰近匹配法,卡鉗值取0.02,以HAPI組為基準(zhǔn)組進(jìn)行1∶1匹配.采用PSM法均衡組間協(xié)變量影響后,獲得HAPI組和非HAPI組各42例.

1.4 研究因素與數(shù)據(jù)處理

將通過醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)檢索確診為HAPI的患者納入HAPI組,將同時(shí)期壓力性損傷高危上報(bào)的患者納入非HAPI組.生存時(shí)間定義為患者自入住ICU至出現(xiàn)HAPI、死亡或轉(zhuǎn)科截止時(shí)間.壓力性損傷的分期評估參照2016版《美國壓力性損傷專家咨詢小組指南的標(biāo)準(zhǔn)》[14].對鎮(zhèn)靜治療的患者,每日按照臨床催醒規(guī)范治療,以防止其對GCS評分產(chǎn)生影響.對數(shù)據(jù)缺失>20%的患者資料進(jìn)行刪除,對數(shù)據(jù)缺失<20%的指標(biāo),評估為隨機(jī)缺失后,采用多重插補(bǔ)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)填補(bǔ).將定量數(shù)據(jù)的資料,如收縮壓、體溫、尿量、Braden評分、GCS評分、MEWS評分等,根據(jù)ROC曲線的最佳截?cái)嘀缔D(zhuǎn)化成二分類資料.

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查前,對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核.根據(jù)資料調(diào)查表,使用危重癥護(hù)理病歷信息軟件(浙江杭州澤進(jìn)信息科技有限公司)收集患者入住ICU首個(gè)24 h內(nèi)的數(shù)據(jù).對出現(xiàn)多次的數(shù)據(jù),如生命體征、化驗(yàn)指標(biāo)等,選取平均值作為收集標(biāo)準(zhǔn).對所有提取的資料進(jìn)行雙人核對,以保證資料的準(zhǔn)確性.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0和R(4.2.1)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.分類資料以頻數(shù)和百分比表示,顯著性采用χ2檢驗(yàn).HAPI的發(fā)病時(shí)間點(diǎn)用累計(jì)百分比描述.采用Log-Rank檢驗(yàn)對臨床相關(guān)評分的生存時(shí)間進(jìn)行比較,并繪制KAPLAN-MEIER曲線.通過生存時(shí)間與相關(guān)因素之間相互作用的顯著性來檢驗(yàn)滿足比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè),并構(gòu)建單因素、多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型,使用風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard Ratio,HR)及其 95% 置信區(qū)間描述每個(gè)因素對HAPI的影響,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 患者的壓力性損傷相關(guān)資料

本研究共納入197例患者,HAPI組53例患者(發(fā)生率為26.9%),共63處壓力性損傷,以2期33處(52.3%)為主,其次為1期23處(36.5%)、深部組織壓力性損傷7處(11.2%).發(fā)生部位分別為尾骶部33處(52.3%)、肩胛部9處(14.3%)、足跟部8處(12.7%)、髂嵴部8處(12.7%)、其他部位5處(8.0%).HAPI中位時(shí)間為19天(95%CI 7～30天),其中前4周內(nèi)累計(jì)百分比為71.7%.詳見表2.

2.2 傾向評分匹配前后兩組患者的臨床資料比較

通過PSM法匹配前,年齡、性別、糖尿病史、水腫、大便失禁、鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣、收縮壓、體溫、尿量10個(gè)因素在兩組間的分布不平衡,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).通過PSM法匹配后,43%的病例匹配成功,患者的基本資料和治療因素中的14個(gè)因素在兩組間分布平衡,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.詳見表3.

表3 傾向評分匹配前后兩組患者臨床資料比較

2.3 ICU患者不同臨床評分間的KAPLAN-MEIER生存分析

KAPLAN-MEIER生存分析(圖2)顯示,MEWS評分0～4分(中位生存時(shí)間為35.0天 95%CI 28.3-41.6)與MEWS評分≥5分(中位生存時(shí)間為27.0天 95%CI 22.5-31.4),差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LogRank檢驗(yàn)χ2=7.589,P=0.006);Braden評分>10分(中位生存時(shí)間為34.0天,95%CI為30.1～37.8)與Braden評分≤9分(中位生存時(shí)間為22.0天,95%CI為20.0-23.9),差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LogRank檢驗(yàn)χ2=11.523,P=0.001);GCS評分≤6分(中位生存時(shí)間為31.0天,95%CI為23.3～38.6)與GCS評分>7分(中位生存時(shí)間為33.0天,95%CI為26.8～339.1),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LogRank檢驗(yàn)χ2=1.004,P=0.319).

注:Braden評分為壓力性損傷評分,MEWS評分為改良早期預(yù)警評分,GCS評分為格拉斯哥評分.圖2 ICU患者不同臨床評分間的KAPLAN-MEIER生存曲線

2.4 ICU患者HAPI的Cox因素分析

Cox單因素分析顯示,水腫、大便失禁、乳酸、C-反應(yīng)蛋白、Braden評分、MWES評分均與ICU患者HAPI發(fā)生有關(guān).多因素分析顯示,大便失禁、乳酸、MWES評分是ICU患者HAPI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而Braden評分是ICU患者HAPI發(fā)生的保護(hù)因素.詳見表4.

表4 ICU患者HAPI的Cox因素分析

3 討 論

本研究共納入197例研究對象,為排除混雜因素的干擾,通過PSM法匹配出42對患者構(gòu)建Cox回歸模型.最鄰近匹配法是PSM常用的匹配方法,通過設(shè)置合適的卡鉗值來減少模型的估計(jì)偏差,以提高匹配質(zhì)量[15].本研究采用最鄰近匹配法,卡鉗值取0.02進(jìn)行1∶1匹配,發(fā)現(xiàn)匹配前兩組在患者基本資料和治療因素上分布不平衡,而通過PSM法匹配后,兩組資料中的所有因素明顯趨于一致.這樣有利于控制兩組資料中混雜因素的干擾,最大程度地降低回顧性研究產(chǎn)生的偏倚缺陷[16].由ICU患者不同臨床評分間的KAPLAN-MEIER生存曲線可知,MEWS評分與BRADEN評分的組間生存率存在明顯差異.根據(jù)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果,證實(shí)這兩個(gè)評分對ICU患者HAPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定的評估價(jià)值.因此,本研究基于PSM法構(gòu)建的Cox回歸模型更能反映真實(shí)環(huán)境下ICU患者HAPI的相關(guān)因素,能為臨床醫(yī)務(wù)工作人員評估HAPI風(fēng)險(xiǎn)提供可靠的循證依據(jù).

ICU患者HAPI的影響因素眾多,乳酸、Braden評分和疾病嚴(yán)重程度評分均與HAPI發(fā)生相關(guān)[8,17-19].2019年版國際《壓力性損傷的預(yù)防與治療:臨床實(shí)踐指南》[19]明確表示,疾病嚴(yán)重程度評分是ICU患者壓力性損傷的特定危險(xiǎn)因素.Cox[10]等的文獻(xiàn)綜述指出,APACHEⅡ、SOF、SAPSⅡ等疾病嚴(yán)重程度評分雖然是ICU 患者HAPI的重要預(yù)測因子,但需要結(jié)合多項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo),才能得到最終評分.而MEWS評分作為疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測評分工具之一,其可以根據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進(jìn)行綜合評分,具有快速、簡潔、預(yù)測評價(jià)性高等優(yōu)點(diǎn)[20].本研究的Cox多因素結(jié)果顯示,與MEWS評分0～4分的患者相比,MEWS評分≥5分的患者發(fā)生HAPI的相對風(fēng)險(xiǎn)是前者的2.57倍,這與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[21- 22].MEWS量表包含的評估項(xiàng)目也很好地解釋了這一原因.當(dāng)ICU患者M(jìn)EWS評分≥5分時(shí),說明患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血氧飽和度差、體溫和心率異常,提示患者病情可能發(fā)生惡化,需要通過各種侵入性檢查、頻繁使用醫(yī)療器械和更多藥物來治療,因此更容易使皮膚的完整性遭到破壞,從而增加HAPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2,21].

Braden量表是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表[17].診斷界值是影響量表評估效果的重要因素,科學(xué)劃分Braden量表診斷界值已成為目前的研究熱點(diǎn)之一[23].由于受到現(xiàn)有醫(yī)療水平、研究人群、樣本量等因素的影響,其診斷界值在13～18分不等.任家駒等[17]研究得出,Braden評分診斷界值為13.5分,AUC為0.747.而本研究的Braden評分診斷界值為10分,根據(jù)分析結(jié)果推測,這可能與研究對象的年齡偏大和非HAPI組患者的來源有關(guān).本研究的非HAPI組納入了壓力性損傷高危上報(bào)的患者,經(jīng)PSM法后,HAPI組和非HAPI組Braden評分分別為11.0(10.0,11.5)、11.0(10.0,12.0),這與前期研究人員的臨床調(diào)查結(jié)果一致.ICU患者因疾病嚴(yán)重、活動(dòng)能力和移動(dòng)能力下降等,其Braden評分大都低于13分,但該研究結(jié)果需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來加以證實(shí).

4 結(jié) 語

本研究采用傾向得分匹配法構(gòu)建Cox回歸模型,篩查ICU患者HAPI的影響因素,其研究結(jié)果可為臨床醫(yī)務(wù)人員預(yù)測ICU患者HAPI提供參考依據(jù),也可為觀察性研究構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型提供新角度和新方法.本研究還存在以下不足:在PSM法匹配過程中,隨著樣本量的減少可能會(huì)出現(xiàn)部分重要信息丟失的情況;研究對象全部來自醫(yī)院上報(bào)系統(tǒng),存在一定的局限性.近年來,隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立和完善,關(guān)于臨床電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)用的研究日益增多.在未來,學(xué)者可以通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以有效利用“海量”數(shù)據(jù)解決更多的臨床問題.