李晨陽，袁百祥，徐晶晶，張桂娟

（唐山弘慈醫(yī)院，河北唐山 063000）

藥物洗脫支架（DES）可有效降低再狹窄和再次血運重建等原位病變的風險，臨床應用廣泛［1］。但DES 作為異物存留于血管，有礙于血管內(nèi)皮化，阻礙血管愈合，增加血栓形成風險，患者術后也必須配合醫(yī)囑長期進行抗血小板相關治療［2］。藥物涂層球囊（DCB）是指通過快速且均勻的方式向冠狀動脈的血管壁輸送藥物，藥物到達病變位置后充分發(fā)揮其抗增殖作用，抑制內(nèi)膜過度增生，進而起到促進血管愈合的效果［3］。與DES比較，DCB 以無金屬置入物為主要特征［4］，使患者術后內(nèi)膜炎性反應減輕，有效規(guī)避形成血栓的風險。血管內(nèi)超聲（IVUS）是可用于定量分析冠狀動脈臨界病變的方法，單純造影能更有效地改善患者的預后［5-6］。目前，關于對行DES 和DCB 術后新生內(nèi)膜增生影響的報道較少。本研究中探討了IVUS 引導下DCB 和DES 治療冠狀動脈原位病變的效果，以及對患者術后新生內(nèi)膜增生的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡30～75歲；符合冠狀動脈原位病變診斷標準［7］；血管狹窄程度不低于50%；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅰ- Ⅱ級；依從性良好。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號為20191123-1），患者簽署知情同意書。

排除標準：對造影劑和（或）紫杉醇、雷帕霉素等洗脫球囊遞送藥物過敏或存在禁忌證；支架內(nèi)再狹窄及橋血管病變；嚴重瓣膜性心臟病，須心臟外科手術干預；靶血管存在嚴重耗化或扭曲，不宜采用球囊擴張治療；預期壽命不超過1年；凝血功能異常；急性心肌梗死且發(fā)病48 h 內(nèi)死亡；血液透析；妊娠期或哺乳期；臨床資料及隨訪資料缺失。

病例選擇與分組：選取我院2020 年1 月至2022 年1 月收治的冠狀動脈原位病變患者122 例，根據(jù)治療方法的不同分為DCB 組（58 例）和DES 組（64 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

術前：予雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S. r. l.，國藥準字HJ20160684，規(guī)格為每片100 mg）聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，國藥準字H20056410，規(guī)格為每片75 mg ＜按C16H16ClNO2S計＞），每日1 次，每次各1 片，按患者病情需要聯(lián)用阿托伐他汀、美托洛爾、硝酸甘油、卡托普利等藥物。

術中：通過IVUS 系統(tǒng)（北京美康晟翔科貿(mào)有限公司，國械注進20203061521）以1.0 mm/s 的速率自原位病變遠10 mm 以外自動回撤至近端10 mm，經(jīng)影像分析后，測量并記錄IVUS檢測指標。DCB組患者一次性使用無菌外周血管內(nèi)DCB（上海申淇醫(yī)療科技股份有限公司，國械標準20193031052）擴張導管，根據(jù)原位病變及原支架長度、直徑，兩端宜超過病變處2 mm，且使擴張面積的縱向長度大于球囊直徑，紫杉醇DCB 進入患者冠狀動脈后，應在2 min 內(nèi)抵達病變位置，以8 atm（1 atm=101.325 kPa）的壓力充盈，保持球囊擴張30～60 s后退出藥物球囊。DES 組患者使用冠狀動脈鈷鉻合金可降解涂層雷帕霉素DES 系統(tǒng)（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械＜集團＞有限公司，國械標準20163132305），于原位病變處擴張并釋放支架后退出球囊，通過非順應性擴張球囊10～20 s，使擴張充分、完全貼壁。兩組患者至IVUS 顯示病變血管狹窄率不超過20%、無夾層、血流心肌梗死溶栓（TIMI）試驗3 級，撤出指引導管，拔除橈動脈鞘管，橈動脈穿刺點加壓止血。

術后處理：通過IVUS 系統(tǒng)完成術后即刻的指標檢測，并行光學相干斷層掃描（OCT），隨訪6 個月后繼續(xù)行OCT；同時，DCB組、DES組患者分別予雙聯(lián)抗血小板治療6，12個月。

1.3 觀察指標

1）IVUS 指標。包括最小管腔面積（LAmin）、平均管腔面積（LAmean）、外彈力膜面積（EEM），計算斑塊負荷（PB）。PB（%）=（EEM - LAmin）/ EEM × 100%。2）OCT指標。包括最大新生內(nèi)膜厚度（NTmax）、最大新生內(nèi)膜面積（NAmax）。3）晚期管腔丟失（LLL）直徑。通過IVUS 系統(tǒng)測量主支和邊支最小管腔直徑與介入治療后最小管腔直徑差值的絕對值。4）冠狀動脈再狹窄率。靶血管直徑狹窄不小于50%，認為發(fā)生冠狀動脈再狹窄。冠狀動脈再狹窄率（%）= 再狹窄例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。5）主要心血管不良事件（MACE）。記錄患者心源性死亡、非致命心肌梗死、靶病變血運重建等MACE 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以X±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者IVUS指標比較（X±s）Tab.2 Comparison of IVUS indexes between the two groups（X±s）

表3 兩組患者OCT指標比較（X±s）Tab.3 Comparison of OCT indexes between the two groups（X±s）

表4 兩組患者LLL直徑和冠狀動脈再狹窄發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of LLL diameter and incidence of coronary artery restenosis between the two groups

表5 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups［case（%）］

3 討論

IVUS 引導下行DES 治療中，DES 置入后，無法全覆蓋血管壁，導致藥物分布不均勻，同時因金屬支架及聚合物［8-9］作為異物置入易導致冠狀動脈發(fā)生炎性反應，使內(nèi)膜增生而導致再狹窄［10］。IVUS 引導下行DCB 治療中，DCB 內(nèi)的藥物濃度高且均勻，攜帶的藥物進入血管后，30～60 s即可通過球囊膨脹將藥物均勻釋放至血管壁，且術后無異物置入［11］，最低限度地影響冠狀動脈血管原有的解剖結構和功能。

DCB 是一種表面以抗增殖藥物為主進行覆蓋的球囊，本研究中選取切割球囊［12］，可在短時間內(nèi)通過球囊接觸的方式將藥物釋放到冠狀動脈血管中，從而抑制血管內(nèi)膜增生。本研究中以紫杉醇作為DCB 的表面覆蓋藥物［13-14］。紫杉醇是一種親脂性較高的抗增殖藥物，生物可溶性高，半衰期長，性能穩(wěn)定。其抗增殖的主要途徑為阻斷細胞周期的進程［15-17］，損傷細胞的中心體［18］，同時誘導異常細胞紡錘體的形成，以抑制紡錘體的微管動力學［19］，從而抑制平滑肌細胞增殖和遷移，并減少內(nèi)膜增生和減輕炎性反應。

本研究結果顯示，DCB 組患者術后即刻的LAmin顯著高于DES組（P＜0.05），PB顯著低于DES組（P＜0.05），表明IVUS 引導下DCB 治療冠狀動脈原位病變的療效優(yōu)于DES 組。分析原因，DCB 的治療方式較DES 更迅速、溫和，無異物置入也避免了冠狀動脈內(nèi)血管壁相關應激反應導致的炎性反應發(fā)生。本研究結果顯示，DCB 組患者隨訪6 個月后的NTmax和NAmax均顯著低于DES 組（P＜0.05），表明DCB對冠狀動脈病變患者術后新生內(nèi)膜增生情況改善效果更佳。新生內(nèi)膜增生會導致支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、靶病變或靶血管再次血運重建、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡等MACE，而支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生是支架植入術后必經(jīng)的修復過程，故認為通過無植入式的DCB 治療較DES 對患者有更安全的預后效果［20］。本研究結果顯示，DCB 組患者術后隨訪6 個月后邊支的LLL 直徑和冠狀動脈再狹窄率均顯著低于DES 組（P＜0.05），表明IVUS 引導下DCB 治療冠狀動脈原位病變有助于提升預后。分析原因，DCB 治療過程中無異物置入，更好地保障了冠狀動脈血管的原有功能不受損傷，故術后的血管療養(yǎng)恢復效果更佳。且兩組患者的MACE 發(fā)生率相當，表明安全性良好。但考慮到僅隨訪6 個月，且DES 組有發(fā)生心源性死亡，考慮后續(xù)研究可延長隨訪時間，觀察長期治療效果，獲取更全面的數(shù)據(jù)。

綜上所述，IVUS 引導下DCB 治療冠狀動脈原位病變的效果更佳，有助于減少患者的新生內(nèi)膜增生，且安全性良好。但本研究中樣本量較少，分析結果不能使其取代DES。