趙 麗，高彥霞，柏 玲，時(shí) 雨，楊 妮，李浴靜

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710004）

急性心肌梗死是一種冠狀動脈急性阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死、心功能受損的病癥［1］，致死率、致殘率均較高。急性心肌梗死患者主要表現(xiàn)為超過30 min 的心前區(qū)壓榨性疼痛、憋悶，發(fā)病前數(shù)日多數(shù)患者會有乏力、胸部不適等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［2］。故急性心肌梗死的早期診斷、評估與預(yù)測病前嚴(yán)重程度，以及實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分層對選擇后續(xù)治療方式十分重要。目前，臨床評估急性心肌梗死病情與風(fēng)險(xiǎn)常用心肌肌鈣蛋白I（cTnI），但結(jié)果多為假陽性。為保障臨床診斷、治療效果，需繼續(xù)尋找與急性心肌梗死相關(guān)的生物標(biāo)志物［3-4］。有研究證實(shí)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可介導(dǎo)心肌細(xì)胞、心肌組織的凋亡，加速心室重構(gòu)。葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（GRP78）、熱休克蛋白47（HSP47）是急性心肌梗死導(dǎo)致的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白，GRP78 和HSP47 可體現(xiàn)患者心肌梗死后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激情況［5］。微小RNA（miRNA）是22nt左右的非編碼RNA，在血管新生、損傷修復(fù)中有重要作用。微小RNA-126（miR-126）能靶向調(diào)控血管再生，促進(jìn)血管成熟，可在急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展中起到一定作用［6］。本研究中探討了急性心肌梗死患者血清GRP78，HSP47，miR - 126 與心功能的相關(guān)性，以及對鑒別患者風(fēng)險(xiǎn)層級的診斷價(jià)值，以期為后續(xù)疾病的診斷與治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；年齡大于18歲；入院后24 h內(nèi)完成體征、心電圖、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查，且檢查結(jié)果清晰；含ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死。本研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審批件號為2021035），患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、肝腎功能異常；合并免疫功能疾病，多器官衰竭；存在腦血管疾?。缓喜⑷砀腥拘约膊?；急性心肌梗死發(fā)病史；入組前1 個月內(nèi)有開放性手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史。

研究對象選擇與分組：選取我院2021 年6 月至2022 年6 月收治的急性心肌梗死患者80 例為觀察組，同時(shí)選取參加醫(yī)院體檢的健康者50 例為對照組。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

HSP47 和GRP78 水平檢測：于患者入院24 h 內(nèi)取靜脈血4 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r / min）10 min，置-20 ℃環(huán)境中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測HSP47和GRP78水平。使用345-90328型酶標(biāo)儀（北京平利洋醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行檢測，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作步驟按說明書進(jìn)行。

miR - 126 檢測：采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qRT - PCR）檢測miR - 126 水平，取患者血清標(biāo)本提取RNA，濃縮、洗滌、干燥后測RNA純度、完整度，逆轉(zhuǎn)錄得到互補(bǔ)脫氧核糖核酸（cDNA），實(shí)施qRT-PCR，正、反引物由上海恒斐生物科技有限公司設(shè)計(jì)合成，采用2-ΔΔCt法計(jì)算血清中miR-126的相對表達(dá)。

心功能指標(biāo)檢測：于患者入院后12 h 內(nèi)完成超聲心動圖檢查，獲得左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清cTnI、肌酸激酶MB型同工酶（CK-MB）水平。使用345-90328型酶標(biāo)儀（北京平利洋醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行檢測，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作步驟按說明書進(jìn)行。

心肌梗死患者危險(xiǎn)分層：于患者入院24 h 內(nèi)，采用全球急性冠狀動脈事件注冊研究（GRACE）評分［8］對觀察組患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，GRACE 評分＞140 分、109～140 分、≤108 分別對應(yīng)高危組（12 例）、中危組（31 例）、低危組（37例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行相關(guān)性分析，建立受試者操作特征曲線（簡稱ROC 曲線），評估血清HSP47，GRP78，miR-126水平鑒別急性心肌梗死患者高危險(xiǎn)分層的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清GRP78，HSP47，miR-126

與對照組比較，觀察組患者的GRP78 和HSP47 水平均顯著升高（P＜0.05），miR - 126 相對表達(dá)顯著降低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組研究對象血清GRP78，HSP47，miR-126比較（X±s）Tab.2 Comparison of serum GRP78，HSP47，and miR-126 between the two groups（X±s）

2.2 LVEF，cTnI，CK-MB 水平

與對照組比較，觀察組患者的LVEF顯著降低（P＜0.05），血清cTnI 和CK - MB 水平均顯著升高（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組研究對象LVEF，cTnI，CK-MB水平比較（X±s）Tab.3 Comparison of LVEF，cTnI，and CK - MB levels between the two groups（X±s）

2.3 LVEF，cTnI，CK - MB 與血清GRP78，HSP47，miR-126 的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GRP78 與cTnI 和CK - MB均呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；HSP47 與cTnI 和CK - MB 均呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；miR-126與cTnI和CK-MB均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與LVEF 呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表4。

表4 LVEF，cTnI，CK-MB與血清GRP78，HSP47，miR-126相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of LVEF，cTnI and CK-MB with serum GRP78，HSP47 and miR-126

2.4 不同危險(xiǎn)分層患者GRP78，HSP47，miR-126

GRP78 和HSP47 水平由低到高依次為低危組＜中危組＜高危組，miR-126 相對表達(dá)由高到低依次為低危組＞中危組＞高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 3組患者血清GRP78，HSP47，miR-126比較（X±s）Tab.5 Comparison of serum GRP78，HSP47，and miR-126 among the three groups（X±s）

2.5 ROC 曲線分析GRP78，HSP47，miR - 126 在急性心肌梗死高?；颊咧械脑\斷價(jià)值

GRP78，HSP47，miR - 126 鑒別急性心肌梗死高危患者曲線下面積（AUC）分別為0.743，0.808，0.897（P＜0.05）。詳見表6 和圖1。采用Logistic 回歸分析，通過回歸系數(shù)擬合上述3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合數(shù)據(jù)的計(jì)算模型，ROC曲線顯示，3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.928，高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測結(jié)果，預(yù)測價(jià)值較高。

圖1 GRP78，HSP47，miR-126診斷急性心肌梗死高?；颊叩腞OC曲線Fig.1 ROC curves of GRP78，HSP47，and miR-126 in the diagnosis of high-risk patients with acute myocardial infarction

表6 GRP78，HSP47，miR-126診斷急性心肌梗死高?；颊叩念A(yù)測價(jià)值Tab.6 Predictive value of GRP78，HSP47，and miR-126 in the diagnosis of high-risk patients with acute myocardial infarction

3 討論

我國每10 萬城市人口急性心肌梗死病死人數(shù)為58.69人，略低于農(nóng)村的74.72人［9］。急性心肌梗死患者發(fā)病較急、預(yù)后較差，目前臨床常用心肌肌鈣蛋白等標(biāo)志物進(jìn)行疾病的診斷與評估，但慢性冠狀動脈疾病患者常出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，進(jìn)一步探索與急性心肌梗死病情發(fā)生、發(fā)展相關(guān)指標(biāo)對后續(xù)治療方式、靶點(diǎn)的選擇具有臨床意義。

據(jù)報(bào)道，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與缺血再灌注損傷有緊密聯(lián)系，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡通路可加重心肌再灌注損傷，從而影響急性心肌梗死患者預(yù)后［10］。由于急性心肌梗死患者早期可造成心肌組織缺氧、缺血，產(chǎn)生大量氧自由基，破壞Ca2+穩(wěn)態(tài)，均能引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙，由此導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激。當(dāng)機(jī)體持續(xù)處于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞會在其影響下出現(xiàn)凋亡、死亡。GRP78 是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激過程中較關(guān)鍵的因子。饒?zhí)m蘭等［11］在研究前列腺素E1通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激保護(hù)心肌梗死模型大鼠的心臟時(shí)發(fā)現(xiàn)，心肌梗死模型大鼠GRP78 水平顯著升高，給予前列腺素E1干預(yù)可抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激且伴隨GRP78 下降，實(shí)現(xiàn)對膠原的增生與心肌功能的改善。本研究中觀察組患者GRP78 水平顯著高于對照組，與LVEF，cTnI，CK - MB 均有一定聯(lián)系，且不同危險(xiǎn)分層患者GRP78 水平存在顯著差異，表明GRP78 可能參與了急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展。

HSP47是一個與膠原特異性合成有關(guān)的伴侶分子。田倪妮等［12］研究發(fā)現(xiàn)，健康者與急性心肌梗死患者的HSP47表達(dá)水平差異顯著，且與病變血管數(shù)目有一定聯(lián)系。本研究中觀察組患者HSP47 表達(dá)水平顯著高于對照組，且與LVEF，cTnI，CK - MB 均有一定聯(lián)系，表明HSP47 也可參與急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展。推測原因，HSP47 特異性底物為膠原，在膠原蛋白分泌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，HSP47能與膠原結(jié)合，參與膠原的裝配、折疊等功能，病情越嚴(yán)重，HSP47表達(dá)水平越高。

miRNA 在多種疾病診斷、評估中發(fā)揮了重要作用，尤其是對心血管疾病。miR-126主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移，維持功能穩(wěn)定，抑制急性心肌梗死患者內(nèi)皮細(xì)胞分泌的miR-126［13-15］。本研究中觀察組患者的miR - 126 相對表達(dá)顯著低于對照組，且低危組、中危組、高危組患者的miR-126呈持續(xù)降低趨勢，表明miR-126 可通過調(diào)控血管穩(wěn)態(tài)參與急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，GRP78，HSP47，miR - 126 均與心肌梗死相關(guān)標(biāo)志物L(fēng)VEF，cTnI，CK - MB 具有相關(guān)性，提示GRP78，HSP47，miR - 126 與心肌梗死的發(fā)生存在聯(lián)系。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，GRP78，HSP47，miR - 126 鑒別急性心肌梗死高危患者AUC分別為0.743，0.808，0.897，表明三者對臨床鑒別疾病危險(xiǎn)分層有一定參考價(jià)值。將上述3 項(xiàng)指標(biāo)納入Logistic 回歸分析，通過回歸系數(shù)擬合3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合數(shù)據(jù)的計(jì)算模型，ROC 曲線顯示，3 項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.928，高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測結(jié)果，預(yù)測價(jià)值較高。

綜上所述，急性心肌梗死患者血清GRP78 和HSP47存在異常高表達(dá)，miR-126存在異常低表達(dá)，且3 項(xiàng)指標(biāo)與心功能均有一定相關(guān)性，單獨(dú)或聯(lián)合分析時(shí)對臨床鑒別的患者風(fēng)險(xiǎn)層級有參考價(jià)值。