龐俏強(qiáng)，黃升寶

（廣東省東莞市高埗醫(yī)院外一科，廣東東莞 523002）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于較常見(jiàn)的骨創(chuàng)傷，通常是因直接或間接暴力對(duì)內(nèi)外踝或（和）后踝的作用引起，在全身骨折中占比超過(guò)7.19%，主要可導(dǎo)致局部血腫、疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1]。 既往臨床針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折多采用石膏外固定術(shù)治療，雖能夠盡早復(fù)位骨折，但弊端較多，如容易松動(dòng)、固定時(shí)間較長(zhǎng)等[2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的另一種重要手段，經(jīng)過(guò)不斷改良，近年該術(shù)式在國(guó)內(nèi)臨床已有較廣泛開(kāi)展，且治療效果明顯[3]?；诖耍?本研究選取2019 年9 月—2022 年11 月該院收治的60 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為對(duì)象， 探討切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60 例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線(xiàn)、CT 等影像學(xué)診斷確診，屬于新鮮閉合骨折；（2）單側(cè)骨折；（3）后踝骨折＞脛距關(guān)節(jié)面前后徑1/4，且移位≥2 mm；（4）患者及家屬明確研究目的，并已簽署知情協(xié)議。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能疾病者；（2）合并惡性腫瘤患者；（3）存在血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙或大出血者；（4）合并嚴(yán)重精神認(rèn)知異常者；（5）屬于開(kāi)放性骨折者；（6）中途退出者。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào)為2019 (08)]。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例，其中，對(duì)照組中男性18 例，女性12 例，年齡26～61 歲，平均（36.53±5.48）歲；致傷原因：車(chē)禍傷20 例，墜落傷7 例，扭傷3 例。 觀(guān)察組中男性16 例，女性14 例，年齡24～60 歲，平均（36.57±5.33）歲；致傷原因：車(chē)禍傷19 例，墜落傷6 例，扭傷5 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)石膏外固定。 在側(cè)臥體位下，囑患者健側(cè)向上伸直，患側(cè)屈髖屈膝，盡量放松腓腸?。会t(yī)生立于其肢體遠(yuǎn)端，輔助固定患者小腿近端，兩手置于腳背以及腳跟上端，兩拇指將內(nèi)踝頂住，外踝由兩食指、中指頂住，給予牽引復(fù)位，完成后予以U 型石膏固定并塑形，石膏于2 周后拆除。

1.2.2 觀(guān)察組

采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素，在內(nèi)踝前實(shí)施內(nèi)側(cè)切口，對(duì)骨折皮層逐層分離，顯露出骨折塊， 再利用持骨器對(duì)內(nèi)踝骨折塊實(shí)施復(fù)位，垂直骨折線(xiàn)處置入克氏針， 在C 臂機(jī)可視條件下觀(guān)察骨折復(fù)位狀況。 Ⅱ型踝骨折患者：利用前外側(cè)切口將外踝顯露，對(duì)骨折斷端實(shí)施清理，復(fù)位后用外踝鋼板實(shí)施固定；Ⅲ型踝骨折患者：拉力螺釘進(jìn)行固定，復(fù)位固定外踝方法同上；Ⅳ型踝骨折患者：按照后踝、外踝、內(nèi)踝的順序?qū)颊哌M(jìn)行切開(kāi)復(fù)位固定。 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）臨床優(yōu)良率：參照美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分（AOFAS）[4]擬定：①優(yōu)：AOFAS 測(cè)評(píng)結(jié)果在90 分及以上；②良：AOFAS 測(cè)評(píng)結(jié)果為75～89 分；③可：AOFAS 測(cè)評(píng)結(jié)果為50～74 分；④差：AOFAS 測(cè)評(píng)結(jié)果在50 分以下。 臨床優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）臨床恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：主要記錄腫脹消除時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間3 項(xiàng)。

（3）踝關(guān)節(jié)功能：在治療前后，參照上述AOFAS評(píng)分以及足踝功能障礙指數(shù)（FADI）[5]測(cè)評(píng)，其中AOFAS 包括穩(wěn)定性、疼痛、步態(tài)及活動(dòng)度等維度，總分100 分， 分值與其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果呈正向關(guān)系；FADI 包括步行、站立及坐位等10 個(gè)評(píng)分項(xiàng)，各項(xiàng)計(jì)分0～10 分，總分0～100 分，分值與踝關(guān)節(jié)功能呈正向關(guān)系。

（4）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：在治療前后，借助ROM 工具測(cè)評(píng)，主要測(cè)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、背伸及跖屈的活動(dòng)度，度數(shù)越大，則活動(dòng)度越好，功能改善越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床優(yōu)良率比較

觀(guān)察組臨床優(yōu)良率為93.33%， 高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組臨床恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組腫脹消除、 住院及骨折愈合的平均時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別腫脹消除時(shí)間（d）住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值8.36±2.37 11.42±3.41 4.035 0.000 11.45±3.02 15.81±5.11 4.023 0.000 10.09±1.73 12.48±2.08 4.838 0.000

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀(guān)察組AOFAS、FADI 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

組別AOFAS 評(píng)分治療前 治療后FADI 評(píng)分治療前 治療后觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值70.39±4.53 71.08±4.81 0.571 0.569 84.69±5.24 78.92±6.11 3.926 0.000 70.67±5.02 70.85±5.13 0.137 0.891 83.79±5.97 77.46±5.53 4.260 0.000

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)外翻、背伸及跖屈對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)度對(duì)比接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀(guān)察組背伸及跖屈活動(dòng)度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（±s），°]

表4 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（±s），°]

組別內(nèi)翻治療前 治療后外翻治療前 治療后背伸治療前 治療后跖屈治療前 治療后觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值18.06±3.38 18.19±3.47 0.146 0.883 23.81±4.05 22.94±3.96 0.841 0.403 14.06±3.14 14.12±3.23 0.072 0.942 16.59±3.68 16.02±3.52 0.613 0.542 8.07±2.30 8.12±2.51 0.080 0.936 14.25±4.19 11.28±3.34 3.035 0.003 24.85±5.27 24.96±5.31 0.080 0.936 36.08±6.11 31.79±5.86 2.775 0.007

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，主要是由于間接性的暴力導(dǎo)致了踝部的內(nèi)翻、 外翻或外旋。踝關(guān)節(jié)骨折是由于聯(lián)合應(yīng)力導(dǎo)致踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所致，骨折與踝受傷位置、應(yīng)力的方向和程度有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為踝部疼痛、腫脹、壓痛及明顯畸形，治療主要以手法復(fù)位外固定和手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主。踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)， 主要由脛腓骨遠(yuǎn)端、距骨頭以及韌帶（內(nèi)側(cè)三角韌帶、外側(cè)副韌帶等）組成，若遭受暴力撞擊， 這三者之間的解剖平衡被破壞，通常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并出現(xiàn)局部腫脹、劇烈疼痛以及活動(dòng)受限等一系列問(wèn)題，需要盡早處理，以免軟組織壞死，關(guān)節(jié)面退變，嚴(yán)重影響患者的足踝功能恢復(fù)[6-7]。當(dāng)患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折時(shí).應(yīng)該及早進(jìn)行治療，以防止病情惡化導(dǎo)致組織發(fā)生壞死，影響到肢體的正常功能。 踝關(guān)節(jié)的治療重點(diǎn)在于精準(zhǔn)解剖復(fù)位，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[8]。 傳統(tǒng)石膏外固定雖適合用于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，但無(wú)法保障骨折塊的良好解剖復(fù)位，治療效果較有限，仍有相當(dāng)一部分患者治療后出現(xiàn)移位等問(wèn)題[9]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定于直視下操作，可精準(zhǔn)復(fù)位和固定骨折塊，并可做到一次性復(fù)位成功，手術(shù)復(fù)位效果相比石膏外固定理想，本研究采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)石膏外固定術(shù)對(duì)兩組患者展開(kāi)研究，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，是在骨折部位做切口使用鋼板和螺釘固定，術(shù)中能夠更為直觀(guān)的復(fù)位，并修復(fù)臨近的軟組織和韌帶損傷，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足[10-11]。

研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后的臨床優(yōu)良率明顯提高，各項(xiàng)恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（腫脹消除、住院及骨折愈合）的平均時(shí)間相比對(duì)照組明顯更短（P＜0.05），這表明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于踝關(guān)節(jié)骨折的處理效果優(yōu)于傳統(tǒng)石膏外固定，相對(duì)更有利于加快患者的功能恢復(fù)；同時(shí)，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀(guān)察組AOFAS、FADI 評(píng)分及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈的活動(dòng)度相比對(duì)照組也有明顯提高或增大（P＜0.05），這進(jìn)一步說(shuō)明了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及踝關(guān)節(jié)功能方面相比傳統(tǒng)石膏外固定更具優(yōu)勢(shì)，與王震[12]、藍(lán)芳令等[13]的研究、葉健平等[14]報(bào)道觀(guān)點(diǎn)均有一致性。 分析其原因，與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的精準(zhǔn)解剖復(fù)位有很大關(guān)系，理想的解剖復(fù)位可減少骨折塊丟失，獲得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也無(wú)傳統(tǒng)療法易松動(dòng)、 需長(zhǎng)時(shí)間固定等問(wèn)題，利于術(shù)后開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練， 盡早改善骨折端供血，有效提高踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，進(jìn)而加快踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠提升踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療優(yōu)良率，改善踝關(guān)節(jié)功能，并加快患者術(shù)后恢復(fù)，整體手術(shù)效果更為理想。