陶廣林，馬善新，王麗

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530021；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000）

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)以消除和減輕患者的功能障礙，彌補(bǔ)和重建其功能缺失，設(shè)法改善和提高患者各方面功能的醫(yī)學(xué)學(xué)科， 亦是針對(duì)功能障礙預(yù)防、 診斷、評(píng)估、治療、訓(xùn)練和處理的醫(yī)學(xué)學(xué)科，其內(nèi)容和手段包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)療法及物理治療等。康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的臨床專(zhuān)科， 其知識(shí)點(diǎn)繁瑣、抽象，不僅涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等學(xué)科疾病的基本知識(shí)，還涉及解剖、生理、醫(yī)學(xué)影像等多學(xué)科知識(shí)的交叉融合。 因此，學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中普遍反映該專(zhuān)科的臨床知識(shí)較難掌握， 而傳統(tǒng)的教學(xué)模式如小講課、教學(xué)查房、 疑難病例討論等很難達(dá)到理想的教學(xué)效果。因此，探討更加科學(xué)合理的教學(xué)模式，是康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)上亟待解決的問(wèn)題。 本研究回顧性分析2020 年7 月—2022 年4 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和深圳大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的2 批康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生共92 名的相關(guān)資料， 探討基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（TBL）和基于案例學(xué)習(xí)（CBL）的混合教學(xué)法在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和深圳大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的92 名康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生的相關(guān)資料，將采用基于以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（LBL）的46 名學(xué)生納入對(duì)照組，將采用TBLCBL 混合教學(xué)法的46 名學(xué)生納入研究組。 所有學(xué)生均對(duì)研究知情，并簽署了同意加入本教學(xué)研究的知情同意書(shū)。

1.2 方法

教學(xué)內(nèi)容參考學(xué)校的《康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)手冊(cè)》，并根據(jù)病房及門(mén)診收治的病種，選擇典型并有代表性的病例作為教學(xué)范例，病種包括腦卒中、脊髓損傷、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥及骨折術(shù)后等。 選取2 位資質(zhì)相近，教學(xué)年限、教學(xué)風(fēng)格相似，且在教學(xué)方面經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行授課，每周2 次，每次40 min。

對(duì)照組采用LBL 教學(xué)法。該法以教師為主體，以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)[1]。

研究組采用TBL-CBL 混合教學(xué)法。 （1）TBL：課前由老師提前確定教學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)，讓學(xué)生進(jìn)行課前閱讀和準(zhǔn)備，課間時(shí)間用于個(gè)人和團(tuán)隊(duì)測(cè)試以及全體應(yīng)用性練習(xí)。 （2）CBL：以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題， 引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)小組討論。 提前2 d 將病例資料發(fā)放給學(xué)生，并根據(jù)病例的臨床特點(diǎn)提出3 個(gè)問(wèn)題， 囑學(xué)生做出針對(duì)性回答。授課時(shí)經(jīng)老師提問(wèn)、學(xué)生分組討論、小組代表發(fā)言、組內(nèi)學(xué)生補(bǔ)充，師生交流互動(dòng)，最后由老師進(jìn)行總結(jié)分析[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）出科考核成績(jī)：學(xué)生在教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行出科考核，包括理論考試、實(shí)踐操作、案例分析3 部分，各部分總分均為100 分， 分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明教學(xué)質(zhì)量越好。（2）教學(xué)滿(mǎn)意度：學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，以問(wèn)卷形式對(duì)教學(xué)滿(mǎn)意度做出評(píng)價(jià)，包括教學(xué)的滿(mǎn)意度、提高臨床推理能力、 與教師的互動(dòng)及團(tuán)隊(duì)內(nèi)部互動(dòng)與合作4 個(gè)方面[3-6]。 滿(mǎn)意度=滿(mǎn)意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 理論考試成績(jī)等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；教學(xué)滿(mǎn)意度等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組出科考核成績(jī)比較

研究組的出科考核中理論考試、 實(shí)踐操作、案例分析得分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組出科考核成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組出科考核成績(jī)比較[（±s），分]

組別理論考試實(shí)踐操作 案例分析研究組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值87.32±4.57 81.36±5.35 7.572 0.000 86.68±4.31 81.10±3.22 9.127 0.000 88.27±4.35 83.35±3.57 6.262 0.000

2.2 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較

研究組的教學(xué)的滿(mǎn)意度、提高臨床推理能力、與教師的互動(dòng)、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部互動(dòng)與合作4 方面的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討 論

康復(fù)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，理論知識(shí)繁多，且對(duì)實(shí)踐操作的要求較高，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式授課的效果一般，難以滿(mǎn)足學(xué)生的實(shí)際需求，故本研究將TBL-CBL混合教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中。CBL 是一種基于臨床研究的教學(xué)方法，側(cè)重于重建真實(shí)的臨床場(chǎng)景，可激勵(lì)學(xué)生去考慮和發(fā)展新的學(xué)習(xí)目標(biāo)[7]。 CBL可以在一個(gè)或大或小的小組環(huán)境中進(jìn)行，該教學(xué)法采用了一種有指導(dǎo)意義的方式來(lái)促進(jìn)學(xué)生討論，并定期解決特定問(wèn)題[8]。

近年來(lái)，TBL 逐漸應(yīng)用于高等教育， 特別是醫(yī)療保健教育中，該教學(xué)法涉及積極的團(tuán)隊(duì)合作，以鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并提高其解決問(wèn)題的能力[4，9]。 有研究報(bào)道了TBL 教學(xué)的有效性， 指出學(xué)生對(duì)TBL 表現(xiàn)出積極看法[5，10]。 TBL 強(qiáng)調(diào)主動(dòng)的、自主的學(xué)習(xí)模式，學(xué)生不僅要記憶所學(xué)內(nèi)容，還需理解其內(nèi)涵，因此可強(qiáng)化對(duì)內(nèi)容的記憶。 此外，TBL 允許將一個(gè)大班級(jí)分成小組，而不必招聘大量的教師[5]。 既往的一些研究將TBL 與CBL 結(jié)合起來(lái)，結(jié)果顯示學(xué)生們感覺(jué)自己更投入于學(xué)習(xí)中，且能夠做到一絲不茍地學(xué)習(xí)內(nèi)容[3，11-12]。將TBL-CBL 整合到小講課或教學(xué)查房中， 可從認(rèn)知和情感方面促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，幫助其發(fā)展批判性思維、團(tuán)隊(duì)合作和解決問(wèn)題的能力[8]。

本研究結(jié)果顯示，教學(xué)結(jié)束后，研究組學(xué)生的出科考核中理論考試、實(shí)踐操作、案例分析得分均高于對(duì)照組，教學(xué)的滿(mǎn)意度、提高臨床推理能力、與教師的互動(dòng)、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部互動(dòng)與合作4 方面的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明，絕大多數(shù)學(xué)生都非常喜歡TBL-CBL 課程， 并認(rèn)為與LBL 相比，TBL-CBL 課程有助于增強(qiáng)對(duì)基本理論的理解。 本研究結(jié)果與既往多項(xiàng)研究的結(jié)果一致，證實(shí)了任務(wù)式學(xué)習(xí)-行為教學(xué)法可通過(guò)積極的小組學(xué)習(xí)來(lái)增強(qiáng)學(xué)生知識(shí)、提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)[8，13]。在康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，暗示被動(dòng)教學(xué)學(xué)習(xí)方法的講座是大多數(shù)傳統(tǒng)教育體系的基石[14-15]。 而在傳統(tǒng)的講座中，老師講課時(shí)學(xué)生很少主動(dòng)參與， 也很少有同學(xué)和老師的互動(dòng)。與說(shuō)教式講座相反，TBL-CBL 使學(xué)生在積極參與小組討論，辯論案例，并在匯報(bào)時(shí)提問(wèn)，這些措施可鼓勵(lì)其主動(dòng)學(xué)習(xí)，并提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力[11]。

在提高臨床推理能力方面，本研究結(jié)果與之前在口腔頜面放射學(xué)教學(xué)中使用TBL-CBL 的研究一致。研究表明，學(xué)生們認(rèn)為CBL 有助于更徹底地學(xué)習(xí)材料，而基于TBL 的討論則能拓寬對(duì)學(xué)習(xí)背景的理解[11]。不可否認(rèn)， 臨床推理是實(shí)踐能力的一個(gè)重要組成部分，其包括關(guān)于診斷的理由、治療方案及關(guān)于治療策略的概念性基本知識(shí)[16]。 因此，可以推測(cè)，將TBL-CBL 納入康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，學(xué)生可在小組內(nèi)針對(duì)不同臨床情況的案例進(jìn)行決策選擇和論證， 使其能夠充分利用已經(jīng)掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解決實(shí)際的臨床問(wèn)題[17-18]。

此外，與LBL 相比，TBL-CBL 中教師與學(xué)生的互動(dòng)更加頻繁，教師提供的反饋可使學(xué)生在操作技巧方面得到有效改進(jìn)。 以學(xué)生為中心的TBL-CBL 課程不同于LBL 的講座課程， 教師作為促進(jìn)者積極參與到課程中，提供建設(shè)性的反饋，促進(jìn)學(xué)生有效學(xué)習(xí)[4，19]。因此， 使用TBL-CBL 混合教學(xué)法能提高學(xué)生的整體學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

在TBL-CBL 教學(xué)中， 大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)有利于其進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，且團(tuán)隊(duì)互動(dòng)增強(qiáng)了其同伴學(xué)習(xí)體驗(yàn)。 該結(jié)果得到了既往研究的支持，采用TBL 教學(xué)在促進(jìn)學(xué)生與同伴共同學(xué)習(xí)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[4-5]。 值得注意的是，作為病例患者的康復(fù)計(jì)劃制定有賴(lài)于所有同學(xué)間有效的團(tuán)隊(duì)合作和溝通，特別是需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的復(fù)雜病例。 而TBL 可幫助學(xué)生學(xué)習(xí)如何在團(tuán)隊(duì)中合作， 而CBL 則可幫助其綜合現(xiàn)有證據(jù)，并相互交流，以便為患者制定全面和安全的康復(fù)訓(xùn)練方法[20]。

綜上所述，TBL-CBL 混合教學(xué)法能充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，激發(fā)濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)及學(xué)習(xí)能力，值得在臨床教學(xué)中推廣使用。