高旭，張萬全，鄭澤

（1.江蘇省榮軍醫(yī)院康復(fù)治療部，江蘇無錫 214035；2.無錫市中心康復(fù)醫(yī)院工傷康復(fù)科，江蘇無錫 214151）

三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)位于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，是一種由纖維軟骨和韌帶構(gòu)成的多種堅韌組織的解剖實體，具有維持遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定和尺側(cè)力學(xué)傳遞的重要作用[1-3]。根據(jù)文獻(xiàn)報道每年有20～30 萬TFCC 損傷患者， 占全部腕關(guān)節(jié)外傷的15%～20%，TFCC 損傷典型癥狀為腕關(guān)節(jié)活動受限和尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇，且可伴有關(guān)節(jié)彈響和握力減退，嚴(yán)重影響了患者日常生活和工作[4-5]。 根據(jù)Pamler 分型，ⅠB 型TFCC 損傷的定義為尺側(cè)附著物撕脫伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折，是TFCC 最常見的損傷類型[6]。關(guān)節(jié)松動術(shù)包括生理運動和附屬運動，可以松解關(guān)節(jié)粘連、增加關(guān)節(jié)間隙和滑利關(guān)節(jié)， 恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶５形墨I(xiàn)報道單純的關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療對于腕關(guān)節(jié)損傷患者的治療效果比較有限[7]。 肌肉能量技術(shù)(MET)是一種針對肌肉、肌腱等軟組織問題的康復(fù)治療方法，可以通過等長收縮、自發(fā)抑制或交互抑制來拉長或放松肌肉，改善肌肉骨骼功能，減少疼痛，并改善血液循環(huán)和淋巴回流。 目前已有文獻(xiàn)報道MET 技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對肩周炎、網(wǎng)球肘、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等多部位的骨關(guān)節(jié)疾病損傷有明確的治療效果，但對腕關(guān)節(jié)損傷是否有效，尚未見報道[8-10]?；诖耍狙芯窟x取2020 年3 月—2022 年9 月江蘇省榮軍醫(yī)院收治的42 例IB 型TFCC 損傷術(shù)后患者為對象，通過分組對照，探究MET 技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對IB 型TFCC 損傷經(jīng)術(shù)后的康復(fù)療效。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省榮軍醫(yī)院收治的42 例IB 型TFCC損傷術(shù)后患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI 診斷或關(guān)節(jié)鏡下確診為ⅠB 型TFCC 損傷[11-12]。 （2）年齡在18～60 歲。 （3）術(shù)后35～90 d。 （4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)退行性病變。（2）術(shù)后感染。（3）合并心血管慢性疾病。（4）合并上肢外周神經(jīng)損傷。（5）局部骨折未做內(nèi)固定處理。（6）認(rèn)知功能障礙和未控制的精神障礙。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中觀察組（n=21）：男13 例，女8 例；年齡21～64 歲，平均（32.36±7.63）歲；術(shù)后病程35～88 d，平均（59.72±8.54）d。 對照組（n=21）：男11 例，女10 例；年齡20～58 歲，平均（29.11±9.39）歲；術(shù)后病程35～85 d，平均（56.63±11.65）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。選擇物理因子治療、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。物理因子治療采用超聲波儀器（美國Chattanooga 公司，國械注進(jìn)20162090611,型號：2776），超聲頻率1 MHz,輸出強(qiáng)度0.1～0.3 W/cm1＞2,輻射范圍4.0 cm2,在患處涂耦合劑后,用探頭緊貼皮膚,在該部位來回移動探頭,移動速度1 cm/s,超聲強(qiáng)度0.5 ～1.0 W/cm1＞2,每次治療時間5 min，觀察組每天治療1 次，對照組每天治療2 次，持續(xù)8 周；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練包括患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動運動-主動運動，運動方向包括腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏和前臂的旋前旋后，被動運動和主動運動均以患者稍有疼痛感或彈性抵抗感比較明顯為宜，每次訓(xùn)練總時間20 min，對照組每天訓(xùn)練2 次，每周8 次，觀察組每天訓(xùn)練1 次，每周4 次，持續(xù)8 周；肌力訓(xùn)練包括抗阻訓(xùn)練和握力訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）抗阻訓(xùn)練：用沙袋進(jìn)行伸腕、屈腕、前臂旋前旋后的抗阻訓(xùn)練，沙袋重量初始采用0.5 kg，每兩周加0.5 kg，每個動作保持8～10 s，每組10 個，每次3 組，組間休息1 min；（2）握力訓(xùn)練采用橡膠握力球，用最大力氣去抓握，每個保持8～10 s，每組10 個，每次3 組，組間休息1 min。 對照組每天上午和下午各進(jìn)行一次肌力訓(xùn)練，每周8 次，觀察組每天訓(xùn)練1 次，每周4 次，持續(xù)8 周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌肉能量技術(shù)和關(guān)節(jié)松動術(shù)。（1）肌肉能量技術(shù)：訓(xùn)練包括4 種運動模式，即等長收縮后放松(PIR)、收縮-放松(CR)、交互抑制(RI)、收縮-放松-拮抗肌收縮（CRAC）。 訓(xùn)練的主要肌群為患側(cè)前臂肌群， 運動方向包括腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈、尺橈偏以及前臂旋前旋后，每種運動模式治療師均施加阻力對抗患者10%～20%最大力量。 PIR 的模式是將患者腕關(guān)節(jié)至活動的最大限度,并對其給予一定阻力后, 維持等長收縮5 s 左右后對相關(guān)肌群予以放松，間歇10 s，重復(fù)10 次。 其他三種運動模式的步驟與PIR 大致相同，不同之處是運動幅度均為患者最大主動活動范圍，患者抵抗阻力5 s 左右。 每次訓(xùn)練總時間30 min，1 次/d，4 次/周，持續(xù)8 周。 （2）關(guān)節(jié)松動術(shù)： 視患者具體情況選擇關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅰ～Ⅳ級治療手法。 患者取仰臥位或坐位，患肢伸直，腕下墊薄墊，治療操作時采用滑動、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉的方式，治療師一手固定患者腕關(guān)節(jié),另一手沿著前臂長軸牽拉腕關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)緩慢地、有節(jié)律地來回推動腕關(guān)節(jié),進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能活動，治療強(qiáng)度以無痛或輕微疼痛為宜。 每次治療時間為20 min，1次/d，4 次/周，持續(xù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分法（VAS）：0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛。 （2）腕關(guān)節(jié)活動度：利用關(guān)節(jié)活動度測量尺去測量患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動掌屈、背伸和前臂旋前旋后的活動度。 （3）上肢功能評分量表（DASH）： 用于日常生活活動與上肢不適應(yīng)癥狀的評價，分?jǐn)?shù)越低表示上肢功能越好。評分表分為兩部分，共包含30 項指標(biāo)。 第1 部分含23 項指標(biāo)，主要評估日常生活能力和社會活動能力的受限程度；第2 部分含7 項指標(biāo)，主要評估上肢的不適癥狀及對睡眠的影響、患者的自我滿意程度。 每項指標(biāo)各對應(yīng)5 個等級的分值，即毫無困難1 分、有點困難2 分、中等困難但能做到3 分、非常困難4 分、無法做到5 分。 計算公式：DASH 值=(30 項指標(biāo)得分總和-30（最低值）)／1.20[13]。 分別在治療前、治療4 周后和治療8 周后觀察。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療4 周后，兩組VAS 評分明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 治療8 周后， 兩組VAS 評分均較治療前降低， 觀察組VAS 評分相比治療4 周后明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組VAS 評分相比治療4 周后改善不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組VAS 評分的比較[（±s），分]

表1 兩組VAS 評分的比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較,aP＜0.05；與同組治療4 周后比較，bP＜0.05；與同組治療4 周后比較，cP＞0.05

組別治療前治療4 周后 治療8 周后觀察組（n=21）對照組（n=21）t 值P 值5.89±1.08 5.93±1.12 0.118 0.907 3.43±0.79a 3.87±0.98a 1.602 0.117 1.68±0.64b 3.25±0.73c 7.411 0.000

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組腕關(guān)節(jié)各方向活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療4 周后，觀察組的腕關(guān)節(jié)各方向活動度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組的腕關(guān)節(jié)活動度只有掌屈方向有明顯提高（P＜0.05），其他方向活動度的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療8 周后，觀察組和對照組的腕關(guān)節(jié)各方向活動度相比治療前、 治療4 周后均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較[（±s），°]

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較[（±s），°]

注：與同組治療前比較,aP＞0.05；與同組治療前比較,bP＜0.05；與同組治療4 周后比較，cP＜0.05；治療8 周后組間比較，dP＜0.05

組別時間腕關(guān)節(jié)背伸腕關(guān)節(jié)掌屈前臂旋前 前臂旋后觀察組（n=21）對照組（n=21）治療前治療4 周后治療8 周后治療前治療4 周后治療8 周后25.64±5.52 38.19±6.44b 66.89±8.71cd 23.83±6.97 26.67±4.35a 52.74±7.82c 28.46±5.24 43.72±6.68b 69.57±5.19cd 30.86±7.16 37.72±5.87b 55.29±8.65c 45.82±5.23 56.19±6.79b 70.32±5.21cd 43.27±7.95 47.30±5.68a 61.25±6.03c 44.53±6.12 55.18±5.82b 70.06±7.56cd 42.72±5.95 46.95±5.07a 59.46±6.54c

2.3 兩組DASH 上肢功能評分比較

治療前，兩組DASH 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組的DASH 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療8 周后，觀察組和對照組的DASH 評分均較治療前、治療4 周后降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組的DASH 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組DASH 評分比較[（±s），分]

表3 兩組DASH 評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較,aP＞0.05；與同組治療前比較,bP＜0.05；治療8周后組間比較，cP＜0.05

組別治療前治療4 周后 治療8 周后觀察組（n=21）對照組（n=21）t 值P 值20.21±6.54 21.86±8.27 0.717 0.477 18.46±7.78a 19.95±6.14a 0.689 0.495 10.53±5.28bc 15.42±8.06b 2.326 0.025

3 討 論

TFCC 的結(jié)構(gòu)與功能與膝關(guān)節(jié)半月板相似, 包括背側(cè)和掌側(cè)尺側(cè)腕伸肌鞘、關(guān)節(jié)軟骨、尺側(cè)副韌帶和橈尺韌帶， 周邊部只有10%～20%有血液供應(yīng)[14]。TFCC 具有傳遞和緩沖壓力、穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)及限制前臂過度旋轉(zhuǎn)的作用，一旦損傷就會造成腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，影響正常生活和工作[15]。目前，手術(shù)治療是治療IB 型TFCC 損傷的主要方法，無論是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還是開放手術(shù)，均可以修復(fù)周圍組織的撕裂，但術(shù)后會大概率存在上肢不同程度的功能缺失問題，康復(fù)治療是恢復(fù)患者運動功能最主要的方法[16-17]。 但以往臨床中對TFCC 損傷術(shù)后康復(fù)的研究較少， 而且李杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)， 常規(guī)的康復(fù)治療方法對于IB 型TFCC 損傷術(shù)后的短期康復(fù)效果并不明顯，這與本研究中對照組治療4 周后的腕關(guān)節(jié)活動度（除掌屈外）和DASH評分改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）相吻合。 因此，尋找安全、綜合、高效的康復(fù)治療手段，改善腕關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛癥狀，恢復(fù)正常生活和工作，越來越受到臨床的重視。

MET 目前在康復(fù)臨床應(yīng)用中頗為廣泛， 其主要技術(shù)特點為需要患者主動參與，要求患者某塊或某組特定的肌肉主動地、有意識地收縮和舒張來對抗治療師施加的阻力[18-19]。 有研究表明這種治療模式可以使周邊相應(yīng)的軟組織產(chǎn)生螺旋與解螺旋效應(yīng),提高重新氧化的速率，加速組織清除代謝產(chǎn)物，MET 技術(shù)的運動模式訓(xùn)練可以雙向調(diào)節(jié)相關(guān)肌肉肌群，對結(jié)締組織纖維重排，有效地整合肌肉、肌筋膜、骨骼系統(tǒng)的紊亂環(huán)境，幫助感覺和運動的再教育和再整合[20]。而且MET技術(shù)治療過程中患者無疼痛,因此，也更容易為患者所接受[21]。 關(guān)節(jié)松動術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動，增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)供應(yīng)，增加本體反饋，緩解疼痛，早已大量應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病損傷的臨床康復(fù)中。研究結(jié)果顯示， 治療8 周后， 觀察組的三項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）， 一方面體現(xiàn)了MET 技術(shù)對IB 型TFCC 損傷術(shù)后的臨床價值,一方面也提示了綜合的康復(fù)治療模式的康復(fù)療效可能更優(yōu)于單一模式的康復(fù)治療。

本研究除了選擇常規(guī)的腕關(guān)節(jié)活動度和VAS 評分進(jìn)行評估外，還采用了DASH 評分量表。 有研究表明DASH 評分表是一個簡單、快捷、全面的評估工具,各條目的應(yīng)答率為100%，對上肢功能的綜合評估具有良好的信度和效度[22]。本研究觀察組治療4 周后的VAS 評分較治療前降低， 腕關(guān)節(jié)活動度較治療前提高， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 而對照組的VAS 評分相比治療4 周后改善不明顯， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這表明肌肉能量技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對IB 型TFCC 損傷術(shù)后的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。 蔣聞蔚等[23]研究也發(fā)現(xiàn)MET 技術(shù)聯(lián)合其他治療技術(shù)對肩周炎、前交叉韌帶重建術(shù)后、肱骨外上髁炎等多個關(guān)節(jié)部位的骨關(guān)節(jié)疾病損傷均有較好的療效，而且最快4 周就有明顯的治療效果，大大提高了治療效率[24]。 考慮MET 技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)的優(yōu)勢可能有：（1）肌肉能量技術(shù)的原理基于肌肉收縮后會對外來刺激產(chǎn)生一段短暫的絕對不應(yīng)期，即肌肉在短時間內(nèi)不會因為受到任何刺激而收縮； 另外，肌肉能量技術(shù)利用關(guān)節(jié)活動過程中主動肌收縮時拮抗肌便會放松的特點，能夠以此增加腕關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性，改善腕關(guān)節(jié)受限的活動度[8]。而關(guān)節(jié)松動術(shù)通過牽拉腕關(guān)節(jié)周圍軟組織同樣可以增加軟組織的延展性，從而改善腕關(guān)節(jié)活動度。 （2）MET 技術(shù)中的交互抑制可以刺激機(jī)械感受器，避免治療時出現(xiàn)疼痛等不適感。而關(guān)節(jié)松動術(shù)直接刺激腕關(guān)節(jié)，抑制腦干、脊髓致痛物質(zhì)釋放，提高患者痛閾，兩種治療技術(shù)通過不同的機(jī)制同時可以達(dá)到緩解IB 型TFCC 損傷術(shù)后疼痛的目的。 （3）關(guān)節(jié)松動技術(shù)可以增加患者的本體感覺，提高患者對關(guān)節(jié)的運動方向、關(guān)節(jié)靜止位置和運動速度變化、肌肉張力及變化的感知，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用MET 技術(shù)的PIR 模式和CR 模式可以更好地發(fā)揮其功效，平衡協(xié)調(diào)腕關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,促進(jìn)腕關(guān)節(jié)所受壓力的均勻分配， 有利于IB 型TFCC 損傷術(shù)后患者的手功能進(jìn)一步恢復(fù)。 （4）高效的康復(fù)往往離不開綜合康復(fù)治療方式，通過二者聯(lián)合治療，殊途同歸，康復(fù)治療方式的進(jìn)一步豐富，亦可能是更好的康復(fù)效果和更高的康復(fù)效率原因之一[25]。 另外，研究結(jié)果顯示，觀察組治療4 周后的DASH 評分改善不明顯（P＞0.05），這可能與大多數(shù)患者治療早期因疼痛、關(guān)節(jié)活動度受限等原因而較少進(jìn)行肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等其它訓(xùn)練，或訓(xùn)練強(qiáng)度、時間不足等因素有關(guān)，導(dǎo)致綜合功能改善不明顯。

綜上所述， 肌肉能量技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對IB型三角纖維軟骨復(fù)合體損傷術(shù)后的康復(fù)效果優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療， 可以更好地緩解腕關(guān)節(jié)的疼痛、提高腕關(guān)節(jié)活動度、改善手功能，在此基礎(chǔ)上患者可以更好地進(jìn)行日常生活和工作， 具有良好的臨床價值。本研究也存在一定局限性：（1）樣本量偏少，而且治療8 周后沒有進(jìn)行遠(yuǎn)期的治療效果追蹤觀察，今后進(jìn)一步完善追蹤和隨訪工作。 （2）目前在康復(fù)治療的臨床中，MET 技術(shù)的應(yīng)用缺乏精準(zhǔn)嚴(yán)格的量化標(biāo)準(zhǔn)(包括運動類型、運動時間、運動強(qiáng)度、療程等),更多的是依靠治療師的經(jīng)驗,而且不同的治療師操作的治療效果可能有所差異，這些將在以后的研究中加以完善。