張 靜， 李 芹， 麥吾魯達(dá)·艾斯卡爾， 宋麗君， 樸文花

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川 750002）

肝脾T 細(xì)胞淋巴瘤（HSTCL）屬于非霍奇金淋巴瘤中外周T 細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）的一種亞型，主要臨床表現(xiàn)為肝脾腫大，巨脾較常見，惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展快、預(yù)后較差，好發(fā)于年輕男性，老年女性極為罕見[1-4]?，F(xiàn)對寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的寧夏首例HSTCL 患者診治過程進(jìn)行報(bào)道，探討流式細(xì)胞術(shù)對于HSTCL 診斷的重要性，復(fù)習(xí)HSTCL 外周血、骨髓、脾臟標(biāo)本的免疫表型特點(diǎn)，以加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室對該病的認(rèn)識，從而減少漏診和誤診。

1 病歷資料

患者，女，62 歲，2020 年12 月無明顯誘因自覺間斷乏力、盜汗、腹脹，伴體質(zhì)量減輕，無發(fā)熱，2021 年2 月因上述癥狀逐漸加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)提示三系減少。腹部彩超：肝多發(fā)囊腫，脾大，建議患者住院治療。隨后，于血液病?？漆t(yī)院血常規(guī)檢查亦提示三系減少；骨髓涂片：三系增生，可見成堆分布的分類不明細(xì)胞骨髓象；骨髓活檢：少量骨髓組織，粒、紅、巨三系細(xì)胞增生伴巨核細(xì)胞形態(tài)輕度異常；TP53 基因、5 號染色體、7 號染色體檢查均為陰性。TCR 基因重排陽性，IGH 基因重排陰性。骨髓流式各系表型未見明顯異常。正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計(jì)算機(jī)體層成像（PET-CT）：1）體部未見明顯異常代謝活性增高灶；2）脾臟明顯增大，未見明顯異常密度影或代謝活性增高灶，肝多發(fā)囊腫。完善相關(guān)檢查后未明確診斷，囑患者院外定期觀察，后患者定期復(fù)查血常規(guī)，三系細(xì)胞均低。2021 年8月中旬，患者全身皮膚出現(xiàn)散在大量皮疹及出血點(diǎn)，感腹脹加重，飲食后為主，感全身乏力明顯，伴盜汗，就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，以“全血細(xì)胞減少、脾大原因待查”收住院。入院體檢：貧血貌，全身皮膚黏膜顏色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜可見散在大量皮疹及出血點(diǎn)，不高于皮膚表面，無瘙癢。脾臟可觸及腫大，Ⅰ線10 cm，Ⅱ線20 cm，Ⅲ線5 cm。輔助檢查：血尿免疫固定電泳陰性，婦科檢查陰性，EB 病毒（epstein-barr virus，EBV）DNA 拷貝數(shù)＜1×103，IGH 基因重排陰性，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）篩查陰性。外周血流式免疫表型未見明顯異常（圖1）。骨髓流式免疫表型提示異常成熟T 淋巴細(xì)胞（圖2）。骨髓活檢示：1）三系增生活躍伴局灶骨纖組織象；2）淋巴系增生活躍，可見異常淋巴細(xì)胞，淋巴增殖性疾?。扛鶕?jù)上述檢查，臨床綜合考慮患者為肝脾γδ T 細(xì)胞淋巴瘤可能性大，因巨脾引起膈肌上抬、腹部實(shí)質(zhì)器官壓迫癥狀明顯，行脾臟切除術(shù)。術(shù)后脾臟流式免疫表型提示為肝脾γδ T 細(xì)胞淋巴瘤（圖3）。術(shù)后患者腹脹癥狀略有改善，但病情持續(xù)進(jìn)展，術(shù)后4 個(gè)月死亡。

圖1 外周血標(biāo)本免疫分型

圖2 骨髓標(biāo)本免疫分型

圖3 脾臟標(biāo)本免疫分型

2 討論

HSTCL 是一類罕見的高度侵襲性的T 細(xì)胞惡性腫瘤，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有兩種類型，即αβ T 細(xì)胞型和γδ T 細(xì)胞型，多數(shù)為γδ T細(xì)胞型，可能來源于γδ T 細(xì)胞的腫瘤性克隆性增殖，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確，αβ T 細(xì)胞型比較少見[5-6]；兩種類型極其相似，所以將γδ T 細(xì)胞型重新命名為肝脾T 細(xì)胞淋巴瘤，αβ T 細(xì)胞型包括在內(nèi)。本例患者為老年女性，全血細(xì)胞減少伴脾臟明顯腫大，無淋巴結(jié)腫大。該病表現(xiàn)較為隱匿[7]，組織形態(tài)學(xué)較難辨別，通過流式細(xì)胞術(shù)明確系別和分型，對該病的診斷有著非常重要的作用[8]。

該患者外周血免疫分型通過CD45/SSC 設(shè)門分析，可見T 系抗原強(qiáng)度較骨髓標(biāo)本T 系抗原強(qiáng)度表達(dá)略有減弱，但無明顯抗原表達(dá)缺失、跨系表達(dá)、跨期表達(dá)情況，且CD4/CD8 比值正常，未發(fā)現(xiàn)明顯異常細(xì)胞。骨髓免疫分型通過CD45/SSC、CD3/SSC 設(shè)門分析，在淋巴細(xì)胞群位置檢測到一群高比例的異常CD3+T 淋巴細(xì)胞，表達(dá)CD2、CD3、CD7、TCRγδ、HLA-DR、CD56、CD16，弱表達(dá)CD5，CD4、CD8、TCRαβ表達(dá)缺失，不表達(dá)CD19、CD34、CD117、CD13、CD33、CD11b、CD1a、CD57，提示為異常成熟T 淋巴細(xì)胞，傾向肝脾γδ T 細(xì)胞淋巴瘤可能。脾臟免疫分型通過CD45/SSC、CD3/CD45 設(shè)門分析，發(fā)現(xiàn)兩群腫瘤細(xì)胞，一群在淋巴細(xì)胞位置，另一群前向散射光、側(cè)向散射光明顯增大，幾乎在粒細(xì)胞位置，兩群均表達(dá)CD2、CD3、CD7、TCRγδ、CD56，部分表達(dá)CD16、CD23，CD5、CD4、CD8、TCRαβ 表達(dá)缺失，不表達(dá)CD10、CD1a、CD57、CD103、CD25、CD99、CD30，明確提示肝脾γδ T 細(xì)胞淋巴瘤。

流式細(xì)胞術(shù)鑒別診斷：1）侵襲性自然殺傷細(xì)胞淋巴瘤/白血病，該疾病多與EB 病毒相關(guān)，缺乏T 細(xì)胞受體（T cell receptor，TCR）表達(dá)，該患者盡管CD56、CD16 表達(dá)，但是有CD3、TCR 表達(dá)，故排除該疾病；2）T 細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病，該疾病特征為慢性、惰性淋巴組織增殖，免疫表型特點(diǎn)為CD3+、CD8+、CD57+、TCRαβ+，該患者外周血涂片發(fā)現(xiàn)6.5%的大顆粒淋巴細(xì)胞，免疫分型為CD3+、CD8+、CD57-、TCRγδ+，故排除該疾?。?）其他類型的γδ T 細(xì)胞淋巴瘤，多起源于鼻咽部、小腸和皮膚，該患者完善骨髓和脾臟免疫分型異常細(xì)胞均不表達(dá)CD10、CD1a、CD57、CD103、CD25、CD30，故排除此類疾病。

目前，對于HSTCL 暫無特效治療方案[9]。由于其臨床表現(xiàn)無特異性，就診時(shí)患者多已出現(xiàn)脾臟腫大，診斷上需謹(jǐn)慎與其他相似疾病進(jìn)行鑒別。本病例資料顯示流式細(xì)胞術(shù)快速、高效，能夠精準(zhǔn)鎖定腫瘤細(xì)胞，判斷系別和明確亞型，因此，流式細(xì)胞術(shù)對肝脾T 細(xì)胞淋巴瘤的診斷有重要指導(dǎo)作用。另外，利用流式細(xì)胞術(shù)積極探索可用的分子靶點(diǎn)有待今后進(jìn)一步研究。