伏 慧， 劉小靜， 馬 紅， 趙 梅， 李 剛

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學實驗中心，銀川 750004）

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌是院內(nèi)感染的重要致病菌，常表現(xiàn)為對多種抗菌藥物耐藥，可引發(fā)呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)部位感染、敗血癥等[1]。2020 年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）監(jiān)測顯示，革蘭陰性菌檢出率高達71.9%，抗菌藥物耐藥形勢非常嚴峻，尤其是克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率高達21.5% 和22.4%[2]。細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)是經(jīng)驗用藥的重要依據(jù)，不同地區(qū)、醫(yī)院和科室，甚至不同人群在不同時期病原菌的分布和菌株耐藥率都可能存在差異[3]?，F(xiàn)將2018—2020 年寧夏30 家全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）成員單位臨床分離革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本地區(qū)耐藥監(jiān)測工作按照《全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案》要求開展。收集寧夏30 家CARSS成員單位2018—2020 年的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，經(jīng)系統(tǒng)自動審核和人工審核后，剔除同一患者分離的重復菌株后納入分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用WHONET 5.6 軟件分析30 家CARSS成員單位2018—2020 年臨床分離的革蘭陰性菌的耐藥性。藥敏試驗結(jié)果判讀參照2020 年CLSI M100 文件推薦的判斷標準[4]，結(jié)果分為敏感（S）、中介（I）和耐藥（R），由于篇幅限制，中介結(jié)果不在結(jié)果中展示。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性桿菌的分布和來源

2.1.1 細菌分布 寧夏30 家CARSS 成員單位中，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院分別為19 家和11 家。2018—2020 年共分離臨床菌株103 188 株，其中，革蘭陰性菌73 731 株（占71.45%），革蘭陽性菌29 457 株（占28.55%）；二級醫(yī)院分離革蘭陰性菌26 962 株（占36.57%），三級醫(yī)院分離革蘭陰性菌株46 769 株（占63.43%）。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院分離的革蘭陰性菌中，排名前5 位的為克雷伯菌屬、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和腸桿菌屬，見表1。

表1 主要革蘭陰性桿菌構(gòu)成

2.1.2 細菌標本來源 革蘭陰性桿菌主要分離自呼吸道標本（痰液和支氣管肺泡灌洗液）、尿、膿液和血，分別占48.66%、17.10%、12.22%和4.44%。

2.2 主要革蘭陰性菌藥敏結(jié)果

2.2.1 克雷伯菌屬 克雷伯菌屬對頭孢曲松耐藥率為11.9%～14.0%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為6.0%～8.3%和4.4%～6.5%，對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為2.3%～4.3%和2.1%～3.0%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為0.9%～2.3%和1.1%～2.8%，見表2。

表2 2018—2020 年克雷伯菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.2 大腸埃希菌 大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率為48.3%～49.9%，對亞胺培南的耐藥率為0.6%～1.0%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為49.0%～52.9%和43.5%～47.1%，對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為2.5%～4.1%和2.2%～2.8%，見表3。

表3 2018—2020 年大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.3 銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的耐藥率均低于18%，對頭孢他啶的耐藥率為7.4%～8.1%，對亞胺培南的耐藥率為5.8%～7.7%，對美羅培南的耐藥率為4.1%～4.8%，見表4。

表4 2018—2020 年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.4 不動桿菌屬 不動桿菌屬對各抗菌藥物的耐藥率大多數(shù)在40%左右，對亞胺培南的耐藥率為39.2%～43.8%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為10.8%～27.2%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為40.9%～46.2%，對米諾環(huán)素的耐藥率為24.4%～28.6%，見表5。

表5 2018—2020 年不動桿菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.5 腸桿菌屬 腸桿菌屬對頭孢曲松的耐藥率為23.8%～26.0%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為6.6%～8.1%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.3%～3.1%和1.5%～3.6%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為5.6%～6.7%和4.3%～5.2%，見表6。

表6 2018—2020 年腸桿菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.6 變形桿菌屬 變形桿菌屬對頭孢曲松的耐藥率為31.9%～41.2%，對美羅培南的耐藥率分別為0.5%～0.9%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為1.6%～2.8%，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為22.3%～23.9%和35.7%～40.2%，見表7。

表7 2018—2020 年變形桿菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.7 沙雷菌屬 沙雷菌屬對頭孢曲松的耐藥率為15.1%～21.0%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為1.6%～5.9%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為2.2%～4.2%和1.7%～4.2%，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為3.2%～7.3%和5.2%～7.7%，見表8。

表8 2018—2020 年沙雷菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.8 嗜麥芽窄食單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌對各抗菌藥物的耐藥率均低于11.0%，對復方新諾明的耐藥率為5.5%～7.2%，對米諾環(huán)素的耐藥率為1.4%～4.6%，對左氧氟沙星的耐藥率為6.7%～11.0%，見表9。

表9 2018—2020 年嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.9 洋蔥伯克霍爾德菌 洋蔥伯克霍爾德菌對復方新諾明的耐藥率為27.5%～36.9%，對頭孢他啶的耐藥率為11.2%～23.1%，對美羅培南的耐藥率為7.7%～19.6%，對米諾環(huán)素的耐藥率為8.7%～11.4%，見表10。

表10 2018—2020 年洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.10 摩根菌屬 摩根菌屬對頭孢曲松的耐藥率為16.5%～26.1%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為4.4%～7.2%，對美羅培南的耐藥率為0～3.6%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為21.8%～28.8%和11.2%～18.6%，見表11。

表11 2018—2020 年摩根菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.11 沙門菌屬 沙門菌屬對氨芐西林的耐藥率為63.2%～83.6%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為12.3%～20.8%和11.1%～13.6%，對復方新諾明的耐藥率為14.3%～25.0%，對頭孢曲松的耐藥率為19.2%～26.2%，見表12。

表12 2018—2020 年沙門菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

3 討論

本文結(jié)果顯示，2018—2020 年寧夏分離的103 188 株臨床菌株中，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占71.45%和28.55%，與CHINET 2020 年耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)一致[2]；陰性菌中排名前5 位的細菌為克雷伯菌屬、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和腸桿菌屬，與文獻[2]、[5]報道一致，但所占比例略有不同。革蘭陰性桿菌主要分離自呼吸道標本，占48.66%，與CARSS 2014—2019 年監(jiān)測數(shù)據(jù)一致[5]，高于CHINET 監(jiān)測數(shù)據(jù)；分離自血標本的僅占4.44%，低于CHINET 監(jiān)測數(shù)據(jù)。本耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：臨床標本來源主要為痰液，血液和其他無菌體液標本所占比例較小。寧夏多數(shù)醫(yī)院微生物標本送檢率低，臨床醫(yī)師對感染性疾病的病原診斷意識薄弱，正確采集標本的能力有待提高，需要加強培訓，進一步提高血液及無菌體液的送檢率。

由于我國臨床分離菌株產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）主要為水解頭孢曲松或頭孢噻肟的CTX-M 型，可用細菌對頭孢曲松或頭孢噻肟的耐藥率來反映細菌產(chǎn)生的ESBL[6]。因此，可以推測2018—2020年寧夏地區(qū)克雷伯菌屬、大腸埃希菌和變形桿菌屬中ESBL 的檢出率分別為11.9%～14.0%、48.3%～49.9%和31.9%～41.2%?？死撞鷮貳SBL 檢出率低于CHINET 監(jiān)測數(shù)據(jù)，大腸埃希菌和變形桿菌屬ESBL 檢出率與CHINET 監(jiān)測數(shù)據(jù)一致[2]。

碳青霉烯類抗菌藥物能抵抗ESBL 的水解作用，是公認的治療產(chǎn)ESBL 細菌感染的首選藥物。2014 年以前關(guān)于寧夏地區(qū)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的報道很少，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2010—2013 年臨床分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的研究顯示，2013 年以前未檢出亞胺培南耐藥的大腸埃希菌，2013 年開始出現(xiàn)亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌（耐藥率僅為0.1%）[7]；2014—2019 年CARSS 監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，寧夏地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為0.3%～1.0%和0.5%～2.1%，本耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌和克雷伯菌屬對碳青霉烯類的耐藥率分別為0.6%～1.0%和0.9%～2.8%，與其一致，雖然低于全國水平[5]，但從無到有，從2013 年的0.1%上升至2.8%仍需引起重視。腸桿菌屬、變形菌屬、摩根菌屬和沙雷菌屬中均出現(xiàn)耐碳青霉烯類菌株（0～4.2%），這些耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌的流行給臨床抗感染治療帶來了巨大困難，應(yīng)加強碳青霉烯類抗生素科學管理及醫(yī)院感染控制管理，以防其進一步上升。

產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌目細菌對碳青霉烯類耐藥最主要的耐藥機制[8]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（carbapenem-resistant-enterobacteriaceae，CRE）產(chǎn)酶的主要類型包括KPC（A 類）、NDM（B 類）以及OXA-48（D 類），中國以KPC 型最多，但有研究[9]顯示寧夏地區(qū)以NDM-1 基因型為主，檢出率高達75.7%。頭孢他啶/阿維巴坦是治療CRE 感染的新型β－內(nèi)酰胺合劑，該藥已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）及歐洲藥品管理局（EMA）批準用于CRE 感染的治療。頭孢他啶/阿維巴坦對于產(chǎn)KPC 酶的CRE 菌株具有較強的抗菌效果，而對于產(chǎn)新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶（new delhi metallo-beta-lactamase，NDM）的CRE 菌株無抑制作用；但是阿維巴坦聯(lián)合氨曲南，對于產(chǎn)KPC 酶和NDM 酶的CRE 菌株都具有良好的抗菌作用[10]。因此，在使用藥物之前需對碳青霉烯酶進行基因分型，以避免無效治療。

銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的耐藥率均低于18%，對碳青霉烯類藥物的耐藥率為4.1%～7.7%；不動桿菌屬對各抗菌藥物的耐藥率大多數(shù)在40%左右，對亞胺培南的耐藥率為39.2%～43.8%，兩者均低于2020 年CHINET 監(jiān)測結(jié)果[2]。本耐藥監(jiān)測顯示，寧夏地區(qū)革蘭陰性菌耐藥率整體低于全國水平，但多重耐藥和廣泛耐藥菌株仍有檢出，對臨床治療造成威脅，應(yīng)加強醫(yī)院感染防控和抗菌藥物的科學化管理。