雷曉麗， 唐秀英， 史清梅， 師志云

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，銀川 750004）

萬古霉素是一種糖肽類抗生素，主要用于葡萄球菌感染、腸道細(xì)菌感染、耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染等，被美國感染病學(xué)會（IDSA）推薦作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的首選藥[1]。萬古霉素藥物濃度分析比其他常規(guī)指標(biāo)更為靈敏、準(zhǔn)確[2]，可為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確、高效、便捷的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，有助于療效判斷。近年來，萬古霉素因出現(xiàn)藥物抵抗、不良反應(yīng)、藥物代謝動力學(xué)等問題備受關(guān)注，對不同群體患者進(jìn)行劑量調(diào)整在個體化給藥方案中越來越重要。本研究旨在采用酶放大免疫法對萬古霉素檢測試劑進(jìn)行性能分析，并分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院患者使用萬古霉素治療的血藥濃度監(jiān)測結(jié)果、療效及肝腎毒性，以期為指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2022 年5 月使用萬古霉素進(jìn)行抗感染治療的69 例患者，其中男性35例，女性34 例，年齡50～90 歲；所患疾病包括尿毒癥、顱內(nèi)感染、腦梗死后遺癥、肺炎、關(guān)節(jié)炎、膀胱腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等。

1.2 儀器與試劑

ViVa.E 藥物濃度分析儀購自德國西門子公司，萬古霉素測定試劑盒（Lot：4W019μL-J4）購自麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，配套定標(biāo)液（Lot：4W109μL-J3）及質(zhì)控品購自美國伯樂公司（Lot：57340）。

1.3 方法

1.3.1 萬古霉素試劑檢測方法 采用酶放大免疫法（EMIT），參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）EP15-A 方案[3]，按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行檢測。

1.3.2 精密度評價 重復(fù)性精密度、總精密度：取高、低2 個水平質(zhì)控品，每個濃度水平進(jìn)行為期5 d 的測試，每天每個樣品重復(fù)檢測3 次，計(jì)算平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)（CV）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)性精密度的CV 符合CLIA88 規(guī)定的[3]允許總誤差的1/4，總精密度的CV 符合CLIA88 規(guī)定的允許總誤差的1/3。

1.3.3 正確度評價 與西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行樣本比對，將其醫(yī)院的5 份已知結(jié)果標(biāo)本在ViVa.E 分析儀上進(jìn)行檢測，要求5份樣本盡可能涵蓋高、中、低線性范圍并計(jì)算相對偏倚，相對偏倚=（靶值-測定值）/靶值×100%。以偏倚≤1/2 總誤差、符合率≥80%作為正確度是否通過的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 線性范圍驗(yàn)證 選取一份接近預(yù)期上限的高值血清（H），分別按100%、80%、60%、40%、20%、0 的比例進(jìn)行稀釋，每個稀釋度重復(fù)測定3次，計(jì)算平均值。計(jì)算平均值與理論值的偏倚，以偏倚≤10%為評價標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算y=ax+b，相關(guān)系數(shù)r≥0.975 或r2≥0.95，a 在（1±0.05）范圍。

1.3.5 可報告范圍驗(yàn)證 選取一份接近線性范圍高限值的患者高值血清，檢測高值血清作為理論濃度，用萬古霉素0 濃度定標(biāo)品對其進(jìn)行稀釋，并記錄稀釋倍數(shù)。每份濃度樣本重復(fù)檢測2次，計(jì)算平均值。計(jì)算平均值與理論值的偏倚，以偏倚≤20%為評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.6 攜帶污染率 取高濃度樣品放置于1、2、3 杯位置，再取低濃度樣品放置于4、5、6 杯位置；對以上6 份標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)檢測，計(jì)算攜帶污染率。測定值分別為H1、H2、H3、L1、L2、L3；按公式計(jì)算攜帶污染率：攜帶污染率（%）=［（L1-L3）/（H3-L3）］×100%，攜帶污染率（%）≤2%為滿足要求。

1.3.7 臨床療效評價 所有患者按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[4]進(jìn)行療效判定，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。1）痊愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；2）顯效：治療后病情明顯改善，以上指標(biāo)有1 項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；3）好轉(zhuǎn)：治療后病情有所好轉(zhuǎn)，但實(shí)驗(yàn)室檢查未完全恢復(fù)正常；4）無效：治療后病情無明顯改善或加重。有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)，據(jù)此計(jì)算有效率。

1.3.8 血藥濃度監(jiān)測及肝腎功能情況 根據(jù)《中國萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南（2020 更新版）》[5]及國際TDM 指南[6]要求，檢測69 例患者萬古霉素（給藥前30 min 內(nèi)采血）及用藥前后尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的水平。萬古霉素用藥過程中出現(xiàn)至少連續(xù)2 次CREA 升高超過基線的50%或增加44.2 μmoL·L-1視為腎功能損害[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)性精密度驗(yàn)證

低、高值血清標(biāo)本萬古霉素結(jié)果分別為（12.20±0.19）μg·mL-1和（30.43±0.77）μg·mL-1，CV 分別為1.57%和2.53%，1/4 CLIA88 均為6.25%，均符合本實(shí)驗(yàn)室要求（CV＜6.25%）。

2.2 總精密度驗(yàn)證

低、高值血清標(biāo)本萬古霉素結(jié)果分別為（12.20±0.43）μg·mL-1、（30.43±1.07）μg·mL-1，CV 分別為3.49%和3.53%，1/3 CLIA88 均為8.30%，符合本實(shí)驗(yàn)室要求（CV＜8.30%）。

2.3 正確度驗(yàn)證

萬古霉素測定值與靶值的相對偏倚在12.5%以內(nèi)，符合率≥80%，符合本實(shí)驗(yàn)室要求，見表1。

表1 正確度驗(yàn)證

2.4 線性方程、可報告范圍及攜帶污染率驗(yàn)證

萬古霉素線性驗(yàn)證最佳擬合方程為1 次方程y=0.951x+1.158（r2=0.997），符合試劑說明書r2≥0.95 的要求，能夠達(dá)到線性要求。測定值與理論值的偏倚為0～62.33 μg·mL-1時線性良好，優(yōu)于廠商聲明的線性范圍（0～50.00 μg·mL-1）。萬古霉素的最大稀釋度為1∶4，稀釋后的測定值與理論值的偏倚為6.40%，符合本實(shí)驗(yàn)室要求（偏倚≤20%）。萬古霉素?cái)y帶污染率為0，符合本實(shí)驗(yàn)室要求（≤2%），見表2。

表2 5 個稀釋濃度的測定值與理論值結(jié)果

2.5 病原學(xué)檢查結(jié)果

69 例患者病原學(xué)檢測送檢血、痰、腹透液、引流液、尿、腦脊液、分泌物、導(dǎo)管尖端、穿刺液共計(jì)180 份標(biāo)本，培養(yǎng)出100 株病原菌（55.6%）。其中，金黃色葡萄球菌28 株（28.0%），草綠色鏈球菌19 株（19.0%），凝固酶陰性葡萄球菌11 株（11.0%），表皮葡萄球菌3 株（3.0%），MRSA 分離1 株（1.0%），其他7 株（7.0%）。病原學(xué)培養(yǎng)出2種及以上病原菌40 例，占比為58.0%（40/69）。

2.6 臨床療效評價

69 例患者中，基于病原微生物治療的有57例（82.6%），臨床治療有效62 例，無效7 例，總有效率為89.9%。

2.7 萬古霉素血藥濃度監(jiān)測及肝腎功能結(jié)果

本研究69 例患者共進(jìn)行萬古霉素血藥濃度檢測147 次，平均每位患者檢測2.13 次，萬古霉素平均值為（17.89±12.59）μg·mL-1；萬古霉素治療后AST 升高（P＜0.05），BUN、CREA、ALT 治療前、后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。從血藥濃度監(jiān)測情況來看，有5 例患者出現(xiàn)腎功能損害，萬古霉素平均血藥濃度＞27.11 μg·mL-1，見表3。

表3 萬古霉素用藥前、后肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

革蘭氏陽性菌（G+）是發(fā)生院內(nèi)感染的重要致病菌，萬古霉素是一種糖肽類抗生素，適用于耐青霉素、耐頭孢菌素的G+所致的嚴(yán)重感染，對于MRSA 感染更是首選抗生素[8]。使用萬古霉素時，應(yīng)重視血藥濃度監(jiān)測，進(jìn)而提高藥物的治愈率，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究采用酶放大免疫法方法，對SIEMENS ViVa.E 藥物濃度分析儀檢測萬古霉素試劑的精密度、正確度、線性范圍、可報告范圍、攜帶污染率5 個方面進(jìn)行性能驗(yàn)證分析，結(jié)果顯示，該儀器、方法、試劑滿足臨床需求。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者就萬古霉素谷濃度水平與臨床療效的關(guān)系進(jìn)行研究[9-10]，由于菌株的地域差異，研究方法與結(jié)論不甚相同。本研究結(jié)果顯示，69 例監(jiān)測萬古霉素血藥濃度的患者病原菌分離率為55.6%，其中金黃色葡萄球菌占比達(dá)28.0%，臨床治療有效率為89.9%，與國內(nèi)報道[11]相近。

國內(nèi)外專家[6，12]建議，為保證達(dá)到治療目標(biāo)和臨床療效，萬古霉素血清谷濃度應(yīng)控制在10～20 μg·mL-1，對復(fù)雜性感染，包括感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎等，血清谷濃度應(yīng)達(dá)到15～20 μg·mL-1。萬古霉素濃度過高會導(dǎo)致肝腎毒性及耳聾性不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭和聽力喪失。本研究發(fā)現(xiàn)，69 例患者中有22 例（31.9%）谷濃度達(dá)到10～20 μg·mL-1，32 例（46.4%）低于10 μg·mL-1，15 例（21.7%）高于20 μg·mL-1；對萬古霉素治療前后的BUN、CREA 和AST、ALT 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)AST 在用藥后有升高，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但從血藥濃度監(jiān)測情況來看，有5 例患者出現(xiàn)腎功能損害，萬古霉素平均血藥濃度＞27.11 μg·mL-1。因此，臨床應(yīng)綜合分析病原學(xué)培養(yǎng)，密切監(jiān)測萬古霉素血藥濃度及肝腎功能，當(dāng)血藥濃度過高時，及時調(diào)整給藥劑量，以減少不良反應(yīng)，可改善治療效果及保證用藥安全性。