郭新年,口鎖堂

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院,上海 201306;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院,上海 200333)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以膝骨關(guān)節(jié)軟骨退行性變和周圍骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病,可影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[2],我國膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為8.30%,且多發(fā)于中老年群體。臨床多采用雙氯芬酸鈉緩釋片等非甾體類鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療,能夠緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)[3]。然而長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可產(chǎn)生依賴性。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要與炎癥反應(yīng)、血管和神經(jīng)生成、力學(xué)負(fù)荷增加和骨重塑有關(guān)。膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)“骨痹”,因肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養(yǎng),易致寒濕入侵,寒凝靜脈則氣滯血瘀,病邪趁虛侵襲,阻塞經(jīng)絡(luò),留滯于內(nèi),交阻于骨縫經(jīng)脈,使氣血不暢而發(fā)生疼痛。筋骨失養(yǎng)為發(fā)病之本,氣滯血瘀為發(fā)病之標(biāo),風(fēng)寒濕外邪侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)是其發(fā)病的重要因素[4]。因此,中醫(yī)治療主張補(bǔ)肝益腎、祛寒化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為主[5]。火針療法是集針刺、溫?zé)嵊谝惑w的傳統(tǒng)療法,具有祛寒除濕、溫散瘀滯、引風(fēng)邪外出、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效[6]。針刺膝關(guān)節(jié)穴位直達(dá)病所,具有舒筋利節(jié)、調(diào)理血?dú)庵7]。因此,本研究特將針刺結(jié)合火針用于寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,探討其療效以及對(duì)疼痛介質(zhì)和即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年2月醫(yī)院門診收治的寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者108例,依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組男23例,女31例;年齡40～76歲,平均(61.47±8.24)歲;病程6個(gè)月至12年,平均(7.29±1.21)年;臨床分期:早期27例,中期19例,晚期8例。觀察組男21例,女33例;年齡42～77歲,平均(62.33±8.35)歲;病程6個(gè)月至11年,平均(7.36±1.27)年;臨床分期:早期29例,中期20例,晚期5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查,患者或家屬知情并同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];均經(jīng)X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、有骨贅形成;近1個(gè)月內(nèi)未使用相關(guān)藥物或曾接受手術(shù)治療患者;符合寒凝血瘀證型辨證,其中主癥包括關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、晨僵和屈伸不利,次癥包括刺痛、局部有壓痛、遇寒痛增、舌質(zhì)暗或有瘀斑[9];患者及家屬均簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)急性外傷患者;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者;合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者;膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重皮膚病患者;膝關(guān)節(jié)畸形患者;孕婦或哺乳期婦女;其他疼痛疾病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):因不良反應(yīng)退出者;患者失訪;患者主動(dòng)撤回知情同意書者;患者依從性差者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:治療前停止服用一切非相關(guān)藥物,避免長時(shí)間行走,清淡飲食,采用雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(國藥準(zhǔn)字HJ20170098)治療,75 mg/次,1次/d,持續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用針刺結(jié)合火針治療,患者取仰臥位,取鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里為針灸主穴,根據(jù)患者具體情況選取不同穴位,膝關(guān)節(jié)腫脹者選三陰交穴、陰陵泉、陽陵泉為配穴,膝酸軟者選伏兔、陽陵泉為配穴,用碘伏消毒,采用0.50 mm×45 mm規(guī)格火針,將火針置于酒精燈灼燒至通紅,迅速針刺對(duì)應(yīng)穴位0.5～2.5 cm,快速出針,每個(gè)穴位點(diǎn)刺3～5下。針刺采用0.25 mm×40 mm針灸針直刺各個(gè)穴位1.0～3.5 cm,行手法至患者得氣,并于留針10 min時(shí)行捻轉(zhuǎn)瀉法手法治療1次,20 min 后起針,每周治療3次,持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 包括疼痛介質(zhì)水平、中醫(yī)癥候評(píng)分、麥吉疼痛問卷簡表評(píng)分。

1.3.1 中醫(yī)癥候評(píng)分:主癥包括關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、晨僵和屈伸不利,次癥包括刺痛、局部有壓痛、遇寒痛增、舌質(zhì)暗或有瘀斑,其中主癥每項(xiàng)0～6分,次癥每項(xiàng)0～3分,評(píng)分越高表示對(duì)應(yīng)的癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 疼痛介質(zhì)水平:分別于治療前后采集患者5 ml靜脈血,采用Hitachi離心機(jī)(日本,日立)離心分離(10 min,3500 r/min),取上清液,采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國,貝克曼)測定血清P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)水平。

1.3.3 麥吉疼痛問卷簡表評(píng)分:分別于治療前后采用麥吉疼痛問卷簡表(SF-MPQ)[10]進(jìn)行評(píng)定,包括疼痛自我感覺指數(shù)(PRI)、線段自測定量表(VAS)、即刻疼痛強(qiáng)度(PPI)3個(gè)指數(shù),其中PRI包括11個(gè)感覺性詞與4個(gè)情緒性詞,程度分無、輕、中、重,分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分;VAS為視覺模擬疼痛,將一條長10 cm的直線分成10段,0表示無痛,10表示極痛,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重;PPI分為6級(jí),按照疼痛程度由輕到重分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4、5分,3個(gè)指數(shù)相加為總評(píng)分(T)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,癥狀評(píng)分降低>2/3。有效:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,能參加正?；顒?dòng)和工作,癥狀評(píng)分下降>1/3。無效:臨床癥狀未見改善甚至加重,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,癥狀評(píng)分下降≤1/3或升高[11]。顯效與有效例數(shù)百分比之和為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)分布資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為96.30%,優(yōu)于對(duì)照組的85.19%(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 見表2、3。治療前寒凝血瘀證癥狀評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后均下降(P<0.05),且兩組比較觀察組較低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后主癥評(píng)分比較(分)

表3 兩組治療前后次癥評(píng)分比較(分)

2.3 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較 見表4。兩組治療前血清疼痛介質(zhì)SP、PGE2、DA和5-HT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后均降低(P<0.05),且觀察組更低(P<0.05)。

表4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較

2.4 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 見表5。兩組治療前PRI、VAS、PPI評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后均降低(P<0.05),且兩組比較觀察組較低(P<0.05)。

表5 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較(分)

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是由關(guān)節(jié)軟骨改變引發(fā),可對(duì)患者生活造成極大不便[12]。常規(guī)鎮(zhèn)痛消炎藥物能夠緩解疼痛,消除腫脹[13]。然而,藥效消退易引起復(fù)發(fā),且長期服用具有耐藥性,其治療效果仍有待進(jìn)一步提高,因此探討新療法十分必要。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[14],主要與炎癥反應(yīng)、血管和神經(jīng)生成、力學(xué)負(fù)荷增加和骨重塑有關(guān),其治療主要以基礎(chǔ)治療、藥物治療及手術(shù)治療為主。中醫(yī)研究表明[15-16],寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎病位在膝,與肝、腎密切相關(guān),“肝主筋而藏血,腎主骨藏精而生髓”“膝者筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛者風(fēng)寒濕氣襲之”。故本病多以肝腎虧虛為本,加之風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入,以致氣血凝滯,經(jīng)脈痹阻,不通而致痛,需以祛風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)、活血止痛為先,兼以補(bǔ)益肝腎固其根本。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,且治療后兩組患者寒凝血瘀證中醫(yī)癥候評(píng)分均降低,觀察組更低,提示針刺結(jié)合火針用于治療寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者能夠改善臨床癥狀,療效確切?；疳樤诠糯址Q為“燔針”“燒針”,是一種將特殊材質(zhì)的針燒紅后,快速刺入人體穴位的一種針法,“火曰炎上”,火主升,主散,主動(dòng),蓋病得火而散,寒得火而解,虛得火而壯,實(shí)得火而消,痰得火而解,火針同時(shí)具有祛風(fēng)、散寒和除濕的作用[17]。針刺治療寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎,選穴在髕骨下兩旁凹陷中,內(nèi)膝眼、外膝眼及鶴頂三穴為治療膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利、膝酸軟常取穴。刺之道,氣調(diào)而止,有舒筋活絡(luò)、散寒止痛之功[18]。二者聯(lián)合可以溫通經(jīng)絡(luò),促使病變部位氣血運(yùn)行通暢,通過針刺增加刺激深度,調(diào)整刺激量,達(dá)到調(diào)整陰陽氣血,調(diào)和臟腑,改善臨床癥狀的作用[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[20],火針集聚針、溫?zé)嵊谝惑w,是針與灸的有機(jī)結(jié)合,溫?zé)後槾碳ぱㄎ惶?增加人體陽氣,激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能,使經(jīng)絡(luò)通、氣血行,增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)導(dǎo)感功能。因此,針刺結(jié)合火針用于治療寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者能夠改善臨床癥狀,療效確切,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組血清疼痛介質(zhì)SP、PGE2、DA和5-HT水平均降低,且觀察組更低,治療后兩組PRI、VAS、PPI評(píng)分均降低,且觀察組更低,提示針刺結(jié)合火針用于治療寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,能夠減少疼痛介質(zhì)分泌,具有明顯的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[21],SP廣泛分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),能直接或間接促進(jìn)谷氨酸釋放,發(fā)揮傳遞疼痛信息及致痛作用,同時(shí)介導(dǎo)痛覺過敏;PGE2參與機(jī)體疼痛信號(hào)的傳遞,可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮性,降低放電閾值,加劇主觀痛覺[22];DA具有直接致痛作用,通過第二信號(hào)使作用于局部、刺激感覺神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛;5-HT是機(jī)體分泌的單胺類物質(zhì),能激活外周神經(jīng)感受器,傳遞傷害性信號(hào),促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生疼痛感受,因此,抑制SP、PGE2、DA和5-HT等疼痛介質(zhì)分泌,能夠有效減輕患者疼痛反應(yīng)?；疳樦委熆衫脽崮軘U(kuò)張病灶毛細(xì)血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)炎性因子的吸收、轉(zhuǎn)移與排出,降低疼痛介質(zhì)水平,進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[23]?；疳槸煼晒膭?dòng)內(nèi)火叢生,振奮陽氣,散寒祛風(fēng)、除痹祛濕[24]。另一方面,火針攜高溫直達(dá)病所,可灼燒周圍病變組織使其炭化,疏通粘連組織,改善循環(huán)、調(diào)節(jié)代謝[25]。針刺鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼等穴位可以激發(fā)膝部經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),改善患處功能,同時(shí)可以使局部組織血管擴(kuò)張,加快血液循環(huán),促進(jìn)疼痛介質(zhì)吸收,減輕患者疼痛反應(yīng)[26]。二者聯(lián)合能夠激發(fā)人體陽氣,推動(dòng)氣血運(yùn)行,降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓,加速機(jī)體新陳代謝,促進(jìn)疼痛介質(zhì)的吸收,減輕患者疼痛[27]。

綜上所述,在寒凝血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療中,針刺結(jié)合火針治療能夠改善臨床癥狀,有效緩解患者疼痛反應(yīng),具有較好的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)。