潘江皓 孫健銘 宋家明 付廣印 雷勇 張曉潔

衡水市人民醫(yī)院（河北衡水 053000）

急性下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)中凝聚成血栓，可阻礙血液回流，使患肢出現(xiàn)腫脹、發(fā)紅，還可誘發(fā)炎癥反應，從而造成持續(xù)性疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。導管接觸性溶栓（CDT）是臨床治療DVT 的常見方式，通過將導管置入靜脈血栓內(nèi)，并注入溶栓藥物，可達到溶解血栓、改善患者下肢癥狀的目的［2］。AngioJet機械性血栓抽吸術（ART）是將AngioJet 導管送至血栓的近心端，并使用噴射模式噴射溶栓藥物，待血栓溶解、粉碎后，吸出血栓［3］。CDT 聯(lián)合ART 可進一步緩解下肢癥狀，但仍有部分患者聯(lián)合治療后靜脈壁仍有血栓黏附，患肢周徑下降不明顯，出現(xiàn)治療無效的情況。因此，探尋可有效預測DVT患者CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效的評估方法對指導臨床治療具有積極意義。據(jù)相關研究顯示，血栓形成后的不同時期內(nèi)組織結(jié)構、血栓硬度存在明顯差異，而血栓硬度與溶栓藥物敏感度有一定聯(lián)系［4］。超聲屬于臨床常用檢測方法，其中超聲彈性成像可通過定量評估、成像組織彈性模量反映組織內(nèi)部彈性或硬度方面的信息，在診斷血栓中取得不錯效果。但目前，臨床關于超聲彈性成像在DVT 療效評估相關報道較少。鑒于此，本研究著重分析DVT 患者行CDT 聯(lián)合ART 治療前后監(jiān)測超聲彈性成像參數(shù)變化對療效的評估價值，以期為該病治療方案的指導提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批準文號：2021-3-009 號）。選擇2021 年8 月至2022 年8 月衡水人民醫(yī)院收治的100 例DVT患者作為研究對象，患者中男49 例，女51 例；年齡51 ～ 67 歲，平均（59.30 ± 2.47）歲；患側(cè)：左下肢47 例，右下肢53 例；病理類型：中心型血栓17 例，混合型血栓83 例。納入排除標準：（1）DVT 符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［5］中診斷標準，并經(jīng)超聲造影檢查確診；（2）均接受CDT 聯(lián)合ART 治療；（3）單側(cè)發(fā)??；（4）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并感染性疾病者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴重心腦血管疾病者；（4）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 CDT聯(lián)合ART治療方法 對患者患肢行造影檢查，了解血栓分布情況，檢測股靜脈行穿刺，于腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器DL950F（Bard Peripheral Vascular，Inc.，國械注進20163131181），植入16 枚可回收濾器、3 枚臨時濾器、1 枚永久濾器。穿刺患側(cè)股靜脈或腘靜脈，將導絲（Boston Scientific Corporation，國械注進20173037238）送至下腔靜脈，沿導絲將AngioJet 導管（Boston Scientific Corporation，國械注進20213030170）送至血栓近心端，使用噴射模式在血栓內(nèi)噴射尿激酶（成都通德藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 萬單位，國藥準字H51021402），劑量為20 萬U，15 min 后，使用碎吸模式將AngioJet 導管逐步后撤碎吸血栓，直至造影結(jié)果顯示清除大部分血栓，總時間控制在300 s內(nèi)，隨后退出AngioJet導管。展開CDT治療，將溶栓導管置入靜脈血栓內(nèi)，通過微泵（B.Braun Melsungen AG，國械注進20192140298）持續(xù)泵入尿激酶（75萬U/d）、肝素（SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，規(guī)格：0.8 mL： 8000AⅩaIU，國藥準字HJ20170271）劑量為100 mg/d，期間脈沖式給藥每天4 次。

1.2.2 術后治療 術后尿激酶30～50 萬U 溶于生理鹽水持續(xù)泵入，2 次/d，每24 小時復查造影，期間定時檢測凝血功能，當纖維蛋白原＜ 1.0 g/L 時停止泵入。出院后口服硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie，規(guī)格：75 mg（按C16H16ClNO2S計），國藥準字HJ20171237）1 片/d，阿司匹林片（大同市利群藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：0.5 g × 10 s，國藥準字H14020485）1 片/d，連續(xù)用藥10 d。

1.2.3 臨床療效評估及分組方法 于治療10 d時，患者行二維超聲檢查，顯效：血管壁光滑，管徑正常，血栓基本溶解，彩色多普勒顯示管腔內(nèi)血流通暢，靜脈完全再通，肢體腫脹、疼痛等臨床癥狀消失；有效：溶栓部分溶解，彩色多普勒顯示管腔內(nèi)探及部分血流信號，梗阻靜脈部分再通，患者患肢腫脹及疼痛癥狀減輕；無效：未見血栓溶解，彩色多普勒未探及血流信號，梗阻靜脈仍完全梗阻，臨床癥狀未有改善。將顯效、有效患者納入有效組，將無效患者納入無效組。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：記錄顯效、有效及無效患者數(shù)，將顯效、有效的患者納入有效組，將無效的患者納入無效組；（2）患肢腫脹情況：記錄患者治療前、治療10 d 后患健側(cè)大腿周徑差、患健側(cè)小腿周徑差；（3）超聲彈性成像參數(shù)：于患者治療前、治療10 d 時，使用超聲診斷系統(tǒng)SONIMAGE HS1 PLUS（柯尼卡美能達株式會社，國械注進20172061587）行超聲彈性成像檢測，患者取平臥位，雙腿稍分開，患肢稍外旋，充分暴露檢查部位，探頭垂直于體表血栓部位作快速輕壓輕放震動，當儀器數(shù)字指標在60 ～ 80 范圍時凍結(jié)保存圖像，重復3 次，取平均值，成像后使用儀器自帶軟件進行分析；超聲彈性成像評分：采用5 分法評價：紅色（1 分），紅色與綠色相間（2 分），綠色（3 分），綠色與藍色相間（4）分，藍色（5 分），評分越高硬度越高；應變值：感興趣區(qū)域血栓部位為A 區(qū)，周圍肌肉組織為B 區(qū)，計算兩個區(qū)域內(nèi)組織應變值；楊氏模量值：應力/應變=（F/A）/（ΔL/L），F(xiàn)/A 為應力，ΔL 為外力作用于物體上的拉伸長度，L 表示為物體的原始長度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計量資料，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；制受試者工作曲線（ROC），并計算曲線下面積（AUC）值，檢驗超聲彈性成像參數(shù)對DVT 患者治療無效的預測價值；采用雙相關變量Spearman分析，超聲彈性成像參數(shù)與DVT 患者治療無效相關性；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效情況 100 例DVT 患者經(jīng)CDT聯(lián)合ART 治療后，顯效34 例（34.00%），有效53 例（53.00%），無效13 例（13.00%）。

2.2 患者治療前后患肢腫脹情況比較 DVT 患者經(jīng)治療后，患健側(cè)大腿周徑差、患健側(cè)小腿周徑差相比治療前?。≒＜ 0.05）。見表1。

表1 患者治療前后患肢腫脹情況Tab.1 The swelling of the affected limb before and after treatment ±s，cm

表1 患者治療前后患肢腫脹情況Tab.1 The swelling of the affected limb before and after treatment ±s，cm

時間治療前（n = 100）治療后（n = 100）t值P值患健側(cè)大腿周徑差8.32 ± 1.49 2.75 ± 1.06 29.969＜ 0.001患健側(cè)小腿周徑差2.38 ± 1.18 1.54 ± 0.73 6.054＜ 0.001

2.3 患者治療前后超聲彈性成像參數(shù)比較 DVT患者經(jīng)治療后，超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值相比治療前低（P＜ 0.05）。見表2。

表2 患者治療前后超聲彈性成像參數(shù)比較Tab.2 Comparison of ultrasonic elastography parameters of patients before and after treatment±s

表2 患者治療前后超聲彈性成像參數(shù)比較Tab.2 Comparison of ultrasonic elastography parameters of patients before and after treatment±s

時間治療前（n = 100）治療后（n = 100）t值P值超聲彈性成像評分/分3.02 ± 0.46 1.24 ± 0.19 35.765＜ 0.001應變值1.47 ± 0.21 0.59 ± 0.11 37.121＜ 0.001楊氏模量值/kPa 23.15 ± 4.06 11.18 ± 2.43 25.298＜ 0.001

2.4 兩組基線資料及超聲彈性成像參數(shù)比較無效組治療前超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值相比有效組高（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組基線資料及超聲彈性成像參數(shù)比較Tab.3 Comparison of baseline data and ultrasonic elastography parameters between two groups例（%）

2.5 超聲彈性成像參數(shù)對DVT 患者治療預后的預測價值 將DVT 患者行CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效作為狀態(tài)變量（“0”=有效，“1”=無效組），將超聲彈性成像參數(shù)（超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值）水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線（圖1）結(jié)果顯示，超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值水平及聯(lián)合檢測預測DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效的AUC 均＞ 0.70，有一定預測價值，其中聯(lián)合檢測最高。見表4。

圖1 超聲彈性成像參數(shù)對DVT 患者治療預后的預測價值Fig.1 The predictive value of ultrasonic elastography parameters for the prognosis of DVT patients

表4 超聲彈性成像參數(shù)對DVT 患者治療預后的預測價值Tab.4 Predictive value of ultrasonic elastography parameters for treatment and prognosis of DVT patients

2.6 超聲彈性成像參數(shù)與DVT 患者臨床療效的相關性 采用雙相關變量Spearman 分析，結(jié)果顯示，超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值與DVT 患者治療無效呈正相關（r＞ 0，P＜ 0.05）。見表5。

表5 超聲彈性成像參數(shù)與DVT 患者臨床療效的相關性Tab.5 Correlation between ultrasonic elastography parameters and clinical efficacy of DVT patients

3 討論

DVT 是引發(fā)血栓綜合征、肺栓塞等多種嚴重并發(fā)癥的危險因素，如未及時治療，隨著病情進展可嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至生命安全［6］。CDT是臨床治療DVT 的常用手段，可通過在血栓內(nèi)直接使用溶栓藥物，以促進血栓溶解，改善患者下肢血液循環(huán)［7］。但常規(guī)CDT 藥物溶栓時間較長、溶栓效果一般，故常與ART 聯(lián)合治療［8］。POUNCEY等［9］研究報道，CDT 聯(lián)合ART 治療后約82%DVT患者的臨床癥狀得到改善，與本研究較為相似，表明CDT 聯(lián)合ART 治療DVT 臨床療效較高。但仍有部分患者在CDT 聯(lián)合ART 治療后的效果不佳，影響患者預后。因此，臨床需積極尋找可有效評估DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效的指標，針對治療無效風險較高者采取針對性防治措施，對提升DVT 患者臨床療效有積極意義。

研究［10］發(fā)現(xiàn)，早期血栓中存在大量紅細胞及少數(shù)白細胞，隨病情進展后，膠原合成纖維細胞組織成為靜脈血栓的主要成分，使血栓與血管壁緊密結(jié)合，提高血栓穩(wěn)定性，從而導致溶栓藥物難以進入血栓內(nèi)部溶解血栓，進而影響患者臨床療效。由此可見，監(jiān)測DVT 患者血栓硬度變化可能對評估患者臨床療效有一定意義。超聲彈性成像是評估病灶軟硬度的重要檢查手段，其利用人體內(nèi)多種組織間彈性差異，通過探頭對皮膚組織施加內(nèi)外部激勵，收集壓縮前后射頻信息，根據(jù)組織內(nèi)部變化評估病灶的硬度情況［10-11］。SIVAKUMARAN等［12］研究報道，超聲彈性成像能夠有效評估不同階段的靜脈血栓。但關于超聲彈性成像在評估DVT 患者臨床療效中是否也可取得相似成效尚未見相關報道。

本次研究結(jié)果顯示，DVT 患者治療后的患健側(cè)大腿周徑差、患健側(cè)小腿周徑差與超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值相比治療前低，表明CDT 聯(lián)合ART 治療能夠有效改善DVT 患者臨床癥狀，溶解血栓。原因可能在于：ART 利用高速噴出的液體產(chǎn)生負壓，將血栓吸入導管并擊碎，吸出體外。而CDT 則在血栓內(nèi)注入溶栓藥物尿激酶，尿激酶可激活纖維蛋白溶酶原，轉(zhuǎn)化為具有活性纖維蛋白溶解酶，從而溶解纖維蛋白凝塊、降解血栓，改善患者下肢血流狀況，緩解患者臨床癥狀，降低血栓硬度［13-14］。本研究還發(fā)現(xiàn)，無效組治療前超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值相比有效組高，采用雙相關變量Spearman 分析，結(jié)果顯示，超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值與DVT 患者治療無效呈正相關，表明血栓硬度與DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 治療效果關系密切，而降低血栓硬度對提升DVT 患者治療效果有積極意義。早期DVT 患者血栓機化結(jié)構較松散、硬度較低，質(zhì)地較為松軟，更容易被ART 負壓沖碎吸出，便于CDT 插入血栓注入尿激酶，進而保證臨床療效［15-16］。尿激酶是一種由人腎小管上皮細胞分泌的蛋白水解酶，半衰期約為15 min，可通過激活纖溶酶原發(fā)揮降解纖維蛋白的作用，穩(wěn)定性較好，用于置管溶栓中可減少藥物稀釋時間，維持血栓周圍藥物濃度［17-18］。但如血栓硬度較高，導管難以插入血栓中，藥物無法順利進入血栓內(nèi)部，從而影響溶栓效果。同時由于硬度較高，ART 負壓難以沖碎血栓，降低血栓清除率，進而降低臨床療效［19-20］。此外，血栓硬度高往往代表血栓形成時間較長，血栓中纖維蛋白成分可逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)的纖維蛋白，該形式的纖維蛋白對溶栓藥物不敏感，也進一步降低DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 臨床療效［21-22］。本研究進一步繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，超聲彈性成像評分、應變值、楊氏模量值水平及聯(lián)合檢測預測DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效的AUC 均＞0.70，有一定預測價值，其中聯(lián)合檢測最高，表明超聲彈性成像參數(shù)能夠有效預測DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效，提示臨床應密切監(jiān)測超聲彈性成像參數(shù)變化，并針對治療無效風險高的患者制定個性化治療方案，以提高臨床療效。

綜上所述，超聲彈性成像參數(shù)能夠有效預測DVT 患者CDT 聯(lián)合ART 治療后臨床療效，超聲彈性成像參數(shù)變化與治療無效呈正相關。

【Author contributions】PAN Jianghao performed the experiments and wrote the article.PAN Jianghao performed the experiments.SUN Jianming and SONG Jiaming Xiqi revised the article.FU Guangyin, LEI Yong and ZHANG Xiaojie designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.