田燁 袁秋文 胡梁深

南昌市洪都中醫(yī)院（南昌 330038）

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是由機(jī)體骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的椎體性骨折，如不經(jīng)治療會引起疼痛、認(rèn)知功能下降和脊柱后凸等嚴(yán)重的后遺癥，極大地增加了患者的病死率［1-2］。手術(shù)治療能在短時間內(nèi)緩解患者的疼痛，但患者在術(shù)后容易發(fā)生再次骨折［3-4］。目前，臨床關(guān)于OVCF 患者術(shù)后再骨折的研究多集中于單純的因素分析［5-7］，關(guān)于其風(fēng)險列線圖模型的應(yīng)用報道仍然鮮見，現(xiàn)有的報道模型中多以如老年群體或同種手術(shù)患者為主要研究對象，因素各有差異，且對象篩選范圍均有區(qū)別，故其構(gòu)建的模型尚不統(tǒng)一。因此，本研究擴(kuò)大對象選取范圍，納入不同年齡段和多種術(shù)式的患者，分析不同的患者、疾病和護(hù)理因素，構(gòu)建風(fēng)險列線圖預(yù)測模型，增加臨床實用性和普適性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月于南昌市洪都中醫(yī)院180 例行手術(shù)治療的OVCF 患者，依據(jù)患者是否發(fā)生再骨折將其分為再骨折組（n= 41）和未再骨折組（n= 139）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松患者；（2）初次就診，且為單側(cè)椎體壓縮性骨折患者；（3）接受經(jīng)皮椎體形成術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有行其他脊柱手術(shù)患者；（2）外傷導(dǎo)致的骨折患者；（3）入組前有使用影響骨質(zhì)檢查結(jié)果的藥物；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨結(jié)核等骨代謝疾病患者；（5）臨床資料及隨訪資料不完整患者。

1.2 研究方法 所有患者在術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪，再骨折的發(fā)生經(jīng)影像學(xué)CT 檢查確診，并根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為再骨折組和未再骨折組。由科室兩名護(hù)理經(jīng)驗豐富且經(jīng)培訓(xùn)合格后的護(hù)士進(jìn)行患者的一般資料和臨床資料進(jìn)行收集與整理，并采用雙人錄入的方式，后進(jìn)行核對。（1）一般資料：收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI，kg/m2）。（2）疾病因素：骨折類型（楔形/非楔形）、脊柱矢狀面失衡、初始骨折椎體數(shù)量。（3）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)方式（PAP/PKP）、骨水泥注入量（mL）、骨水泥注射率（%）、骨水泥滲漏情況。（4）術(shù)后治療和恢復(fù)情況：椎體高度恢復(fù)率（%）、術(shù)后視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry dysfunction index，ODI）、術(shù)后臥床時間（d）、術(shù)后功能鍛煉開始時間（d）、術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后骨密度（SD）和術(shù)后后凸Coob 角度（°）。其中，術(shù)后VAS 評分、ODI 和骨密度均于手術(shù)治療后1 個月進(jìn)行評價和檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，采用logistic 回歸分析獨(dú)立危險因素，通過R 語言繪制風(fēng)險預(yù)警評分模型列線圖，并進(jìn)行內(nèi)部驗證，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 180 例行手術(shù)治療的OVCF 患者中，術(shù)后再骨折的發(fā)生率為22.78%。單因素分析結(jié)果顯示，再骨折組患者的骨折類型、手術(shù)方式、骨水泥注入量、椎體高度恢復(fù)率、術(shù)后VAS 評分和術(shù)后ODI 與未再骨折組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；再骨折組患者的性別、年齡、脊柱矢狀面失衡、術(shù)后臥床時間、術(shù)后功能鍛煉開始時間、術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療、初始骨折椎體數(shù)量、骨水泥滲漏、BMI、術(shù)后骨密度、骨水泥注射率和術(shù)后后凸Coob 角度與未再骨折組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 影響OVCF 患者術(shù)后再骨折的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of postoperative re-fracture in patients with OVCF 例（%）

2.2 logistic 多因素分析 以O(shè)VCF 患者術(shù)后是否發(fā)生再骨折為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥ 60 歲、骨水泥滲漏、術(shù)后低骨密度、高骨水泥注射率和術(shù)后后凸Coob 角度是OVCF患者術(shù)后再骨折的獨(dú)立危險因素（P＜ 0.05），術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療、高BMI 是獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2-3。

表2 變量賦值表Tab.2 Variable assignment table

2.3 風(fēng)險預(yù)警評分模型列線圖 以logistic 回歸分析得到的7 個變量為基礎(chǔ)，通過Rstudio 4.2.1 建立OVCF 患者術(shù)后再骨折的風(fēng)險預(yù)測列線圖，見圖1。

圖1 OVCF 患者術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險預(yù)警列線圖Fig.1 Risk warning nomogram of postoperative re-fracture in OVCF patients

2.4 列線圖評分模型的臨床可用性評價 見圖2，DCA 顯示閾為0.10 ～ 0.87，表現(xiàn)為正的凈效益，表明該模型的可用性較高。

圖2 列線圖模型的DCA 決策曲線Fig.2 The DCA decision curve of the nomogram model

2.5 模型預(yù)測效果檢驗 Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，ROC曲線下面積（圖3）為0.979（95%CI：0.957 ～ 1.000，P＜ 0.001），靈敏度為92.70%，特異度為96.40%，最大約登指數(shù)為0.891，模型校正曲線總體趨勢接近理想曲線（圖4）。

圖3 模型的ROC 曲線Fig.3 ROC curve of model

圖4 模型校正曲線Fig.4 Model calibration curve

3 討論

OVCF 在發(fā)生后骨質(zhì)疏松仍處于發(fā)展進(jìn)程，患者的運(yùn)動平衡功能受損、脊柱受體分布改變均使得其在術(shù)后極易再發(fā)椎體骨折，其概率能達(dá)到8%～50%［8-9］。在本研究180 例行手術(shù)治療的OVCF患者中，術(shù)后再骨折的發(fā)生率為22.78%，符合既往報道。因素分析結(jié)果顯示，年齡≥ 60 歲、骨水泥滲漏、術(shù)后低骨密度、高骨水泥注射率和術(shù)后后凸Coob 角度是OVCF 患者術(shù)后再骨折的獨(dú)立危險因素，術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療、高BMI 是獨(dú)立保護(hù)因素。綜合現(xiàn)有報道的文獻(xiàn)分析，其可能原因如下：高齡患者往往因身體各項機(jī)能的逐漸衰退，以及性激素分泌水平隨著年齡的增加而逐漸下降，抗氧化能力較為薄弱，當(dāng)氧化應(yīng)激發(fā)生時，成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞功能受到抑制，破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)［10］，同時低BMI 患者的脂肪含量亦能影響人體雌激素對成骨細(xì)胞的刺激作用，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和患者術(shù)后再骨折風(fēng)險［11-12］。另一方面，多數(shù)OVCF 患者初次骨折為胸腰段脊柱，脊柱塌陷后容易存在脊柱后凸、矢狀面失衡，患者軀體重心前移，而骨盆后傾補(bǔ)償，以致脊柱前柱承受過大的壓力而發(fā)生再次骨折［13-16］。骨水泥滲漏到腰椎間隙后，能導(dǎo)致椎間盤、終板的損傷，加速其退變，打破手術(shù)椎體與相鄰椎體之間的應(yīng)力傳導(dǎo)平衡，而骨水泥注射率過大發(fā)生滲漏的風(fēng)險更高，導(dǎo)致患者再骨折的風(fēng)險增加［17-18］。臨床研究指出［19-20］，術(shù)后未規(guī)律進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松可使患者在術(shù)后再骨折的發(fā)生風(fēng)險增加，在本研究中進(jìn)一步得到了證實，長期用藥對再骨折的預(yù)防有一定的效果，但患者術(shù)后多數(shù)時間為居家護(hù)理，可能因骨折癥狀得到完全治療后而忽略了藥物的規(guī)范化使用，從而發(fā)生再骨折。

本研究構(gòu)建了風(fēng)險預(yù)警列線圖評分模型，并對該模型的預(yù)測效能進(jìn)行了評價，結(jié)果均表明了該風(fēng)險預(yù)警模型的擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測效能。王徐龍等［21］研究通過對老年OVCF 患者再骨折的因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，年齡、骨密度、骨水泥注射率、骨水泥滲漏及脊柱矢狀面失衡是老年OVCF患者PVP術(shù)后再骨折的危險因素。周啟付等［22］構(gòu)建行PVP 術(shù)的OVCF 患者術(shù)后椎體再骨折的預(yù)測模型，患者的骨密度、骨水泥注入量、分布類型、骨折部位、傷椎前緣高度恢復(fù)情況及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的規(guī)律治療是其中主要的預(yù)測因素。王江南等［23］研究顯示，椎體內(nèi)裂縫變樣、骨折數(shù)量、骨水泥分布和滲漏、傷椎高度恢復(fù)比是預(yù)測PVP 術(shù)后患者椎體再骨折的風(fēng)險因子。區(qū)德炎［24］建立的預(yù)測PVP 術(shù)后患者椎體再骨折風(fēng)險列線圖模型中，患者骨折的數(shù)量、骨水泥分布、骨折壓縮程度、骨密度、骨水泥分布與椎體高度恢復(fù)比是主要的危險因素。JU 等［25］建立了以年齡、多椎體骨折、低平均脊柱密度、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松、運(yùn)動和低白蛋白/纖維蛋白原比值為主要因子的老年OVCF患者PVP術(shù)后再骨折列線圖模型。QIAN 等［26］以低骨密度、骨水泥滲漏和骨水泥形態(tài)等指標(biāo)建立了PVP 術(shù)后患者新發(fā)椎體骨折的列線圖模型。上述報道均與本研究結(jié)果存在一定的差異，但可能由于本研究的對象范圍較廣，納入患者均為＞ 18周歲的成年患者，且較之手術(shù)方式較多，未局限于PVP術(shù)的緣故。

與此同時，該研究仍存在一定的局限性，因樣本為單中心取樣，病例數(shù)量有限且年限跨度不足，諸如椎體高度恢復(fù)率、骨水泥注入量等在單因素分析中不具有明顯差異，但在既往研究中該兩種因素為危險預(yù)測因子，且初始骨折椎體數(shù)量、術(shù)后功能鍛煉開始時間、術(shù)后臥床時間、脊柱矢狀面失衡等因子在多因素分析中不具備統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究對象的選取范圍有較大的關(guān)聯(lián)，且患者個體之間存在的差異無法完全排除，故該模型仍需要在臨床實際應(yīng)用中，擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，逐步修正和完善模型。

綜上所述，OVCF 患者術(shù)后再骨折的發(fā)生受年齡、BMI、骨水泥滲漏、術(shù)后骨密度、骨水泥注射率、術(shù)后后凸Coob 角度和術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療等多重因素共同影響，根據(jù)該7 種因素建立的風(fēng)險預(yù)警模型具有較好的預(yù)測效能。

【Author contributions】TIAN Ye，YUAN Qiuwen and HU Liangshen jointly participated in the research ideas，data acquisition，drafting and revision of the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.