張占磊,畢夢(mèng)娜,馬 鄒,張上上,王一臣,朱江偉,斯 焱,張 鵬
(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610041)
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生等,是臨床較為常見(jiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1-2]。大多數(shù)KOA患者確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期,保守治療對(duì)患者關(guān)節(jié)功能改善效果不佳,且無(wú)法緩解患者關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象[3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)目前已成為中晚期KOA患者治療的重要手段之一,具有較好的臨床效果[4-5]。但部分患者在TKA術(shù)后仍存在膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等現(xiàn)象,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及生活造成不利影響。西醫(yī)主要通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物、功能康復(fù)療法等對(duì)術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行干預(yù),但存在一定的局限性,如患者依從性較低、鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏反應(yīng)等[6-7]。對(duì)于TKA患者術(shù)后疼痛情況,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,患者膝關(guān)節(jié)周遭經(jīng)脈因手術(shù)受損,致氣血運(yùn)行受阻、進(jìn)而致瘀血痰濁困于關(guān)節(jié)局部,最終導(dǎo)致術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限等。近年來(lái),中醫(yī)外治法如中藥熏洗、耳穴壓豆、電針等逐漸應(yīng)用于各類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)中,取得了較好的臨床療效[8]。本研究擬通過(guò)分析電針聯(lián)合中藥熏洗對(duì)行TKA患者術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的影響,探究中醫(yī)外治法聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練在行TKA患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年12月于我院就診的擬進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例,采用隨機(jī)信封法分為傳統(tǒng)組和聯(lián)合組各60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①擬進(jìn)行TKA者;②年齡為50~80歲者;③可配合治療,且可完成隨訪者;④對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫系統(tǒng)疾病者;②凝血功能障礙者;③術(shù)后出現(xiàn)感染者;④病歷及影像學(xué)資料缺失者;⑤患有精神疾病無(wú)法正常溝通者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①未完成本研究治療而中途退出者;②本研究治療或隨訪期間使用其他方案進(jìn)行治療者。中止標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)如暈針、熏洗后過(guò)敏等不良反應(yīng),需停止治療者。聯(lián)合組男34例,女26例;平均年齡(61.42±3.07)歲;平均BMI(22.07±1.14)kg/m2。傳統(tǒng)組男29例,女31例;平均年齡(62.19±3.13)歲;平均BMI(21.89±1.16)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 傳統(tǒng)組:傳統(tǒng)組患者給予功能康復(fù)方案進(jìn)行治療。①心理康復(fù):向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方式及注意事項(xiàng),根據(jù)患者實(shí)際心理狀態(tài)可給予相應(yīng)心理疏導(dǎo);②膝關(guān)節(jié)練習(xí)器(CPM):術(shù)后第3天,由0°至120°將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大,2~3次/d,每次30 min;鍛煉2周后于CPM機(jī)上活動(dòng)范圍伸達(dá)0°,屈達(dá)100°~120°;③主動(dòng)鍛煉:于術(shù)后第3天,進(jìn)行患肢側(cè)股四頭肌、膝周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng),每個(gè)動(dòng)作保持30 s;200次/d;術(shù)后2周,可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)極度屈伸和膝關(guān)節(jié)抗阻力極度伸直訓(xùn)練;④平衡和步態(tài)訓(xùn)練:術(shù)后2~3 d,借助扶助行器下地負(fù)重行走,每次30 min,每日2~3次;⑤物理治療:術(shù)后冰敷手術(shù)創(chuàng)口兩側(cè),3 h/次,15~20 min/次,24 h后停止冰敷,使用紅外線治療儀對(duì)患處進(jìn)行局部照射,20 min/次,每日2次;使用中頻治療儀對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行治療,20 min/次,持續(xù)2周。
1.2.2 聯(lián)合組:在傳統(tǒng)組的基礎(chǔ)上,聯(lián)合電針外治和中藥熏洗進(jìn)行治療。①電針外治:患者于術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍局部電針治療,于股骨中段以下至脛骨下1/3以上部分取穴,主穴為懸鐘穴、三陰交穴,每次電針時(shí),另選4個(gè)穴位為配穴,輔助針之;電針刺入后,行提插、捻轉(zhuǎn)手法,接入電極(前側(cè)、外側(cè)穴位接正極,內(nèi)側(cè)、后側(cè)穴位接負(fù)極),電流強(qiáng)度以刺入部位針柄震動(dòng)且患者可耐受為度,每次30 min,1次/d,共治療1個(gè)月。②中藥熏洗:于患者術(shù)后2周后,在進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)前,使用我院自制軟筋化堅(jiān)洗藥熏蒸股四頭肌和膝關(guān)節(jié)部位,軟筋化堅(jiān)洗藥主要成分為天南星、白蘞、赤芍、王不留行、川芎、川木香、木鱉子、三棱、莪術(shù)、生川烏、生草烏、雞血藤、紅花、海桐皮、青澤蘭、土茯苓、木瓜。每次10 min,待藥液轉(zhuǎn)溫后,使用毛巾蘸濕敷患處30 min,洗后立即將患部擦干保暖,勿受涼,2次/d,時(shí)間為上午9時(shí)與下午16時(shí);中藥熏洗過(guò)程中同時(shí)按摩、理筋、松解關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶;行主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸活動(dòng);7 d為1個(gè)療程,每療程間隔1 d,共進(jìn)行熏洗2個(gè)療程。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能:于兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年),評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能(HSS評(píng)分),得分越高說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。
1.3.2 術(shù)后疼痛情況:于兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年),評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況(HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分),該部分總分30分,得分越高說(shuō)明患者術(shù)后疼痛程度越低。
1.3.3 下肢力線恢復(fù)情況:于兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,拍攝患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及站立位雙下肢X線片,測(cè)量髖-膝-踝角偏倚(HKA),并計(jì)算其與理想值差值,取絕對(duì)值作為HKA偏倚程度,以評(píng)估患者下肢力線恢復(fù)情況。
1.3.4 假體位置:于兩組患者術(shù)后3個(gè)月,拍攝患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及站立位雙下肢X線片,測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角(LTC)、冠狀面股骨組件角(FFC)、矢狀面股骨組件角(LFC)。
1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 于兩組患者術(shù)后3個(gè)月后,使用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9](HSS)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分100分,以患者得分高低評(píng)估臨床康復(fù)效果。優(yōu):HSS評(píng)分>85分;良:HSS評(píng)分為70~84分;可:HSS評(píng)分為60~69分;差:HSS評(píng)分<59分。臨床康復(fù)治療總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)、Z檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床康復(fù)療效比較 見(jiàn)表1。所有患者均完成1個(gè)月治療并隨訪1年,無(wú)中止和脫落病例。術(shù)后3個(gè)月,聯(lián)合組患者臨床康復(fù)優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者臨床康復(fù)療效比較[例(%)]
2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。術(shù)后2周,兩組患者HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月及之后各時(shí)間段,兩組患者HSS評(píng)分均明顯高于術(shù)后2周,且聯(lián)合組明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。
表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)
2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。術(shù)后2周,兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月及之后各時(shí)間段,兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均明顯高于術(shù)后2周,且聯(lián)合組明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。
表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較(分)
2.4 兩組患者下肢力線恢復(fù)情況及假體位置比較 見(jiàn)表4。術(shù)后3個(gè)月,兩組患者HKA、LTC、LFC明顯低于術(shù)前,且聯(lián)合組明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組患者FFC明顯高于術(shù)前,且聯(lián)合組明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。
表4 兩組患者下肢力線恢復(fù)情況及假體位置比較(°)
2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。術(shù)后1年內(nèi),聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深,KOA等膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率也隨之上升,TKA成為臨床治療的首選方案[10]。但部分患者在TKA后出現(xiàn)術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限現(xiàn)象,對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[11-12]。研究表明,術(shù)前合并癥、術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度及患者自身體質(zhì)均會(huì)影響TKA術(shù)后疼痛及活動(dòng)受限發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。西醫(yī)常使用藥物聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練等手段干預(yù)術(shù)后并發(fā)癥,雖療效較好,然長(zhǎng)期服用藥物可增加消化道出血、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。在中醫(yī)學(xué)中,外用膏藥可有效避免藥物對(duì)胃腸道的損傷及肝臟的首過(guò)效應(yīng),但也存在瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)[16]。
中醫(yī)將疼痛概括為:“不通則痛”“不榮則痛”,其中“不通則痛”多因經(jīng)絡(luò)血脈受阻、氣血運(yùn)行不暢所致。對(duì)于TKA患者術(shù)后疼痛情況,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,患者膝關(guān)節(jié)周遭經(jīng)脈因手術(shù)受損,致氣血運(yùn)行受阻、進(jìn)而致瘀血痰濁困于關(guān)節(jié)局部,最終導(dǎo)致術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限等[17-18]。因此,對(duì)于TKA術(shù)后疼痛和活動(dòng)受限,應(yīng)以“養(yǎng)血榮筋、調(diào)和氣血”為主要治療原則。本研究結(jié)果中,兩組患者術(shù)后疼痛程度逐漸降低,且聯(lián)合組患者疼痛程度明顯低于傳統(tǒng)組,同時(shí),聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,表明電針聯(lián)合中藥熏洗可有效改善患者術(shù)后疼痛情況,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在本研究中,選取懸鐘穴、三陰交穴為必針穴位,懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì),而髓為骨之精華,針此穴位可榮養(yǎng)經(jīng)脈,善治因筋脈失養(yǎng)所致下肢痿痹[19];三陰交穴為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,針刺此穴可治足下熱、脛痛無(wú)以久立等癥,且可溫陽(yáng)化瘀、通絡(luò)除痹[20];陳新華等[21]在其研究中也發(fā)現(xiàn)電針治療可有效緩解疼痛?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,電針治療可通過(guò)脈沖刺激患者興奮神經(jīng),對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制作用,進(jìn)而抑制痛覺(jué)中樞形成,且通過(guò)神經(jīng)反射誘發(fā)局部微血管擴(kuò)張、增加血流量,刺激血管擴(kuò)張,可有效促進(jìn)患肢血液循環(huán),提高患者術(shù)后康復(fù)效果[22]。本研究所用自制軟筋化堅(jiān)洗藥中所含天南星燥濕化痰、散結(jié)消腫;白蘞具清熱解毒、消癰散結(jié)、斂瘡生肌之效;赤芍清熱涼血、散瘀止痛;王不留行主金瘡,止血逐痛,可除風(fēng)痹內(nèi)寒;川芎為血中之氣藥,善治血瘀氣滯諸痛;木鱉子消腫散結(jié);三棱破血行氣、消積止痛,諸藥配伍,行散結(jié)消腫、活血化瘀、除痹通絡(luò)之功效。中藥熏洗聯(lián)合膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,可有效提高膝關(guān)節(jié)周圍肌力、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善關(guān)節(jié)整體功能[23],這與陳巖等[24]的研究結(jié)果一致。在安全性方面,聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組,表明電針聯(lián)合中藥熏洗具有較好的安全性。
綜上所述,在行TKA術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中,給予電針及中藥熏洗可有效緩解患者疼痛程度,促進(jìn)患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,具有較好的安全性。但本研究仍存在樣本量偏小、隨訪周期較短等局限性,在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。