謝曉敏,曹雪梅,吳澤婷,譚天輝,金維緣

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫(yī)院 深圳市針灸現(xiàn)代應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東 深圳 518000;3.廣州市黃埔區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東 廣州 510300)

失眠是指在適當(dāng)睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境條件下,仍對睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿意[1]。中醫(yī)認(rèn)為肝郁脾虛、肝失疏泄、情緒不寧致脾失健運(yùn)、神思不定,是導(dǎo)致失眠的主要原因,并將此類病癥歸于肝郁脾虛型失眠[2]。目前失眠常見治療方式有藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、光照療法、運(yùn)動(dòng)療法等,其中藥物治療一般以地西泮、佐匹克隆、阿米替林等西醫(yī)藥物為主,可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較理想的睡眠質(zhì)量提升效果,但長期用藥可能增加藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)診療常用方劑為四君子湯合四逆散,具有調(diào)和肝脾、疏肝理脾、健脾益氣的功效,能有效改善失眠患者的肝郁脾虛之證,同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證加減用藥,可進(jìn)一步提升其整體的用藥療效[3]。單一中醫(yī)藥治療效果有限,針灸治療不僅有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣化瘀、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用,而且安全度高且療程短,可在較短時(shí)間內(nèi)改善失眠癥狀[4-5]。目前國內(nèi)關(guān)于針灸、四君子湯合四逆散聯(lián)合用于肝郁脾虛型失眠的研究較少,所以本研究擬將肝郁脾虛型失眠患者作為觀察對象,比較四君子湯合四逆散加減聯(lián)合針灸治療的臨床療效,旨在探析此聯(lián)合治療方案對睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間的影響,以期為肝郁脾虛型失眠臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月本院收治的110例肝郁脾虛型失眠患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)》[6]中失眠診療標(biāo)準(zhǔn),有入睡困難、睡眠維持困難等癥狀,伴注意力不集中、記憶力下降、情緒煩躁等癥狀,多導(dǎo)睡眠圖檢查提示失眠,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[7]>7分;②符合肝郁脾虛型失眠[8],主癥為情緒不寧、脅肋作痛、失眠,次癥為食少納呆、脘腹脹悶、便溏不爽,舌脈象為舌質(zhì)偏紅、苔黃、脈弦細(xì);③年齡≥18歲;④一般資料齊全;⑤意識(shí)認(rèn)知清晰,可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):針灸處穴位皮膚表面存在破損;妊娠期、哺乳期者;入組前即存在感染性、傳染性疾病;合并腫瘤疾病;有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(如心力衰竭、腎衰竭等);入組前2周內(nèi)接受過失眠治療;對本研究用藥有過敏反應(yīng);有精神疾病;病程<1個(gè)月;有藥物濫用或酗酒史;中途退出,或已參與其他試驗(yàn)。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組、觀察組,各55例。對照組男33例,女22例;年齡21～75歲,平均(48.01±7.02)歲;病程2～9個(gè)月,平均(5.52±1.17)個(gè)月,體重指數(shù)18.24～29.88 kg/m2,平均(24.06±2.04)kg/m2。觀察組男30例,女25例;年齡22～75歲,平均(48.52±7.11)歲;病程2～11個(gè)月,平均(6.51±1.33)個(gè)月;體重指數(shù)18.18～29.67 kg/m2,平均(23.93±2.12)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究對象自愿簽署知情同意書,研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用四君子湯合四逆散加減治療。方劑組成為石韋、雞內(nèi)金、白芍、金錢草、白茅根各30 g,黃芪、茯苓各20 g,太子參、海螵蛸各18 g,赤芍12 g,郁金10 g,當(dāng)歸8 g,砂仁3 g。辨證加減為,肝郁明顯者加延胡索、川楝子各10 g;脾虛明顯者加白扁豆、黨參各10 g,瘀血內(nèi)停者加川芎、紅花各10 g,療程內(nèi)若癥狀消退,可適當(dāng)減去所加藥物。加400 ml水煎煮至300 ml,分早晚兩次溫服,1劑/d,4周為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加針灸治療。針灸治療方案如下:主穴取氣海穴、關(guān)元穴、百會(huì)穴、神庭穴、神門穴、三陰交穴;配穴取足三里穴、陽陵泉穴、太沖穴。常規(guī)消毒,用一次性毫針(規(guī)格0.30 mm×40 mm)針刺相應(yīng)穴位,百會(huì)穴、神庭穴采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;氣海穴、關(guān)元穴采用插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;神門穴采用捻轉(zhuǎn)法;足三里穴、三陰交穴采用提插補(bǔ)法;陽陵泉穴、太沖穴采用捻轉(zhuǎn)瀉法,留針30 min,2 d/次,4周為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。灸法取心俞穴、肝俞穴、脾俞穴,用清艾絨(國藥準(zhǔn)字Z32021062)對每個(gè)穴位進(jìn)行3壯灸,涂抹適量石蠟油至穴位,點(diǎn)燃艾絨并放置穴位處,以有輕微灼痛感為宜,3次/周,4周為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 下述指標(biāo)觀察記錄時(shí)間為治療前(入院時(shí))、治療后(完成1個(gè)療程治療后3 d內(nèi))。

1.3.1 PSQI評分:觀察記錄治療前、治療后1、2、4周兩組患者的PSQI評分,評估分析兩組患者的睡眠質(zhì)量。PSQI評分共計(jì)0～21分,分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量良好程度呈負(fù)相關(guān)。

1.3.2 睡眠時(shí)間:利用睡眠監(jiān)測儀(德國索姆諾)對患者進(jìn)行治療前后睡眠狀況的檢測,檢測時(shí)間為晚10:00～次日7:00,連續(xù)檢測時(shí)間≥7 h,入睡前指導(dǎo)患者放松身心,穿著睡衣以寬松為宜,減少睡前飲水避免起夜,女性避開經(jīng)期,檢測當(dāng)日禁止午休。觀察記錄慢波睡眠時(shí)間S3、S4及快動(dòng)眼睡眠時(shí)間。

1.3.3 中醫(yī)癥候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對患者進(jìn)行中醫(yī)癥候評估,包括主癥(情緒不寧、肋脅作痛、失眠),次癥(食少納呆、脘腹脹悶、便溏不爽),每小項(xiàng)計(jì)0～3分,主癥共計(jì)0～9分、次癥0～9分,分?jǐn)?shù)與癥狀改善情況呈負(fù)相關(guān)。

1.3.4 健康調(diào)查簡表:觀察記錄治療前后兩組患者的生活質(zhì)量,SF-36量表包括認(rèn)知能力(8～44分)、生理狀態(tài)(16～50分)、情感與精神狀態(tài)(2～12分)、社會(huì)功能(8～36分)四項(xiàng),SF-36共計(jì)34～142分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[10]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄至治療后4周兩組患者可達(dá)到的治療效果。顯著指失眠癥狀基本消退,總睡眠時(shí)間≥6 h,睡后精力充沛,無記憶力下降、注意力不集中等癥狀;有效指失眠癥狀有顯著改善,3 h≤總睡眠時(shí)間<6 h,睡后精力有所好轉(zhuǎn),記憶力下降、注意力不集中等癥狀得到改善;無效指失眠癥狀無顯著改善,總睡眠時(shí)間<3 h,睡后精力無明顯好轉(zhuǎn),記憶力下降、注意力不集中等癥狀未得到明顯改善?？傆行?100%-無效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PSQI評分比較 見表1。兩組治療前的PSQI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的評分低于治療前,觀察組治療1、2、4周后的評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組PSQI評分比較(分)

2.2 兩組睡眠時(shí)間比較 見表2。比較兩組治療前的慢波睡眠時(shí)間S3、S4及快動(dòng)眼睡眠時(shí)間,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的睡眠時(shí)間高于治療前,觀察組治療后的慢波睡眠時(shí)間S3、S4及快動(dòng)眼睡眠時(shí)間高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組睡眠時(shí)間比較(min)

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分比較 見表3。兩組治療前的積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后的主、次癥積分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.4 兩組SF-36評分比較 見表4。兩組治療前的評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后的認(rèn)知能力、生理狀態(tài)、情感與精神狀態(tài)、社會(huì)功能均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組SF-36評分比較(分)

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

失眠是指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按類型的不同,一般可將失眠分為短期失眠障礙、慢性失眠障礙及其他失眠障礙,短期失眠障礙病程<3個(gè)月,慢性失眠障礙病程≥3個(gè)月且發(fā)病頻率≥3次/周,其他失眠障礙病程≥3個(gè)月且發(fā)病頻率<3次/周。隨著相關(guān)研究的深入,發(fā)現(xiàn)誘發(fā)失眠的原因較多,如情緒不安、過于疲勞、女性激素水平變化、睡前攝入大量咖啡或茶、睡眠環(huán)境不佳等,均可能增加失眠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

中醫(yī)診療方面,多將失眠歸于“目不瞑”“不得臥”診療范圍。關(guān)于肝郁脾虛型失眠,《病因脈治》提及,“或因惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮,肝血有傷……則夜臥不寧矣。”說明情志不暢、肝失疏泄致脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、神思不定是誘發(fā)失眠的主要原因。結(jié)合中醫(yī)臟腑學(xué)說可知,五臟有生化和儲(chǔ)藏精氣的作用,其中脾主運(yùn)化、統(tǒng)攝血液,是消化、吸收、輸布精微的主要臟器;肝主疏泄和藏血。情志不暢、肝氣郁結(jié)均可能導(dǎo)致氣機(jī)不暢、血不歸肝、心無所養(yǎng),氣郁日久、木旺乘脾致脾失健運(yùn),最終誘發(fā)陰陽失衡、胃失和降、痰氣互結(jié)等癥狀,內(nèi)擾神明,致患者出現(xiàn)失眠癥狀。因此肝郁脾虛型失眠的中醫(yī)診療多以疏肝理脾、健脾養(yǎng)心、調(diào)和陰陽平衡為主,以幫助患者緩解失眠癥狀。

四君子湯合四逆散加減治療有健脾疏肝、改善失眠的作用,其中四君子湯是脾胃氣虛常見組方,四逆散對改善肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢相關(guān)癥狀有重要作用。針刺選穴依據(jù)廣東省名中醫(yī)楊卓欣教授為主導(dǎo)創(chuàng)立的針對神經(jīng)精神科疾病的一種新型針法“調(diào)任通督針法”,此法是依據(jù)任脈和督脈與腦的密切關(guān)系,以及任督二脈的循行特點(diǎn)和任督二脈統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑陰陽,相互溝通等生理功能特點(diǎn)而設(shè)立的[13]。針刺任督二脈之腧穴,一方面可以調(diào)節(jié)臟腑的生理功能,以補(bǔ)虛培元,益腎固精,同時(shí)瀉其有余,有效調(diào)理氣血,引陽入陰以獲得正常睡眠;另一方面能調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞生理功能,健腦安神,有效改善精神情緒[14]。臨床應(yīng)用效果顯著,有調(diào)理臟腑、調(diào)和陰陽的功效,且具有療程短等優(yōu)勢。

本研究將針灸結(jié)合四君子湯合四逆散加減治療方式應(yīng)用到肝郁脾虛型失眠中,研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組治療后1、2、4周的PSQI評分均低于對照組,提示聯(lián)合治療方案對改善患者的睡眠質(zhì)量有積極影響。本研究采用的四君子湯合四逆散方劑中,雞內(nèi)金、白芍有健胃消食、柔肝止痛、平抑肝陽、斂陰止汗的功效,為君藥;石韋、金錢草、白茅根有利水通淋、清肺泄熱、利濕退黃的功效,為臣藥;黃芪、茯苓、太子參、海螵蛸有補(bǔ)氣升陽、行氣通痹、利水滲濕、益氣健脾的功效,為佐藥;赤芍、郁金、當(dāng)歸、砂仁有清熱涼血、行氣解郁、活血止痛、行氣調(diào)中、和胃醒脾的功效,為使藥[15]。結(jié)合中醫(yī)辨證治療,肝郁明顯者加延胡索、川楝子,有活血行氣、疏肝瀉熱的作用;脾虛明顯者加白扁豆、黨參,有健脾化濕、健脾益肺的作用;瘀血內(nèi)停者加川芎、紅花,有活血祛瘀、散瘀止痛的作用。諸藥合用,有疏肝行氣、健脾益氣的功效,可有效改善肝失疏泄、失眠之癥。

針灸治療中,氣海穴主治氣虛病證,有生發(fā)陽氣、溫陽益氣的功效,針灸搭配足三里穴、脾俞穴可有效改善脾氣虛弱之證;關(guān)元穴有培元固本、補(bǔ)益下焦的功效;百會(huì)穴屬督脈,有開竅醒腦、回陽固脫的功效,配足三里穴有補(bǔ)中益氣的作用;神庭穴有清頭散風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神的功效,配百會(huì)穴、心俞、肝俞、脾俞有調(diào)和陰陽、益心安神、補(bǔ)益肝腎的作用;神門穴為手少陰心經(jīng)穴位之一,與心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈相通,有補(bǔ)益心氣、安定心神的功效;三陰交穴為足太陰脾經(jīng)常用腧穴之一,有健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣活血的功效[16]。采用針灸治療,在疏肝理脾、調(diào)和陰陽的同時(shí),能達(dá)到較顯著的鎮(zhèn)靜安神、安定心神的效果,能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較顯著的改善失眠效果。因而相比于對照組,觀察組在中藥治療基礎(chǔ)上加用針灸治療,能達(dá)到更明顯的睡眠質(zhì)量改善效果。睡眠時(shí)間方面,本研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組治療后的慢波睡眠時(shí)間S3、S4及快動(dòng)眼睡眠時(shí)間高于對照組,提示聯(lián)合治療方案對延長患者的睡眠時(shí)間有重要作用。肝主疏泄,對維持氣機(jī)、氣血運(yùn)行有重要意義,疏泄功能正常利于情志順暢,進(jìn)而寤寐得安?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是機(jī)體重要代謝器官,有維持機(jī)體代謝、解毒等功能[17]。若肝臟出現(xiàn)損傷,易對機(jī)體代謝功能造成嚴(yán)重影響,進(jìn)而影響組織器官功能及血液循環(huán),增加機(jī)體內(nèi)代謝廢物累積量,致大腦受到干擾最終誘發(fā)失眠。針灸治療擅長調(diào)理臟腑,可起到行氣解郁、調(diào)和陰陽平衡、滋補(bǔ)脾虛的作用,疏肝調(diào)氣、健脾養(yǎng)心,有效緩解肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、木旺乘脾、脾失健運(yùn)、心神失養(yǎng)等癥狀,進(jìn)而達(dá)到改善失眠、延長睡眠時(shí)間的目的。

病癥改善情況方面,本研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組治療后的主癥、次癥總積分低于對照組;觀察組治療后的認(rèn)知能力、生理狀態(tài)、情感與精神狀態(tài)、社會(huì)功能高于對照組,提示聯(lián)合治療方案對改善失眠癥狀、提升患者的生活質(zhì)量均有積極影響?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),雞內(nèi)金含胃激素、角蛋白、氨基酸等物質(zhì),有調(diào)節(jié)胃酸分泌、改善胃腸消化功能的作用[18]。脾主運(yùn)化,若脾失健運(yùn)可能導(dǎo)致氣機(jī)不暢、陰陽失交,引起胃失和降,致陽明逆不得從其道,誘發(fā)失眠癥狀。調(diào)節(jié)改善胃腸道功能,利于促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡及氣血運(yùn)行的恢復(fù),對改善失眠癥狀有重要作用。中醫(yī)理論認(rèn)為穴位-經(jīng)脈-臟腑相通,實(shí)施針灸治療,刺激相應(yīng)穴位可起到強(qiáng)化經(jīng)氣、加速經(jīng)氣運(yùn)行的作用,最終達(dá)到調(diào)和臟腑功能的目的。有研究認(rèn)為,失眠與睡眠節(jié)律紊亂、腦神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常有關(guān)[19]。隨著相關(guān)研究的深入,發(fā)現(xiàn)穴位為神經(jīng)末梢和血管較密集之處,實(shí)施針灸治療刺激穴位,可激活神經(jīng)遞質(zhì),促進(jìn)神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo),進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌,調(diào)整激素及機(jī)體代謝的目的,進(jìn)而起到改善睡眠,促進(jìn)大腦興奮與抑制平衡的功效[20]。因而在四君子湯合四逆散加減治療基礎(chǔ)上加上針灸進(jìn)行聯(lián)合治療,可幫助肝郁脾虛型失眠患者達(dá)到更顯著的病癥改善效果。本研究觀察組總有效率更高,提示聯(lián)合治療方案對提升其整體的臨床療效有積極影響。龍迪和等[21]研究顯示,接受針灸聯(lián)合四逆散治療的失眠患者,其慢波睡眠時(shí)間、快眼動(dòng)睡眠時(shí)間明顯延長,睡眠治療及臨床有效率明顯提升。

綜上所述,針灸結(jié)合四君子合四逆散加減治療在肝郁脾虛型失眠中能達(dá)到較理想的治療效果,可提高睡眠質(zhì)量,改善失眠及睡眠狀態(tài),對提升其生活質(zhì)量具有積極影響,能進(jìn)一步提升整體臨床療效。