汪艷艷

終末期腎病患者最常見的并發(fā)癥是感染，而這也是導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。腹膜透析是終末期腎病的主要治療方法，隨著疾病的進展，患者抵抗力明顯下降，極易并發(fā)感染。出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一[2]。我院2021 年收治1 例腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染合并腹部皮膚大面積感染患者，經(jīng)過全力救治及精心康復(fù)護理，預(yù)后良好，現(xiàn)將護理過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，身高153 cm，體重55 kg，BMI 23.3 kg/m2。因“確診慢性腎臟病5 期”于2016 年5 月24 日行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后規(guī)律腹膜透析，定期隨訪。2021 年12 月21 日，患者因“腹部紅腫1 周，發(fā)熱1 d”收住入院。入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏115次/min，呼吸18 次/min，血壓105/72 mm Hg，神志清，精神軟弱，慢性病容，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹部膨隆，腹膜透析導(dǎo)管出口處有大量膿性滲出液，沿皮下導(dǎo)管隧道走行處及左腹部皮膚大片紅腫，皮溫增高，可見多處化膿、水皰（圖1）。入院后診斷：尿毒癥；腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染；腹部皮膚感染；膿毒血癥。

血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)24.2×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板計數(shù)231×109/L；生化全套：白蛋白26.3 g/L，尿素20.4 mmol/L，肌酐1 114.1 μmol/L，尿酸439.6 μmol/L，Na+130.8 mmol/L，Cl-85.9 mmol/L，空腹血糖9.76 mmol/L，前白蛋白93.8 mg/L，C 反應(yīng)蛋白201.8 mg/L，血淀粉酶測定（急診）24.3 U/L。腹水常規(guī)：腹水有核細胞計數(shù)10×106/L，腹水培養(yǎng)+藥敏試驗、出口處及腹部傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果均陰性。左側(cè)腹壁腫塊B 超檢查示：皮下軟組織增厚，較厚處約24 mm，回聲增強，血流信號稍豐富，腹壁脂肪層內(nèi)可見管狀回聲，腹壁皮下軟組織至腹腔內(nèi)可見范圍約19 mm×7 mm 低回聲。上下腹部、盆腔CT 平掃及增強示：腹膜透析置管術(shù)后改變，伴左前、側(cè)腹壁腫脹?；颊卟∏槲Ｖ兀つw軟組織感染嚴(yán)重，經(jīng)皮膚科、感染科會診意見：聚維酮碘定期消毒皮膚，夫西地酸乳膏每天3 次外涂創(chuàng)面，并予局部紅光照射，每天20 ～30 min。注射用替考拉寧（首次0.4 g 負荷劑量，后每周0.2 g 維持）聯(lián)合注射用美羅培南（0.5 g/d）靜脈滴注抗感染治療，白蛋白10 g，每2 d 1 次靜脈滴注，注射用胸腺肽每周兩次皮下注射。治療7 d 后腹部創(chuàng)口未見明顯好轉(zhuǎn)，患者拒絕血透治療，繼續(xù)腹膜透析意愿強烈。經(jīng)科室診療組討論，邀請傷口護理師會診，共同商定治療護理方案：在患者身體耐受情況，進行分批次清創(chuàng)換藥，根據(jù)傷口不同時期，使用不同的敷料保護。經(jīng)過73 d 的治療護理，腹部傷口痊愈，繼續(xù)腹膜透析治療，總治療費用1.2 萬元。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

2.1.1 創(chuàng)面評估

針對本例患者，組成科室醫(yī)護治療小組團隊，邀請傷口護理師會診，采用創(chuàng)口紅黃黑三色評估法評估創(chuàng)面特征，創(chuàng)面滲液分類法評估滲液情況。腹部創(chuàng)口面積11 cm×22 cm，創(chuàng)面有膿性分泌物附著，基底顏色100%黃創(chuàng)面，氣味0 級，大量滲液，局部周圍出現(xiàn)紅腫熱痛等感染征象。本例患者診斷為急性感染期，予聚維酮碘濕紗布覆蓋傷口表面24 h，外用無菌干紗布覆蓋，無菌敷貼外貼固定，若潮濕及時更換敷料，每天1 次，連續(xù)治療7 d。聚維酮碘濕敷具有抗炎、殺菌、軟化局部紅腫的作用，有利于后期清創(chuàng)。

2.1.2 清創(chuàng)

創(chuàng)口處理過程中遵循“TIME”原則進行創(chuàng)口床準(zhǔn)備，即清除壞死組織，控制感染，保持創(chuàng)面足夠濕度，矯正細胞功能。護理第8 天行第一次清創(chuàng)，采用聚維酮碘浸泡的棉球消毒傷口及周圍皮膚，清創(chuàng)時用鑷子提起松軟壞死組織進行修剪，再使用0.9%氯化鈉溶液以50 滴/min 速度沖洗，使用脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料直接覆蓋創(chuàng)面，隨后外用無菌干紗布，無菌敷貼外貼固定，隔天更換。護理第10 天，行第二次清創(chuàng)后6 點方向可見1.8 cm×3 cm×3 cm 的竇道，往里可探及腹透管。予聚維酮碘消毒，生理鹽水沖洗擦干后，藻酸鹽銀離子填塞竇道，創(chuàng)面繼續(xù)用脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料，隔天更換。在患者身體耐受情況，中間共進行三次清創(chuàng)。護理第29 天，腹部創(chuàng)口面積7.1 cm×14 cm，6 點方向1 cm×3 cm×3 cm 的竇道，創(chuàng)面少量滲液，創(chuàng)面肉芽組織形態(tài)為100%紅色，可見創(chuàng)緣有粉色表皮移行。

2.1.3 選擇合適敷料皮膚保護

敷料的選擇和更換時間需綜合考慮創(chuàng)面基底部情況、滲液量、是否感染、創(chuàng)面部位和大小等因素后確定[3]。治療初期：創(chuàng)口基底呈黃色，感染嚴(yán)重，滲液多，清創(chuàng)后創(chuàng)面使用脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料，竇道使用藻酸鹽銀離子填塞+無菌干紗布覆蓋+無菌敷貼外固定，1 ～2 d 更換1 次敷料。傷口敷料的更換遵循無菌原則，滲液多時立即更換。治療中期：護理第29 天，創(chuàng)面滲液開始大量減少，創(chuàng)面100%紅色，肉芽組織水腫，予改高滲鹽水傷口敷料覆蓋創(chuàng)面，3 ～4 d 更換1 次敷料。治療后期：護理第59 天，創(chuàng)口面積0.5 cm×2 cm，肉芽組織長滿創(chuàng)面，消毒創(chuàng)面后直接粘貼水膠體敷料保護，無潮濕情況下5 ～7 d 更換1 次敷貼。

2.1.4 疼痛護理

患者創(chuàng)面疼痛評分采用數(shù)字評分法，靜息時3 ～4分，清創(chuàng)時5 ～6 分，遵醫(yī)囑及時給予口服止痛藥。在患者耐受范圍內(nèi)，分批次清創(chuàng)換藥。協(xié)助患者采取平臥位或半臥位，教會其轉(zhuǎn)移注意力，如看電視劇、聽音樂、深呼吸等來緩解疼痛，由于疼痛導(dǎo)致入睡困難，睡前口服艾司唑侖片1 mg 后能安靜入睡。

2.1.5 門診定期隨訪

護理第30 天，經(jīng)治療小組團隊傷口評估后予出院。出院后門診傷口護理隨訪，隔2 ～7 d 按原方案進行創(chuàng)口護理。護理第73 天，創(chuàng)面愈合（圖2）。

圖2 患者創(chuàng)面愈合

2.2 腹膜透析護理

2.2.1 出口處及隧道護理

根據(jù)《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中的“出口評分系統(tǒng)”，一旦出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷為出口處感染。導(dǎo)管出口處感染導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生危險性升高兩倍，是導(dǎo)致腹膜透析患者拔除導(dǎo)管、中斷腹膜透析的常見原因[4]。本例患者沿著腹部導(dǎo)管隧道由內(nèi)向外按壓可擠出大量膿性分泌物。每天用生理鹽水清洗出口處，消毒局部皮膚，擠壓隧道，盡可能排除膿液，將聚維酮碘10 mL抽于注射器內(nèi)，連接靜脈留置針并排氣，抽出鋼針，將軟管沿著腹透管皮下隧道緩慢推進隧道深處，遇阻力停止前進，對隧道深處多點反復(fù)沖洗，再用生理鹽水棉球擦拭出口處，無菌紗布覆蓋。腹膜透析外管離出口6 cm處用3 m 彈性固定膠帶采用高舉平臺法固定好腹膜透析外管，并將導(dǎo)管放入特制的防牽拉腹膜透析腰帶中。

2.2.2 觀察及預(yù)防腹膜炎

加強觀察腹膜炎癥狀，發(fā)現(xiàn)患者體溫突然升高、腹痛加劇、腹透液顏色渾濁等，立即留取化驗標(biāo)本及時送檢。腹膜透析操作過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，仔細查看腹透液的有效期、濃度、透明度、溫度、有無破損等。先洗手后擦干，再進行腹透液交換。環(huán)境保持潔凈、干燥，每天紫外線消毒房間兩次，每次40 ～60 min。腹膜透析操作時戴好口罩，每天更換。操作過程要求規(guī)范、熟練，以減少感染機會，督促患者每天鹽水漱口兩次。遵醫(yī)囑予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊口服調(diào)節(jié)腸道菌群，患者大便每天1 次。對于長期使用抗生素的患者，需警惕真菌性腹膜炎的發(fā)生。該患者住院及隨訪期間透出液顏色澄清，多次檢測腹水常規(guī)及腹水培養(yǎng)正常。

2.2.3 維持出入液量平衡

本例患者入院時即存在膿毒血癥及低蛋白血癥，兩者均是導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的因素，治療早期需補液抗感染治療，每天入量1 000 mL，治療第7 天患者體重增加3 kg，顏面及雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，透析方案調(diào)整為1.5%腹膜透析液2 000 mL×兩袋+2.5%腹膜透析液2 000 mL×兩袋持續(xù)非臥床腹膜透析，超濾保證800 ～1 000 mL。每天記錄患者的出入液量、體重、血壓，觀察有無水腫，有無胸悶、氣促，夜間不能平臥等表現(xiàn)。經(jīng)過4 d 的治療，患者水腫消退。

2.2.4 營養(yǎng)支持

傷口愈合過程中必要的營養(yǎng)素有蛋白質(zhì)、足夠的熱量、維生素、鐵、鋅等[5]。指南推薦透析后患者總熱量攝入30 ～35 kcal/（kg·d），蛋白攝入1.0 ～1.2 g/（kg·d），至少50%為高效價優(yōu)質(zhì)蛋白[6]。本例患者處于嚴(yán)重感染，入院時白蛋白26.3 g/L，血紅蛋白88 g/L，屬于中度營養(yǎng)不良。遵醫(yī)囑隔日靜脈滴注白蛋白及靜脈輸注血漿，增強機體免疫力。邀請營養(yǎng)師會診，評估患者營養(yǎng)狀況，制訂每日膳食處方：能量1 650 ～1 925 kJ，總蛋白質(zhì)50 ～60 g，優(yōu)質(zhì)蛋白25 ～36 g，脂肪30 g。根據(jù)營養(yǎng)治療需要和患者喜好，將食物的總份數(shù)分配至各餐次，早30%，中、晚各40%。督促和鼓勵患者進食，根據(jù)反饋及時調(diào)整食材種類。出院時患者血白蛋白30.3 g/L，血紅蛋白118 g/L。

2.3 心理護理

本例患者中年喪偶，獨自撫養(yǎng)兩個孩子，女兒剛工作不久，兒子還在讀高中，經(jīng)濟拮據(jù)。再加上住院期間正處于疫情防控階段，家屬無法探視，患者入院時即表現(xiàn)出明顯的懊悔、焦慮情緒，對治療信心不足，擔(dān)心疾病預(yù)后和費用問題。腹膜透析護士在了解情況后，主動協(xié)助患者填寫疾病真實情況，運用網(wǎng)絡(luò)平臺籌款，并聯(lián)系當(dāng)?shù)卮甯刹繋推滢k理惠民證，緩解看病資金短缺的問題。通過云視頻服務(wù)，讓患者及家屬無接觸陪伴。腹部創(chuàng)口換藥期間特別注意保護患者隱私，換藥過程中始終與其保持溝通，聽取主訴，對患者的擔(dān)憂表示理解，并告知整個治療進程，每次換藥后經(jīng)患者同意拍攝傷口照片作為對比，看到傷口好轉(zhuǎn)，使其積極參與治療。傷口治療期間，隨著傷口不斷好轉(zhuǎn)，入院第10 天患者臉上笑容逐漸增多，開始主動與醫(yī)護人員交流疾病等。

2.4 出院后健康指導(dǎo)

保持醫(yī)護患的聯(lián)系，建立微信互動平臺，定期推送健康知識，包括居家如何安全換液、洗澡、科學(xué)健康飲食等。督促患者按醫(yī)院制定的營養(yǎng)食譜進食，并且做好飲食日記，指導(dǎo)患者可以在家進行康復(fù)鍛煉，如慢走、練習(xí)八段錦等，患者每天按時在腹膜透析微信群里飲食運動打卡。教會患者觀察腹部傷口敷料，如有潮濕立即來院更換?；颊呙恐芤淮味ㄆ趤碓弘S訪。

腹膜透析患者出口處隧道炎合并周圍皮膚軟組織感染并不少見，但本例患者腹部周圍皮膚軟組織感染創(chuàng)面大，并發(fā)膿毒血癥，可危及生命。通過多學(xué)科聯(lián)合評估，傷口護理師介入指導(dǎo)治療，給予清創(chuàng)換藥處理，根據(jù)傷口不同時期保護敷料。配合全身抗感染治療、營養(yǎng)支持、疼痛管理、心理疏導(dǎo)，使患者平穩(wěn)渡過危險期，腹部傷口愈合良好，能繼續(xù)腹膜透析治療。