李 玉 曹 恒

SAPHO 綜合征是一種罕見的自身免疫性疾病，主要特征是皮膚和關(guān)節(jié)受累，具體可表現(xiàn)為滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨髓炎[1]。因SAPHO 綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，醫(yī)生對該病認知有限，極易誤診。治療方面尚無統(tǒng)一，WENDLING 等[2]嘗試將生物制劑如腫瘤壞死因子（TNF）-α 抑制劑、白介素（IL）-17 拮抗劑應(yīng)用于常規(guī)治療效果欠佳者。海寧市人民醫(yī)院曾收治1 例SAPHO 綜合征患者，并給予阿達木單抗注射液，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，53 歲，因“左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛10 余年，腰痛兩個月，雙手膿皰1 個月”于2022 年7 月1 日入院?；颊?0 年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適，伴關(guān)節(jié)腫脹，無其他關(guān)節(jié)腫痛，無發(fā)熱，無皮疹，未明確診斷，間斷口服非甾體抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片等）好轉(zhuǎn)，時有發(fā)作。兩個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛，活動時明顯，就診醫(yī)院骨科門診，查腰椎MR：L2 ～L5 椎體上下緣前部異常信號，終板炎考慮，L4、L5 椎間盤膨出。診斷腰肌勞損，給予塞來昔布膠囊200 mg/d 口服，癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。1個月前患者雙手掌部出現(xiàn)粟米大小膿皰樣皮損（圖1），伴瘙癢，就診于皮膚科，給予鹵米松乳膏外用無好轉(zhuǎn)，后由中醫(yī)科擬“關(guān)節(jié)痛待查”收住入院。既往有胃潰瘍病史，阿司匹林過敏史，表現(xiàn)為皮疹，無類似家族遺傳病史。

圖1 患者掌部膿皰樣皮疹

入院查體：神志清，精神可，雙手掌部可見粟米大小膿皰，部分破潰，無滲血、滲液，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)稍膨大，壓痛（-），左側(cè)季肋處輕度壓痛，腰部左右旋轉(zhuǎn)及前屈時感疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分6分，活動受限。雙側(cè)直腿抬高試驗（-），屈髖伸膝試驗（-），指地距＜10 cm，枕墻距＜5 cm。輔助檢查：白細胞計數(shù)6.5×109/L，血紅蛋白138 g/L，血小板計數(shù)287×109/L，紅細胞沉降率9.0 mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白4.0 mg/L，IL-6 1.5 pg/mL。尿糞常規(guī)、腫瘤指標、抗環(huán)瓜氨酸肽、類風濕因子、HLA-B27、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體譜均陰性。心胸部CT 平掃：兩側(cè)第1 胸肋關(guān)節(jié)肥厚伴胸肋關(guān)節(jié)部分融合，左側(cè)第6 前肋局部骨肥厚，符合SAPHO 綜合征表現(xiàn)。骶髂關(guān)節(jié)CT 平掃：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見異常。骨骼發(fā)射型體層斷層掃描（ECT）：① 雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)放射性增高，左側(cè)較明顯，呈“牛頭”樣改變；② 左側(cè)第6 肋骨前段放射性增高，考慮骨增殖性改變，符合SAPHO 綜合征表現(xiàn)。根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛伴掌膿皰樣皮損的特點，結(jié)合全身骨顯像提示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎癥，可明確診斷SAPHO 綜合征。治療：因常規(guī)非甾體抗炎藥及類固醇類外用藥膏療效欠佳，經(jīng)與皮膚科、骨科多學科討論，給予司庫奇尤單抗注射液300 mg皮下注射，密集期第0、1、2、3、4 周每周1 次，維持期每4 周1 次。患者經(jīng)密集期治療后，腰痛緩解，VAS評分3 分，掌部皮疹略消退。但進入維持期治療后，患者下肢新發(fā)膿皰樣皮損（圖2），腰痛加重，VAS 評分5分，療效欠佳，更換為阿達木單抗針40 mg 每兩周1 次皮下注射，治療后皮疹消退，腰痛緩解未反復(fù)。

圖2 患者下肢新發(fā)膿皰

2 討論

研究[3]發(fā)現(xiàn)，SAPHO 綜合征好發(fā)于中青年女性，患病率約為0.04%，首發(fā)癥狀多為關(guān)節(jié)疼痛，皮膚癥狀可發(fā)生在關(guān)節(jié)癥狀前、同步出現(xiàn)或之后，最大時間差有38 年。因SAPHO 綜合征癥狀體征不典型，臨床易被誤診為皮膚病或風濕相關(guān)的骨關(guān)節(jié)疾病。有研究指出，臨床常存在診斷延遲，從出現(xiàn)皮膚或關(guān)節(jié)癥狀到確診為SAPHO 綜合征，平均間隔時間為9 年[4]。本例患者從起始胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛至出現(xiàn)掌部膿皰樣皮損，間隔10 余年，曾有誤診，同樣存在診斷延遲。SAPHO 綜合征常見的臨床表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)及皮膚受累。骨關(guān)節(jié)病變包括外周關(guān)節(jié)炎、骨肥厚和骨炎，前胸壁受累最具特征性，發(fā)生率65%～90%[1]，表現(xiàn)為骨硬化、肥厚，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失。也可有脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)及長骨受累[4]。本例患者前胸壁病變表現(xiàn)為兩側(cè)第1 胸肋關(guān)節(jié)肥厚、部分融合，左側(cè)第6 前肋局部骨肥厚，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)及長骨未見受累。有超過60%的患者出現(xiàn)皮膚損害，最常見為掌跖膿皰病，掌跖區(qū)域伴有鱗屑、角化的慢性反復(fù)發(fā)作的小膿皰，還可伴發(fā)嚴重痤瘡、膿皰型銀屑病、尋常型銀屑病、化膿性汗腺炎等；約15%的患者僅有骨關(guān)節(jié)受累，始終無皮膚損害表現(xiàn)[5]。本例患者皮膚病變表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的掌部及下肢多發(fā)粟米大小膿皰，表面角化，符合SAPHO 綜合征常見臨床表現(xiàn)。

目前，SAPHO 綜合征診斷標準多采用Benhamou 分類標準：① 骨關(guān)節(jié)病變合并聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；② 骨關(guān)節(jié)病變合并掌跖膿皰?。虎?伴或不伴有皮膚病的骨肥厚（前胸壁、四肢或脊柱）；④ 伴或不伴皮膚病的慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（中軸關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)）。應(yīng)排除以下情況：① 化膿性骨髓炎；② 感染性胸壁關(guān)節(jié)炎；③ 感染性掌跖膿皰??；④ 掌跖皮膚角化?。虎?彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥；⑥ 視黃酸治療引起的骨關(guān)節(jié)損害。具備以上4 條診斷標準中至少1 條，且不屬于排除標準中任何1 條，則可診斷。本例患者為骨關(guān)節(jié)病合并掌膿皰病，符合SAPHO 綜合征診斷標準。因關(guān)節(jié)、皮膚受累部位不同，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，患者首次就診選擇科室為骨科（43.8%）、皮膚科（31.3%）、中醫(yī)科（12.5%）、風濕科（6.3%）[6]。皮膚受累患者多誤診為掌跖膿皰病、過敏性皮炎、特應(yīng)性皮炎、化膿性汗腺炎等；關(guān)節(jié)受累患者多誤診為腰椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)病、強直性脊柱炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、胸椎炎、肋軟骨炎、肩袖損傷等。ECT 對診斷SAPHO 綜合征骨關(guān)節(jié)病變有較高靈敏度，特征性表現(xiàn)為前胸壁受累時出現(xiàn)“牛頭”征。

目前，治療方案是源于發(fā)表的病例報告和小病例系列的觀察及相關(guān)專家的經(jīng)驗性共識[1]，其中非甾體抗炎藥是一線治療，但患者不能從中獲得滿意療效，疼痛不能完全緩解，治療中疾病仍在進展。糖皮質(zhì)激素治療有效，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多，且停藥后易復(fù)發(fā)。隨著對疾病發(fā)病機制的進一步探究，有研究提出SAPHO 綜合征與免疫失調(diào)、T 細胞異?；罨按罅垦装Y因子產(chǎn)生相關(guān)[7]。本病患者外周血T 輔助17 細胞（Th17）增多，IL-17 和TNF-α 促炎因子均升高[8]。司庫奇尤單抗在部分患者皮膚癥狀改善，而在關(guān)節(jié)受累方面療效欠佳[9]。這也是本例患者使用司庫奇尤單抗治療病情控制欠佳需考慮的可能原因。抗TNF 制劑已有20 年應(yīng)用歷史，是目前SAPHO 綜合征中應(yīng)用最廣泛的生物制劑。本例患者使用阿達木單抗后也取得滿意療效，關(guān)節(jié)痛消失，皰疹消退。

總之，SAPHO 綜合征臨床表現(xiàn)多樣，部分患者病情隱匿遷延，誤診率較高。本例患者從初起胸鎖關(guān)節(jié)疼痛病史有10 余年，口服“止痛藥”好轉(zhuǎn)，后病情長期處于緩慢進展狀態(tài)，直至本次腰痛及皮疹出現(xiàn)，先后于骨科及皮膚科多次就診，經(jīng)多學科討論會診，才得以確診。本例患者經(jīng)非甾體抗炎藥治療仍出現(xiàn)雙手掌膿皰，疾病進展，基于發(fā)病機制探索及目前循證依據(jù)，先后給予針對關(guān)鍵致炎因子（IL-17、TNF-α）的靶向治療方案，后皮疹消退，腰痛消失，療效滿意。