葉晨希

1 病歷摘要

患者，女，69 歲，因“胸悶、氣促1 天”于2022 年4月6 日入我院急診。既往陣發(fā)性心房顫動、射頻消融術(shù)后兩年，現(xiàn)服用“利伐沙班片1 片，每日1 次”；主動脈夾層術(shù)后4 年，高血壓病史10 余年。患者于4 月6 日夜間臥床休息時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴有冷汗，端坐位休息，有咳嗽，咳少許白痰，癥狀持續(xù)不能緩解，遂被家屬送至我院急診。

查血氣分析（門急診專用）：乳酸5.74 mmol/L ↑，pH 值7.14 ↓，二氧化碳分壓49.2 mm Hg ↑，氧分壓110.8 mm Hg，血氧飽和度97.3%；血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.10×109/L ↑，粒細胞群計數(shù)6.40×109/L，粒細胞群百分比49.30%，紅細胞計數(shù)4.22×1012/L，血紅蛋白125 g/L；C 反應(yīng)蛋白1.46 mg/L；凝血功能：D-二聚體1.81 mg/L ↑；急診生化全套：血肌酐107.2 μmol/L，血糖17.28 mmol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶42.2 U/L，白蛋白38.0 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55.5 U/L，鉀離子4.07 mmol/L；心力衰竭指標（急）：B 型鈉尿肽2 589.00 pg/mL ↑。胸部X 線正位片（床邊）：右下肺感染考慮，必要時進一步檢查；心影增大；主動脈夾層術(shù)后改變。4 月6 日心臟彩色多普勒超聲檢查（床邊）：左心房（42 mm）、左心室（51 mm）增大，左室壁收縮活動減弱，主動脈瓣退行性變伴中度反流，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室射血分數(shù)48%。心電圖檢查結(jié)果見圖1。

圖1 4 月6 日心電圖

入急診時查體：體溫37.8 ℃，脈搏77 次/min，呼吸22 次/min，血壓184/102 mm Hg；神志清，精神軟，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音；心率107 次/min，心律齊，心音中等，無心音分裂，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，未聞及心包摩擦音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征（-），雙下肢無水腫。初步診斷：左心衰竭合并急性肺水腫；高血壓病3 級（極高危）；肺部感染；急性心肌損傷；陣發(fā)性心房顫動。予高流量吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜、呋塞米利尿、烏拉地爾控制血壓、多索茶堿平喘、莫西沙星抗感染等對癥治療后，患者癥狀較前明顯緩解。4 月7 日07:42 患者心電監(jiān)護儀提示室性心動過速，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，復(fù)查心電圖結(jié)果見圖2。查電解質(zhì)（急）：鉀離子3.09 mmol/L ↓；血氣分析（門急診專用）：乳酸3.23 mmol/L ↑，二氧化碳分壓34.4 mm Hg，pH 值7.44，氧分壓96.1 mm Hg；急診心肌梗死指標：高敏肌鈣蛋白I 1.4507 ng/mL ↑。結(jié)合患者入院時心電圖，考慮尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；予補鉀、補鎂，異丙腎上腺素提高心率，與患者家屬協(xié)商后置入臨時起搏器提高心率至90 次/min，后患者無室性心動過速再發(fā)。

圖2 4 月7 日心電圖

2 討論

本例患者入院時心電圖示QT 間期402 ms，次日病情變化時QT 間期延長為510 ms，為獲得性長QT 間期?；颊咭蚣毙宰笮牧λソ呷朐?，予強化利尿后復(fù)查血鉀偏低，在QT 間期延長的基礎(chǔ)上，易繼發(fā)室性心動過速等惡性心律失常。結(jié)合本例患者病史，QT 間期延長考慮為莫西沙星的罕見心臟不良反應(yīng)。在基層臨床工作中，莫西沙星作為常用喹諾酮類抗生素，因未監(jiān)測患者心率、心律，易忽視其有導(dǎo)致QT 間期延長的不良反應(yīng)而出現(xiàn)風(fēng)險事件。

獲得性長QT 間期治療的關(guān)鍵是找到病因，去除病因，避免可能引起心肌復(fù)極化延長的因素，降低猝死風(fēng)險。對于藥物引起的QT 間期延長并發(fā)作室性心動過速的患者，應(yīng)靜脈注射硫酸鎂（Ⅱa 類，B 級證據(jù)）[1]。無論患者血鎂水平如何，硫酸鎂是終止室性心動過速的一線藥物[1]。硫酸鎂能縮短心肌的相對不應(yīng)期，延長絕對不應(yīng)期，減少或消除折返激動。以硫酸鎂1 ～2 g 加入5%葡萄糖液稀釋至10 mL，5 ～20 min注入，如室性心動過速仍持續(xù)發(fā)作，必要時可重復(fù)靜脈注射硫酸鎂2 g[2]。獲得性長QT 間期與低鉀血癥協(xié)同可致室性心動過速發(fā)生率增加，建議將血鉀水平保持在4.5 ～5.0 mmol/L（Ⅱb 類，C 級證據(jù)）[3]。對于心動過緩和明顯長間歇依賴者，可考慮經(jīng)靜脈心房或心室臨時起搏，起搏頻率維持80 次/min 左右，部分患者可能需要更快的頻率，若存在指征應(yīng)進行永久起搏[4]。