邱龍龍 舒 帆 陳曉杰

股骨頸骨折如治療不當(dāng)易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至最終只能采用人工髖關(guān)節(jié)置換[1]。目前，對(duì)于65 歲以下沒(méi)有明顯移位的股骨頸骨折患者來(lái)說(shuō)，利用3 枚空心螺釘固定是較好方法，通過(guò)螺釘?shù)哪Σ亮κ构钦鄱司植康玫郊訅?，而且倒“品”字的空心釘固定有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力[2]，但固定強(qiáng)度還有欠缺。我院骨科采用切開(kāi)復(fù)位空心鎖定鋼板固定聯(lián)合局部注射富血小板血漿治療股骨頸骨折，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集我院骨科2020 年1 月至2021 年3 月收治的股骨頸骨折患者28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前X 線及CT 檢查確診為股骨頸骨折，不伴同側(cè)股骨干骨折，年齡19 ～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在深靜脈血栓、局部皮膚病、精神疾病、伴神經(jīng)血管損傷等禁忌。其中男15 例，女13 例，年齡（45.0±4.6）歲，均排除手術(shù)禁忌，不伴基礎(chǔ)疾病。按Garden 分型：Ⅰ型、Ⅳ型各3 例（各10.7%），Ⅱ型、Ⅲ型各11 例（各39.3%）。

2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，大部分患者需外展?fàn)恳贾珷恳_(kāi)骨折端，使嵌插的骨折端分離，在保持牽引狀態(tài)下，內(nèi)收及內(nèi)旋下肢復(fù)位股骨頸骨折。內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)注意保持髕骨朝天，避免過(guò)度內(nèi)旋。利用C 型臂透視觀察骨折復(fù)位滿(mǎn)意，否則在術(shù)中切開(kāi)復(fù)位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單。同時(shí)抽取自體血100 mL，按兩步離心法制作富血小板血漿備用。觸摸大粗隆，向下2 cm 做一長(zhǎng)約7 cm 的縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，電刀電凝止血，暴露股外側(cè)肌及部分闊筋膜張肌，縱行劈開(kāi)部分股外側(cè)肌。使用骨膜剝離器部分剝離骨膜，充分顯示股骨大粗隆下約7 cm 的骨皮質(zhì)，與股骨大粗隆外側(cè)有一弧度與鋼板相匹配。注意將股骨近端空心鎖定鋼板準(zhǔn)確放在該位置。進(jìn)一步更換皮質(zhì)骨鉆頭擴(kuò)開(kāi)骨皮質(zhì)，再更換空心髓內(nèi)鉆鉆孔，測(cè)深度，選擇合適的空心釘擰入，位于軟骨下0.5 ～1.0 cm，邊透視邊擰入空心鎖定螺釘，在螺釘快到骨折斷端時(shí)，將富血小板血漿通過(guò)螺釘注入。擰入近端3 枚螺釘后，打入鋼板遠(yuǎn)端螺釘，最終透視螺釘位置良好，沖洗傷口，置入負(fù)壓引流管一根，逐層縫合皮下組織及皮膚。

術(shù)后處理：患者返回病房，常規(guī)予以抗感染、消腫、止痛、補(bǔ)液及下肢氣壓泵處理。術(shù)后第1 天，開(kāi)始指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，定期清潔傷口換藥，禁止下地負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后第1、2、3、6 個(gè)月復(fù)查X 線片，半年后骨折愈合，指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重。典型病例見(jiàn)圖1-4。

圖1 術(shù)前患者骨折處X 線表現(xiàn)股骨頸出現(xiàn)骨折移位（箭頭所示）。

圖2 術(shù)后即刻患者骨折處X 線表現(xiàn)股骨頸骨折復(fù)位固定滿(mǎn)意。

圖3 術(shù)后3 個(gè)月患者骨折處X 線表現(xiàn)股骨頸骨折愈合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)。

圖4 術(shù)后1 年患者骨折處X 線表現(xiàn)股骨頸骨折處骨性愈合。

3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間65 ～85 分鐘，平均75 分鐘；術(shù)中出血量20 ～200 mL，平均100 mL。其中27 例（96.4%）獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均15.8 個(gè)月，拒絕進(jìn)一步就診1 例（5.6%）。骨折愈合時(shí)間平均13.6 個(gè)月。采用傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris）評(píng)分評(píng)估療效：優(yōu)11 例（40.7%），良10例（37.0%），可6 例（22.2%），優(yōu)良率達(dá)77.8%（21/27）。27 例均獲骨性愈合，未出現(xiàn)傷口感染、股骨頭缺血壞死、螺釘切割穿出等其他并發(fā)癥。

4 討論

由于局部解剖等相關(guān)因素影響，股骨頸骨折常需要及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)治療，否則易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)無(wú)法負(fù)重等不良結(jié)果[3]。選擇保守治療必然面臨長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的慢性墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。因此，許多學(xué)者主張手術(shù)，除非有手術(shù)禁忌或家屬放棄手術(shù)[4]。對(duì)于65 歲以下患者，手術(shù)治療方案以保頭及復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主[5]；高齡患者（＞70 歲）條件允許情況下，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

目前，臨床上最常用的內(nèi)固定方法是通過(guò)閉合復(fù)位3 枚空心釘加壓螺釘固定，一般采用正“品”或倒“品”字形排列3 枚空心釘，以獲得最大的抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力及加壓效果[6]。但空心釘治療也存在退釘、股骨近端外側(cè)壁易骨折、抗扭距、抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)性差等缺點(diǎn)。內(nèi)固定過(guò)程中注意仔細(xì)操作，不要影響股骨頭周?chē)难\(yùn)，股骨近端空心鎖定鋼板就是一個(gè)很好的選擇。筆者認(rèn)為，空心鎖定鋼板在骨折固定強(qiáng)度上遠(yuǎn)高于單純3 枚空心螺釘。許益文等[7]研究表明，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨頸骨折，空心拉力螺釘固定強(qiáng)度有待提高，在螺釘退出及骨不愈合方面表現(xiàn)不如股骨近端鎖定鋼板。楊蓉蓉等[8]也認(rèn)為，從生物力學(xué)、局部把持力及內(nèi)固定失敗率上來(lái)講，鎖定鋼板都比3 枚空心螺釘固定有優(yōu)勢(shì)。

即使再微創(chuàng)，常規(guī)暴露及相應(yīng)骨面的剝離對(duì)股骨頸骨折愈合也存在影響。富血小板血漿是將人體自身的血液通過(guò)專(zhuān)用機(jī)器離心后獲得的血小板濃度較高的血漿，對(duì)人體損傷非常小，而且制作過(guò)程并不復(fù)雜[9]。最重要的是，富血小板血漿中含有許多生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)骨折斷端新血管形成，改善骨折端局部血運(yùn)，在加快骨折愈合及新生骨爬行替代方面發(fā)揮較強(qiáng)的作用[10]。同時(shí)，富血小板血漿已被證明有骨誘導(dǎo)活性，也曾被用于一些骨科相關(guān)的重建手術(shù)[11]。本研究嘗試將富血小板血漿通過(guò)空心釘?shù)雷⑷牍晒穷i骨折端，或許相關(guān)的生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)骨折愈合，提升手術(shù)效果，減少股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。SAMY 等[12]認(rèn)為，富血小板血漿局部注射聯(lián)合股骨頸內(nèi)固定具有提高愈合率及縮短骨折愈合時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

操作注意事項(xiàng)：① 放置鎖定鋼板時(shí)應(yīng)保持鋼板與股骨服貼，因?yàn)殒i釘和鋼板是一個(gè)整體，位置不佳會(huì)使鎖釘打到股骨頸外的可能性增加；② 3 枚鎖定釘均有30°可以調(diào)整，打入鎖釘時(shí)若頭釘位置不良，可適當(dāng)調(diào)整，避免螺釘互相接觸，影響固定效果；③ 將富血小板血漿通過(guò)螺釘?shù)雷⑷牍钦鄱藭r(shí)，可適當(dāng)通過(guò)釘?shù)雷⑷肽?，防止富血小板血漿反流影響效果；④ 骨折端局部若需要加壓，可適當(dāng)將1 ～2 鎖定釘更改為加壓螺釘，通過(guò)損失部分角穩(wěn)定性來(lái)增加骨折端的壓力。

綜上所述，空心鎖定鋼板聯(lián)合富血小板血漿局部注射治療股骨頸骨折，有固定優(yōu)良、骨折愈合好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但放置股骨頸鋼板及預(yù)防富血小板血漿反流對(duì)手術(shù)醫(yī)師有一定要求。本研究不足之處是例數(shù)較少，有待今后加大樣本量做隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證效果。