劉 芳, 王曉蓓

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 1. 檢驗(yàn)科, 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 新疆 烏魯木齊, 830063)

急性腦梗死(ACI)及其并發(fā)癥為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急癥,多數(shù)患者預(yù)后不理想,是中國(guó)主要的致死及致殘病因之一[1]。早期準(zhǔn)確評(píng)估ACI患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后結(jié)局,對(duì)確定個(gè)體化治療方案和提升治療效果至關(guān)重要[2]。目前,國(guó)內(nèi)外臨床指南仍推薦選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)ACI患者病情進(jìn)行評(píng)估,然而其準(zhǔn)確度、敏感度不高,往往難以滿(mǎn)足臨床需要[3]。近年來(lái)研究[4]證實(shí),炎癥反應(yīng)在ACI發(fā)生發(fā)展中具有重要效應(yīng),其中尤以中性粒細(xì)胞作用最為廣泛。中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(NETs)是近期發(fā)現(xiàn)的一種由中性粒細(xì)胞生成的新炎性因子,主要成分為瓜氨酸組蛋白3(CitH3)及雙鏈DNA(dsDNA)[5]。NETs已被證實(shí)與ACI病理過(guò)程密切相關(guān),本研究探討CitH3、dsDNA對(duì)ACI患者病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值,以期為ACI的臨床診療提供更好的參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年4月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的120例ACI患者作為研究對(duì)象,其中男70例,女50例,平均年齡(53.4±14.2)歲,所有患者或其直系親屬已簽訂知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]確診ACI者; ② 年齡18～70歲者; ③ 急性發(fā)病至入院治療時(shí)間短于4.5 h者; ④ 臨床檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)齊備,遵醫(yī)囑門(mén)診隨訪(fǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 罹患其他系統(tǒng)嚴(yán)重臟器功能不全者; ② 罹患血液系統(tǒng)疾病、晚期惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ③ 不能堅(jiān)持隨訪(fǎng)者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

所有患者入院時(shí)通過(guò)NIHSS評(píng)分評(píng)估ACI病情嚴(yán)重程度,并據(jù)此分為輕度組65例(入院NIHSS評(píng)分0～4分)和重度組55例(入院NIHSS評(píng)分>4～15分)。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、腦梗死家族史等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

ACI患者急診入院后均按照診治指南[6]要求接受頭顱CT等各項(xiàng)相關(guān)檢查,排除溶栓禁忌后立即靜脈予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓,開(kāi)始1 min內(nèi)靜脈推注rt-PA總劑量的10%, 剩余90%在1 h內(nèi)靜脈滴注完,劑量為0.9 mg/kg。靜脈溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT, 排除腦出血可能。嚴(yán)密觀(guān)察患者的呼吸、心率等生命體征,給予雙重抗血小板、保護(hù)神經(jīng)、降顱內(nèi)壓、防止腦疝形成等規(guī)范治療措施。

1.3 血漿生化指標(biāo)檢測(cè)

靜脈溶栓前即刻和溶栓后24 h分別采集患者外周靜脈血3 mL置于抗凝管中,高速離心后分離血漿樣本置于-70 ℃冰箱中待檢。① 血漿CitH3、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定,檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)ROCH公司。② 血漿dsDNA水平采用PicoGreen熒光染料定量分析,檢測(cè)試劑盒購(gòu)于美國(guó)Invitrogen公司。③ 凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、高密度脂蛋白膽固醇水平使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)。④ 血小板(PLT)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)使用血細(xì)胞分類(lèi)儀器測(cè)定,并分別計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)。

1.4 改良愛(ài)丁堡-斯堪的納維亞卒中量表(MESSS)評(píng)分測(cè)定

靜脈溶栓前即刻和溶栓后24 h分別測(cè)定患者的MESSS評(píng)分,該量表評(píng)估指標(biāo)包括自主意識(shí)程度、提問(wèn)回答情況、語(yǔ)言功能、水平凝視功能、動(dòng)作指令執(zhí)行情況、患側(cè)肢體強(qiáng)烈刺激反應(yīng)情況、上肢肌力情況、面癱嚴(yán)重程度,總分45分,評(píng)分越高表示高級(jí)神經(jīng)中樞損傷越嚴(yán)重。評(píng)分結(jié)果分型: ① 輕型,總分0～15分; ② 中型,總分>15～30分; ③ 重型,總分>30～45分。

1.5 隨訪(fǎng)及預(yù)后

所有ACI患者出院后均醫(yī)囑隨訪(fǎng)1年,每隔1個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)1次,共隨訪(fǎng)6次。每次門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí),患者接受改良Rankin量表評(píng)估,分析功能改善情況。以末次隨訪(fǎng)時(shí)改良Rankin量表評(píng)分為依據(jù),將患者分為良好預(yù)后組98例(0～2分)和不良預(yù)后組22例(3～5分)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)采用成組t檢驗(yàn)分析,定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)分析。入院時(shí)血漿CitH3、dsDNA、NT-proBNP等生化指標(biāo)水平及量表評(píng)分與入院時(shí)NIHSS評(píng)分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法驗(yàn)證, ACI患者隨訪(fǎng)1年時(shí)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素通過(guò)Logistic回歸分析驗(yàn)證。繪制受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn),評(píng)估血漿NETs指標(biāo)(CitH3、dsDNA)對(duì)ACI患者隨訪(fǎng)1年預(yù)后不良的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)水平比較

治療前后,重度組血漿CitH3、dsDNA、NT-proBNP、MHR和MESSS評(píng)分均高于輕度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療前后,重度組PLT、PT、INR、NLR、PLR與輕度組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 輕度組與重度組患者臨床指標(biāo)水平比較

2.2 ACI患者臨床指標(biāo)水平與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析法結(jié)果顯示,血漿CitH3、dsDNA、NT-proBNP分別與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.814、0.775、0.725,P<0.05), 見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ACI患者血漿CitH3、dsDNA與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

表3 ACI患者臨床指標(biāo)與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 不同預(yù)后ACI患者臨床指標(biāo)水平比較

隨訪(fǎng)1年, 120例ACI患者存活107例,死亡13例,存活率為89.2%。良好預(yù)后組存活93例、死亡5例,存活率為94.9%; 不良預(yù)后組存活14例,死亡8例,存活率為63.6%。隨訪(fǎng)1年,不良預(yù)后組的血漿CitH3、dsDNA、NT-proBNP水平均高于良好預(yù)后組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組MHR、PLT、PT、INR、NLR、PLR及MESSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后ACI患者臨床指標(biāo)水平比較

2.4 ACI患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以ACI患者隨訪(fǎng)1年時(shí)預(yù)后結(jié)局為因變量,以血漿CitH3、dsDNA、NT-proBNP、PLT、PT、INR、NLR、PLR、MHR及MESSS評(píng)分為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血漿CitH3、dsDNA水平高均為ACI患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR=2.913、2.887,P=0.029、0.036), 見(jiàn)表5。

表5 ACI患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.5 血漿CitH3、dsDNA診斷ACI患者預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)分析

ROC曲線(xiàn)顯示,血漿CitH3(截?cái)嘀?.35 ng/mL)聯(lián)合血漿dsDNA(截?cái)嘀?8.5 ng/mL)預(yù)測(cè)ACI患者隨訪(fǎng)1年預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.823, 敏感度為84.5%, 特異度為89.5%, 見(jiàn)圖2。

圖2 血漿CitH3與dsDNA預(yù)測(cè)ACI患者隨訪(fǎng)1年預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

ACI患者病情的個(gè)體差異較大,早期識(shí)別重癥患者并予以相應(yīng)治療能有效改善患者預(yù)后,降低病死率及致殘率[7-8]。血清NT-proBNP、NIHSS評(píng)分和MESSS評(píng)分等是臨床常用的ACI病情評(píng)估指標(biāo),但準(zhǔn)確性和特異性不高,故探尋適宜的ACI評(píng)估指標(biāo)已成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)之一[9]。ACI的病理基礎(chǔ)是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,而斑塊局部免疫炎性反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化至斑塊病灶,通過(guò)脫顆粒作用分泌基質(zhì)金屬蛋白酶等物質(zhì),造成斑塊不穩(wěn)定、易損,原位易誘導(dǎo)血栓形成,梗阻顱內(nèi)動(dòng)脈,此外炎性反應(yīng)過(guò)度激活會(huì)加重缺血性神經(jīng)損傷,導(dǎo)致預(yù)后不良[10-11]。

NETs是一種由DNA、組蛋白、顆粒蛋白等組成的纖維網(wǎng)狀復(fù)合物,為中性粒細(xì)胞在多種誘因下被激活后分泌[12]。研究[13]證實(shí), NETs具有高生物效應(yīng)的促血栓形成、促炎等作用,廣泛參與血栓疾病、血管重建、感染、自身免疫等病理過(guò)程,因此也被認(rèn)為是中性粒細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)功能的一種新途徑。雖然ACI患者血漿NETs成分復(fù)雜,但與血栓形成相關(guān)的主要成分只有CitH3與dsDNA[14]。研究[15]顯示, CitH3與dsDNA可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞發(fā)生極化,產(chǎn)生較強(qiáng)的細(xì)胞毒性,破壞細(xì)胞膜穩(wěn)定,誘導(dǎo)斑塊發(fā)生不穩(wěn)定變化。國(guó)外研究[16-17]顯示, ACI患者血漿中CitH3與dsDNA水平均較健康體檢者顯著升高,與本研究結(jié)果一致,提示NETs會(huì)加重缺血神經(jīng)元損傷,且CitH3與dsDNA可作為ACI患者早期診斷的循環(huán)標(biāo)志物[18]。

由于中性粒細(xì)胞主要通過(guò)炎性反應(yīng)參與腦血管粥樣斑塊進(jìn)展過(guò)程,本研究重點(diǎn)選取與炎性反應(yīng)密切相關(guān)的NLR、PLR、MHR等指標(biāo)作為標(biāo)記物反映ACI患者體內(nèi)炎性程度,結(jié)果顯示,僅MHR指標(biāo)在不同病情患者體內(nèi)存在差異。NT-proBNP、MESSS評(píng)分作為常用的預(yù)后指標(biāo),雖然在不同病情的ACI患者中存在差異,但Logistic回歸分析結(jié)果顯示其與預(yù)后結(jié)局并無(wú)顯著相關(guān)性。此外,PLT、PT、INR等凝血指標(biāo)亦與患者病情及預(yù)后無(wú)關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),血漿CitH3、dsDNA不僅在不同病情ACI患者中存在差異,而且在不同預(yù)后ACI患者中也存在差異,提示血漿CitH3、dsDNA在不同病情和不同預(yù)后ACI患者中均具有較好敏感度。本研究中,相關(guān)性分析顯示血漿CitH3、dsDNA均與NIHSS評(píng)分(病情嚴(yán)重程度)呈正相關(guān); Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血漿CitH3、dsDNA水平高均是ACI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素; 由于CitH3、dsDNA均為NETs的主要成分,兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后結(jié)局的AUC相較于單獨(dú)應(yīng)用更大,且特異度、敏感度亦較高。

綜上所述,血漿NETs主要成分CitH3、dsDNA聯(lián)合檢測(cè)能簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確地評(píng)估ACI患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)近期預(yù)后結(jié)局,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而本研究為單中心研究,納入樣本量較少,隨訪(fǎng)時(shí)間較短,未來(lái)還需開(kāi)展多中心大樣本量研究加以驗(yàn)證。