占旭初,程 銳,方久大,江 渟

(1.桐城市人民醫(yī)院,安徽 桐城 231400;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨的退變、骨質(zhì)增生、滑膜炎等為主要特征的慢性關(guān)節(jié)疾病,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、骨性肥大和行走功能障礙[1-2]。本病以中老年人居多,其發(fā)病率隨年齡增長而增高,女性患病率高于男性。KOA的西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥(NSAIDS)、軟骨保護(hù)劑、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉等藥物治療及手術(shù)治療為主,到目前為止,尚無哪種藥物能明顯逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)展,而手術(shù)治療醫(yī)療費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥較多[3-4]。KOA患者極易出現(xiàn)情感障礙,焦慮抑郁情緒的發(fā)生與疾病的活動(dòng)度、疼痛強(qiáng)度、疲勞、睡眠障礙、嚴(yán)重功能不全和低生活質(zhì)量等密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA為本虛標(biāo)實(shí)之證,中年以后腎精漸虧,加之勞累耗傷,日久脾腎虧損,體虛而易感風(fēng)寒濕邪,致虛實(shí)夾雜,病情反復(fù),纏綿難愈[5]。中醫(yī)治療以內(nèi)治法為主,同時(shí)兼有中藥離子導(dǎo)入、穴位敷貼、熏洗、熱熨、推拿、針灸等外治法,能夠內(nèi)外兼治,筋骨并重,整體與局部相結(jié)合,可改善骨關(guān)節(jié)退變過程中軟骨細(xì)胞功能,減輕患者關(guān)節(jié)癥狀,提高患者生活質(zhì)量[6-7]。本研究觀察了自擬方中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療KOA的臨床療效,探討更為有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],其中臨床標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛;②有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年齡≥38歲;⑤有骨性的膨大。臨床標(biāo)準(zhǔn)需滿足①+②+③+④條或①+②+⑤條,或①+④+⑤條者可診斷為KOA。臨床放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛;②X射線片示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。臨床放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)需滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條,或①+④+⑤+⑥條者可診斷為KOA。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述 KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn),膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄及可能具有骨骼畸形者;年齡40～70歲;患者同意且簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、其他骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病、重度骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、結(jié)核者及近期(30 d內(nèi))進(jìn)行過系統(tǒng)性治療者;有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;伴心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;無法耐受中醫(yī)治療者及依從性差者。

1.4一般資料 選取2019年10月—2022年3月在桐城市人民醫(yī)院治療的80例KOA患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例,2組患者入組時(shí)性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 給予硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041316)口服,每次0.314 g,3次/d,根據(jù)病情可酌情加用非甾體抗炎藥,治療4周。

1.5.2治療組 給予中藥自擬方口服及穴位貼敷治療4周,非甾體抗炎藥用藥與對(duì)照組一致?？诜詳M方組成:羌活10 g、獨(dú)活10 g、秦艽12 g、防風(fēng)10 g、防己12 g、桂枝10 g、白芍15 g、川芎12 g、川斷12 g、威靈仙15 g、海桐皮15 g、忍冬藤30 g、雞血藤15 g、延胡索12 g、制乳香8 g、制沒藥8 g、蒼術(shù)12 g、木瓜10 g、甘草5 g,1劑/d,水煎分早晚2次服。穴位貼敷方組成:白芥子30 g、川芎20 g、細(xì)辛10 g、桂枝12 g、川烏10 g,按比例打成超微粉,用生姜汁及高度白酒調(diào)勻,制成鴿子蛋大小丸狀備用,用時(shí)放在膠布貼上,壓扁,加少許麝香及天然冰片備用。貼敷選穴:大椎、肝俞、脾俞、腎俞、犢鼻穴、足三里、阿是穴,每次貼4～6 h。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 治療4周后評(píng)估2組療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),治愈:癥狀、體征均消失;顯效:癥狀及體征明顯減輕,活動(dòng)不受限;有效:癥狀及體征有減輕,活動(dòng)輕度受限;無效:癥狀無明顯變化。治愈+顯效+有效為總有效。

1.6.2疼痛程度 治療前后采用視覺模擬評(píng)分(VAS )[10]評(píng)估2組患者疼痛程度。0分表示無疼痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.6.3膝關(guān)節(jié)功能 治療前后分別采用雷瑟曼膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Lysholm)量表[11]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)[12]評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能,Lysholm評(píng)分量表包括跛行、是否需要支撐、交鎖、腫脹、疼痛等項(xiàng)目,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高功能越好;WOMAC量表包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能等24個(gè)項(xiàng)目,總分100分,分?jǐn)?shù)越高功能越差。

1.6.4等速肌力測(cè)試 治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行等速肌力測(cè)試,記錄膝關(guān)節(jié)屈、伸肌峰力矩和總做功。

1.6.5生活質(zhì)量 治療前后采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)評(píng)價(jià)2組患者生活質(zhì)量,SF-36含36個(gè)目錄條,包括一般健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、精力、社會(huì)功能8個(gè)維度。先計(jì)算各維度粗分,然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)算式[標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=100×(實(shí)際初分值﹣?zhàn)畹涂赡芊种?/(最高可得分值﹣?zhàn)畹涂赡艿梅种?]計(jì)算轉(zhuǎn)換得標(biāo)準(zhǔn)分值,得分值越高代表患者生活質(zhì)量越好[13]?；颊咝枰屑?xì)閱讀生活質(zhì)量調(diào)查表上面的每個(gè)問題,充分理解意思,根據(jù)最近的實(shí)際狀況進(jìn)行自評(píng)并按照要求劃“√”,不明白的問題由專人負(fù)責(zé)解釋,不能寫字的患者由專人根據(jù)其表達(dá)進(jìn)行填寫。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組的總有效率為90.0%,對(duì)照組為72.5%,研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組VAS評(píng)分比較 治療后2組疼痛VAS評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05),且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.32組Lysholm評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較 治療后2組Lysholm評(píng)分均明顯高于治療前,WOMAC評(píng)分均明顯低于治療前,且研究組Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組,WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較分)

2.42組等速肌力測(cè)試結(jié)果比較 治療后2組峰力矩、總做功均明顯高于治療前(P均<0.05),且研究組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5及表6。

表5 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后等速肌力測(cè)試峰力矩比較

表6 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后等速肌力測(cè)試總做功比較

2.52組SF-36評(píng)分比較 治療后2組SF-36量表中一般健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、精力、社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05),且研究組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表7。

表7 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

KOA由于軟骨損壞,骨贅形成及滑膜炎,慢性關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等不適,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。研究表明,KOA病程中存在免疫功能紊亂,從而導(dǎo)致細(xì)胞因子等表達(dá)失調(diào),加重局部炎癥反應(yīng),引起軟骨炎性損傷[14]。患者長期受關(guān)節(jié)疼痛、畸形、并發(fā)癥、生活不能自理、藥物不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等眾多因素的影響,其生理、心理深受折磨,生活質(zhì)量低、患者感受差。如何發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)治療KOA,提高生活質(zhì)量、改善患者感受是KOA治療中迫切需要解決的關(guān)鍵問題。

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“痹證”范疇,病機(jī)演變紛繁復(fù)雜,臨床表現(xiàn)變化多端?！秲?nèi)經(jīng)》奠定了KOA痹證的理論基礎(chǔ),并有《痹論》《周痹》兩篇專論,最早提出“外內(nèi)相合”致痹,如“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”“陰氣少,陽氣多,故為病熱;陽氣少,陰氣多,故為病寒”等,痹證與風(fēng)、寒、濕等外邪密切相關(guān),且與機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽失調(diào)等相呼應(yīng),“兩氣相感”而為病,表明先因機(jī)體臟腑受損,致陰陽失調(diào),再感風(fēng)、寒、濕、邪發(fā)病[15-16]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》指出營衛(wèi)不和則更易重感于風(fēng)寒濕邪氣,進(jìn)而發(fā)為腑痹;導(dǎo)致腸胃受損之因雖多,然尤以“飲食自倍”為要。脾胃損傷,運(yùn)化失職,濕邪內(nèi)生,聚于關(guān)節(jié),發(fā)為痹證,痹證主要表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)等處肌肉僵硬、麻痹以及灼痛紅腫。同時(shí),KOA多因年老體虛,正氣不足,外邪入侵,痹阻經(jīng)絡(luò),不通則痛,治療上應(yīng)以祛風(fēng)除濕、行氣活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)筋為主要治則。根據(jù)該病的上述病機(jī),本研究自擬中藥內(nèi)服外用方。內(nèi)服方中羌活、獨(dú)活合用,散周身風(fēng)濕,舒利關(guān)節(jié),宣痹止痛,共為君藥。防風(fēng)、防己除風(fēng)濕、止痹痛;秦艽、威靈仙、海桐皮祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛;川芎為血中氣藥,祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛,共為臣藥。桂枝溫經(jīng)通絡(luò),散寒止痛;雞血藤活血補(bǔ)血,舒筋止痛;木瓜舒筋活絡(luò),除濕止痛;蒼術(shù)祛風(fēng)散寒,除濕止痛;白芍養(yǎng)血柔筋止痛;延胡索活血行氣止痛;川斷補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò);乳香、沒藥活血定痛,共為佐藥;使以甘草調(diào)和諸藥。但中藥內(nèi)服需要較長時(shí)間才能見效。

穴位貼敷是一種重要的中醫(yī)外治療法,屬于經(jīng)皮給藥的重要治療手段[17],其融合了傳統(tǒng)的針灸治療和藥物治療,本質(zhì)是一種將藥物、穴位、經(jīng)絡(luò)融合為一體的療法。經(jīng)絡(luò)為人體氣血運(yùn)行的通道,串聯(lián)上下、溝通表里,將臟腑和體表相聯(lián)絡(luò)而形成一個(gè)整體,使機(jī)體功能維持相對(duì)平衡、協(xié)調(diào)的狀態(tài)[18-19]。穴位貼敷療法將自擬組方藥物貼敷于特定的穴位上,可通過經(jīng)絡(luò)效應(yīng)、有效成分刺激,經(jīng)皮膚吸收而發(fā)揮多重功效[20]。本研究所用貼敷方中白芥子、桂枝、生姜汁溫中散寒;川芎、烏頭祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)止痛;細(xì)辛祛風(fēng)散寒,行水止痛;少量麝香及天然冰片粉末能透骨熱,消散郁火,生肌止痛,活血通經(jīng)。且該穴位貼敷藥物組分含有豐富的揮發(fā)油、脂肪酸、黃酮、生物堿、糖苷及萜類等,具有明確的抗炎、止痛、消腫作用[21-25]。將藥材打碎成超細(xì)粉,可減少煎煮過程中藥物成分的損失,并通過生姜汁、高度白酒等輔料調(diào)和制成藥膏,藥膏中酒精及天然冰片能加速藥物透皮吸收,可以快速緩解患者疼痛及不適,達(dá)到快速治標(biāo)的效果,與自擬方內(nèi)服聯(lián)用標(biāo)本同治。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后疼痛VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,Lysholm評(píng)分及峰力矩、總做功、SF-36各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。提示中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥穴位貼敷治療KOA療效確切,不僅能快速緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善癥狀及肌力,而且可明顯提高患者的生活質(zhì)量,達(dá)到標(biāo)本同治的目的。但本研究納入的樣本量較小、膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估受主觀因素影響,以及患者自身的生活及功能鍛煉可能會(huì)影響療效,有待多中心、大樣本更深入的研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。