李佳佳,翟盼盼,尹 一,黃巖杰,

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

特應(yīng)性皮炎(AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,以劇烈瘙癢和濕疹樣損害為主要特征,好發(fā)于兒童,大多數(shù)嬰兒期發(fā)病[1]。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示,1～12個月的嬰兒AD患病率為30.5%,1～7歲兒童患病率為12.9%[2-3]。AD病因復(fù)雜,免疫功能紊亂是AD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[4]。AD患兒常出現(xiàn)血清總免疫球蛋白E(tIgE)水平升高、過敏原特異性IgE(sIgE)陽性和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(EOS)增多等免疫異常[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)輔助性T細(xì)胞2(Th2)分泌白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5等細(xì)胞因子可導(dǎo)致皮膚屏障的炎癥和損傷[6]。有研究表明,重度AD患兒病情持續(xù)時間長,發(fā)作頻率高,嚴(yán)重的瘙癢和皮損癥狀影響睡眠,對患兒的心理和生活質(zhì)量均產(chǎn)生較大的影響[7]。為深入探索哪些免疫指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度相關(guān),不同嚴(yán)重程度的AD患兒中醫(yī)證型是否存在差異,本研究根據(jù)特應(yīng)性皮炎積分(SCORAD)將AD患兒分為輕度、中度、重度進(jìn)行了相關(guān)分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照英國Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],即皮膚瘙癢加上以下標(biāo)準(zhǔn)中的3條或以上:①屈側(cè)皮膚受累史,包括肘窩、腘窩、踝前、頸部(10歲以下兒童包括頰部皮疹);②哮喘或過敏性鼻炎史(或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史);③近年來全身皮膚干燥史;④有屈側(cè)濕疹(4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹);⑤2歲前發(fā)病(適用于>4歲患兒)。

1.1.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[9]及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],并基于臨床流調(diào)和課題組前期專家問卷咨詢對AD患兒進(jìn)行辨證分型。①風(fēng)濕蘊膚證:皮疹潮紅,或伴滲液,瘙癢明顯,偶伴風(fēng)團(tuán)樣皮疹,納呆,大便黏膩不爽,舌淡紅苔白膩,脈浮滑,指紋淡紅。②心脾積熱證:皮疹鮮紅伴瘙癢,臉部彌漫性紅斑丘皰疹密集,頭面部有黃色痂皮或伴抓痕,或皮疹蔓延軀干,或四肢伴糜爛滲液,口臭、口舌生瘡,煩渴,啼哭不寧,煩躁不安,大便臭,小便短赤,舌紅苔黃,脈數(shù)指紋紫滯。③心火脾虛證:面部、頸部、肘窩、腘窩或軀干等部位均可出現(xiàn)皮疹,伴紅斑丘皰疹,可見水皰滲液,瘙癢明顯,煩躁不安,睡眠差,納呆,大便不調(diào),舌尖紅舌苔白或膩,脈偏數(shù),指紋淡紫。④肺腎陰虛證:皮損反復(fù)發(fā)作,皮膚干燥粗糙、肥厚、脫屑或伴抓痕血痂,色素沉著,苔蘚樣改變,夜間瘙癢明顯,夜寐不安,偶伴干咳、口干口渴,自汗盜汗、五心煩熱,小便量少、色黃,舌紅或苔少,脈弦細(xì)或數(shù),指紋淡。⑤脾虛濕蘊證:皮疹色暗、淡紅或不紅,可見水皰滲出,少量結(jié)痂伴瘙癢,面色萎黃,納差,脘腹脹滿,倦怠乏力,舌淡苔白膩,脈濡緩指紋色淡。

1.2AD患兒納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在6個月～14歲的AD兒童;②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn);③監(jiān)護(hù)人知情并同意,患兒及家屬配合。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1個月內(nèi)服用抗組胺藥物、皮質(zhì)類固醇激素和免疫調(diào)節(jié)劑等藥物者;②伴有肝腎功能異常者;③合并其他皮膚病,如真/細(xì)菌感染等,可能影響AD嚴(yán)重性評估者;④患有接觸性濕疹、藥物誘發(fā)的濕疹樣皮損、原發(fā)性牛皮癬等皮膚病者;⑤看護(hù)人對問卷理解能力差者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 符合入組標(biāo)準(zhǔn),但在研究過程中因患兒哭鬧嚴(yán)重?zé)o法完成抽血,家長拒絕留取標(biāo)本,無法完成相關(guān)項目評估者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件,出現(xiàn)并發(fā)癥等不宜繼續(xù)接受試驗者,自行退出者。

1.6一般資料 選擇2018年1月—2019年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診及病房接受治療的150例AD患兒和同時期在本院體檢的50例正常兒童作為研究對象。本研究獲得河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2017HL-089)。

1.7研究方法 采用SCORAD評分[11]對AD皮損及臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,包括皮疹受累面積(A)、皮疹嚴(yán)重程度(B)、瘙癢和睡眠影響情況(C)。SCORAD總分=A/5+7B/2+C,其中SCORAD<25分為輕度AD,25分≤SCORAD≤50分為中度AD,SCORAD>50分為重度AD。根據(jù)SCORAD積分將150例AD患兒分為輕度AD組、中度AD組和重度AD組。收集各組一般資料,比較各組外周血EOS、tIgE、sIgE、IL-4、IL-5水平及食物過敏發(fā)生率、sIgE陽性率,統(tǒng)計不同AD組患兒中醫(yī)證型分布情況。

1.7.1外周血EOS測定 采集受檢者空腹靜脈血2 mL,采用電阻抗法通過Pentra MS CRP全血細(xì)胞檢測儀(法國)檢測EOS計數(shù),EOS計數(shù)<0.52×109/L為正常,≥0.52×109/L為偏高。

1.7.2血清tIgE測定 采集受檢者空腹靜脈血2 mL,采用免疫比濁法通過IMMAGE 800特定蛋白分析儀(Beckman 美國)檢測血清tIgE水平,tIgE水平<150 IU/mL為正常,≥150 IU/mL為偏高。

1.7.3血清sIgE測定 采集患兒空腹靜脈血2 mL,采用熒光酶免法通過Phadia全自動熒光酶免分析儀(Thermo Fisher Scientific美國)檢測血清sIgE水平,檢測食物變應(yīng)原包括牛奶、雞蛋、大豆、花生、小麥和蝦,并根據(jù)sIgE水平分為0級(<0.35 IU/mL)、1級(≥0.35 IU/mL)、2級(≥0.70 IU/mL)、3級(≥3.5 IU/mL)、4級(≥17.5 IU/mL)、5級(≥50 IU/mL)、6級(≥100 IU/mL),其中1級及以上記為陽性。

1.7.4血清IL-4和IL-5測定 采集42例AD患兒和21例對照組兒童空腹靜脈血2 mL,采用多重微球流式免疫熒光發(fā)光法通過多微球流式免疫熒光儀(BD FACSCanto II美國)檢測血清IL-4和IL-5水平。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0、GraphPad Prism軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和統(tǒng)計圖繪制。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,對多個率或構(gòu)成比之間的比較采用2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組間比較采用獨立樣本t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同組別間基線資料比較 輕度AD組45例(30.0%),中度AD組83例(55.3%),重度AD組22例(14.7%),不同組別間性別構(gòu)成、年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組間基線資料比較

2.2不同組別間EOS及血清tIgE、IL-4、IL-5水平比較 與對照組比較,輕度、中度和重度AD組EOS和血清tIgE、IL-4、IL-5水平均顯著升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);重度AD組血清tIgE水平顯著高于輕度AD組和中度AD組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);重度AD組血清IL-4和IL-5水平顯著高于輕度AD組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);隨著AD嚴(yán)重程度的加重,EOS及IL-4、IL-5水平有遞增趨勢。見圖1。

圖1 不同組別間EOS和血清tIgE、IL-4、IL-5水平的比較

2.3不同組別間食物過敏原分布情況 對照組50例兒童中,有4例(8%)發(fā)生食物過敏,分別為蝦(4%)、雞蛋白(2%)和牛奶(2%);輕度AD組54例患兒中,有16例(29.6%)發(fā)生食物過敏,依次為雞蛋白(18.5%)、牛奶(16.7%)、小麥(5.6%)、蝦(3.7%)、花生(1.9%)、大豆(1.9%);中度AD組74例患兒中,有30例(40.5%)發(fā)生食物過敏,依次為牛奶(23%)、雞蛋白(22%)、小麥(19%)、花生(7%)、大豆(4%)、蝦(3%);重度AD組22例患兒中,有16例(72.7%)發(fā)生食物過敏,依次為牛奶(45%)、雞蛋白(41%)、花生(27%)、小麥(27%)、大豆(18%)、蝦(5%)。輕度、中度、重度AD組食物過敏發(fā)生率及血清sIgE水平均顯著高于對照組(P均<0.05),重度AD組食物過敏發(fā)生率及血清sIgE水平顯著高于輕度AD組和中度AD組(P均<0.05)。各組食物過敏原血清sIgE水平見表2。

表2 不同組別間食物過敏原血清sIgE水平比較[M(P25,P75),IU/mL]

2.4不同組別間中醫(yī)證型分布情況 輕度AD組患兒證型分布依次為心火脾虛證(33.3%)、脾虛濕蘊證(27.8%)、心脾積熱證(16.7%)、肺腎陰虛證(14.8%)、風(fēng)濕蘊膚證(7.4%);中度AD組患兒證型分布依次為心火脾虛證(36.5%)、肺腎陰虛證(18.9%)、風(fēng)濕蘊膚證(18.9%)、心脾積熱證(13.5%)、脾虛濕蘊證(12.2%);重度AD組患兒證型分布依次為心火脾虛證(36.4%)、肺腎陰虛證(27.3%)、心脾積熱證(22.7%)、風(fēng)濕蘊膚證(9.1%)和脾虛濕蘊證(4.5%);中度AD組和重度AD組脾虛濕蘊證的患兒比例顯著低于輕度AD組(P均<0.05)。見表3。

表3 不同AD組患兒中醫(yī)證型分布情況比較 例(%)

3 討 論

AD的確切發(fā)病機制尚不清楚,但目前研究認(rèn)為與過敏、血清tIgE水平升高有關(guān)。兒童期是食物過敏高發(fā)的年齡段,AD發(fā)病時間和持續(xù)時間與食物過敏存在相關(guān)性[12]。Th2型炎癥是AD的基本特征,IL-4和IL-5是介導(dǎo)AD發(fā)病的重要細(xì)胞因子。綜上篩選出EOS及血清tIgE、sIgE、IL-4、IL-5作為AD的代表性指標(biāo),并探討這些指標(biāo)在AD患兒病情評估中的價值,以為臨床治療提供參考。

本研究中中度AD患兒最多見(55.3%),這與Holm等[13]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,AD各組EOS及血清tIgE、IL-4、IL-5水平均顯著高于對照組,可見這些指標(biāo)可作為診斷AD的實驗室微觀指標(biāo)。重度AD組血清tIgE水平顯著高于輕度AD組和中度AD組,提示tIgE是重度AD免疫學(xué)特點之一。郝延召等[14]也發(fā)現(xiàn)血清tIgE水平與AD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),重度AD組食物過敏發(fā)生率顯著高于輕度AD組和中度AD組。一方面,外來食物過敏原刺激機體T細(xì)胞產(chǎn)生一系列促炎因子,如IL-4、IL-5等,促進(jìn)B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞分泌抗體,并誘導(dǎo)IgE發(fā)生同型轉(zhuǎn)化,造成機體IgE水平的升高。另一方面,重度AD患兒反復(fù)搔抓促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì),會導(dǎo)致自身抗原釋放,產(chǎn)生針對自身抗原的IgE[15],由此重度AD患兒的血清tIgE水平升高。IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng),特別是食物過敏可能是AD患兒病情加重的影響因素。一項單中心橫斷面研究表明食物致敏的AD患兒病情更重[16]。重度AD患兒食物致敏風(fēng)險增加,與患兒更嚴(yán)重的皮膚屏障功能障礙和Th2型免疫炎癥激活有關(guān)。Th2型免疫激活會下調(diào)編碼皮膚屏障蛋白相關(guān)基因,加重皮膚屏障破壞,有利于食物過敏原穿透皮膚,引發(fā)致敏[17]。目前,IgE介導(dǎo)的食物過敏是一個日益普遍的臨床問題,血清sIgE檢測結(jié)果顯示牛奶和雞蛋白是AD患兒最常見的食物過敏原,尤其針對食物過敏發(fā)生率較高的重度AD患兒,診斷要基于詳細(xì)的病史和過敏原測試。一旦確定食物過敏原,建議及時避免食用,這有助于改善AD患兒病情。

本研究顯示,不同嚴(yán)重程度AD組中,均以心火脾虛證最多見。溫曉文等[18]采用病證結(jié)合模式得出心火和脾虛在AD發(fā)病過程中占首要地位。另外,心火和脾虛與小兒的生理病理特點也相符。因小兒初生,飲食單一,水谷漸入,脾未用事,其氣尚弱,故脾不足。脾為太陰濕土,若脾胃虛弱或飲食傷飭,則脾運失常,水濕內(nèi)停,泛溢肌腠,則發(fā)為瘡痍?！队子准伞诽岬健敖?jīng)曰:世間瘡瘍癤疥,惟小兒最多,豈其稚陽純氣,易與歲運火政相乘耶?！毙荷L旺盛,心火常旺,又因其形氣未充,感邪之后邪氣易于梟張,從陽化熱,由溫化火;心主血,血熱而津液灼,則見皮膚干燥,多瘙癢為主要表現(xiàn)的瘡瘍病。本研究還發(fā)現(xiàn),除心火脾虛證最常見外,中度、重度AD患兒以肺腎陰虛證較多見。本課題組前期探討提出陰陽失調(diào)是兒童過敏性疾病反復(fù)發(fā)作的共同病機[19]。肺氣不足累及肺陰,使肺體失養(yǎng),津液輸布功能障礙,繼而痰濕蘊結(jié)于肺,郁久化熱、化火灼傷肺葉、肺絡(luò),火熱熏蒸加重肺陰陽失調(diào)、肌膚失養(yǎng),故而皮膚干燥、瘙癢或有癮疹?！队卓瓢l(fā)揮》有言:“諸虛不足,胎稟怯弱者,皆腎之本臟病也?！毙号K腑嬌嫩,先天不足,不耐外邪侵襲。病久又易耗傷正氣,使元氣愈虛,邪愈盛,纏綿難愈。若陰陽失和,腎陰虛而無以上濟(jì)心陰,使心火亢盛,熱迫血行,發(fā)為皮疹?！吨T病源候論》中記載瘙癢與體虛受風(fēng)有關(guān),臨床肺腎陰虛受風(fēng)的AD患兒可見皮損反復(fù)發(fā)作,皮膚干燥粗糙、脫屑伴抓痕血痂,瘙癢明顯,病情較重。與中度、重度AD患兒不同,輕度AD患兒以脾虛濕蘊證較多見。在臨床上多見肥胖患兒,因脾失健運,濕從內(nèi)生,浸淫肌膚而生皮疹,多表現(xiàn)為皮疹色暗、淡紅或不紅,少量結(jié)痂伴瘙癢。此類患兒臨床表現(xiàn)相對較輕,表證不明顯。由于AD具有纏綿難愈、病情易反復(fù)發(fā)作的特點,所以應(yīng)根據(jù)不同嚴(yán)重程度AD患兒的臨床特征準(zhǔn)確進(jìn)行辨證論治和飲食預(yù)防調(diào)護(hù),以取得更好的治療效果。

綜上所述,不同嚴(yán)重程度的AD患兒中醫(yī)證型均以心火脾虛證最多見,其次的證型特點是輕度AD以脾虛濕蘊證較多見,中度、重度AD以肺腎陰虛證較多見。血清tIgE和食物過敏原sIgE水平升高是重度AD的免疫學(xué)特點,IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng),特別是食物過敏原可能是AD患兒病情嚴(yán)重程度的影響因素之一。臨床中能否運用血清tIgE和食物過敏原sIgE作為評價療效的指標(biāo),中藥治療能否通過調(diào)節(jié)脾胃、平衡寒熱降低血清tIgE水平,改善AD患兒的食物過敏狀態(tài),尚待下一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。