魏亮,孫繼忠,張榮國(guó),王穎,李天明,林藝,李永秀,曹宏

(梅河口市中心醫(yī)院,1.肝膽胰外科;2.超聲科;3.磁共振科;4.普外科,吉林 梅河口 135000;5.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)普外三科,吉林 長(zhǎng)春 130000)

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder,PLG)泛指膽囊黏膜向膽囊腔突出的局限性增厚或占位,包含膽囊炎性息肉、膽囊膽固醇息肉等非腫瘤性質(zhì)病變及膽囊腺瘤、膽囊癌等腫瘤性質(zhì)的占位性病變。PLG不同病灶類型的治療方法、預(yù)后有所不同,需要準(zhǔn)確鑒別并區(qū)別管理[1];臨床診斷手段以影像學(xué)檢查為主,包括超聲、核磁共振成像(MRI)等。PLG常規(guī)超聲檢查簡(jiǎn)單且價(jià)格較低,適用于常規(guī)篩查,對(duì)膽囊息肉大小、位置、數(shù)量及內(nèi)容物具有較強(qiáng)的識(shí)別能力,但其應(yīng)用于PLG良惡性的鑒別則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)利用安全無(wú)害的造影劑微泡對(duì)組織血管進(jìn)行顯影,可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病灶血流灌注信息,通過(guò)比較組織灌注之間的差異,鑒別良惡性占位病變[2]。MRI是一種無(wú)電離輻射、軟組織分辨率高、操作簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)手段,且隨著MRI技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了越來(lái)越多的形態(tài)影像學(xué)和功能影像學(xué)技術(shù),彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)的圖像質(zhì)量進(jìn)一步提高,在多種腹部腫瘤診斷中的價(jià)值逐漸被認(rèn)可,但在PLG良惡性病變中鑒別中的應(yīng)用價(jià)值則鮮有相關(guān)報(bào)道[3]。本研究旨在探討CEUS聯(lián)合肝臟MRI檢查對(duì)PLG患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般對(duì)象

選取2018年11月至2022年11月梅河口市中心醫(yī)院收治的122例PLG患者為研究對(duì)象,依據(jù)組織病理檢測(cè)結(jié)果分為良性病變組(n=55)和惡性病變組(n=67)。良性病變組中,男性29例,女性26例;年齡(44.68±9.73)歲;病變類型:膽固醇息肉27例,炎性息肉17例,腺瘤11例。惡性病變組中,男性34例,女性33例;年齡(46.57±10.41)歲;病變類型:腺癌36例,未分化癌17例,鱗狀細(xì)胞癌14例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊壁局限性隆起或彌漫性不均勻增厚;(2)病灶最大徑>0.5 cm;(3)均接受CEUS及肝臟MRI檢查且影像學(xué)資料清晰、完整;(3)均行病理結(jié)果并獲得明確的病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)檢查前曾接受放化療者;(2)病理證實(shí)為慢性膽囊炎、膽泥者;(3)有肝臟手術(shù)史者;(4)臨床、影像學(xué)資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 膽囊CEUS檢查 (1)檢查方法:儀器采用德國(guó)西門子ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀檢查,頻率3～5 MHz凸陣探頭;造影軟件采用儀器內(nèi)置實(shí)時(shí)造影成像軟件;造影劑采用意大利Bracco生產(chǎn)的聲諾維,使用前注入5 mL生理鹽水,震蕩均勻制成懸濁液備用。檢查前空腹>8 h,取仰臥位,先采用4.5 MHz腹部探頭在膽囊區(qū)行橫切、肋間斜切常規(guī)超聲掃描,觀察病灶位置、形態(tài)等;選擇CPS造影條件,造影頻率2.0 MHz,機(jī)械指數(shù)0.17～0.20,采用20 G注射針管,將2.4 mL造影劑微泡懸濁液經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈注入,生理鹽水沖洗針管,觀察病灶造影增強(qiáng)、消退情況,并與鄰近肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行對(duì)照,造影全過(guò)程存檔。(2)圖像分析:測(cè)量膽囊壁厚度,觀察膽囊內(nèi)壁連續(xù)情況以及造影劑在病灶內(nèi)部的分布與增強(qiáng)情況、增強(qiáng)模式下造影劑進(jìn)入順序,采用時(shí)間-強(qiáng)度曲線測(cè)量始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及消退時(shí)間。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師盲法獨(dú)立診斷,診斷結(jié)論分為良性可能、惡性可能。

1.2.2 肝臟MRI檢查 (1)檢查方法:儀器采用荷蘭Philips Intera Achieva 3.0T超導(dǎo)MRI系統(tǒng),射頻發(fā)射、接收線圈采用16通道腹部相控陣線圈。檢查前空腹>6 h,取頭先進(jìn)仰臥位,加呼吸門控設(shè)備,指導(dǎo)患者呼吸配合。先行冠狀位快速自旋回波(fast spin echo,FSE)序列掃描機(jī)周圍T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR掃描,掃描范圍自橫膈面頂部至肝臟下極水平,參數(shù)設(shè)置:T2WI:TR/TE 1412/120 ms,FA 90 °,層厚4 mm,層間距1 mm,信號(hào)平均數(shù)2,FOV 480 mm×480 mm,矩陣512×512,呼吸門控觸發(fā)掃描;T1WI:TR/TE 10/2.3 ms,FA 15 °,層厚4 mm,層間距1 mm,信號(hào)平均數(shù)1,FOV 384 mm×384 mm,矩陣384×384,呼吸門控觸發(fā)掃描;T2WI-SPAIR:TR/TE 769/70 ms,FA 90 °,層厚4 mm,層間距1 mm,信號(hào)平均數(shù)1,FOV 480 mm×480 mm,矩陣512×512,呼吸門控觸發(fā)掃描。再采用單次激發(fā)平面回波序列行周圍掃描,參數(shù)設(shè)置:TR/TE 3 000/51 ms,FA 90 °,層厚4 mm,層間距1 mm,FOV 384 mm×384 mm,信號(hào)平均數(shù)4,矩陣192×192,b值取0、600 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2。(2)圖像分析:觀察膽囊整體形態(tài)及內(nèi)部異常信號(hào)特征、病灶邊緣完整性、膽囊壁增厚情況、臨近結(jié)構(gòu)層次狀態(tài)及肝內(nèi)膽管走行形態(tài)、肝實(shí)質(zhì)信號(hào)特征。在不同b值的DWI序列上觀察病灶形態(tài)及信號(hào)強(qiáng)度,明確最佳b值。采用對(duì)應(yīng)的DWI圖像進(jìn)行分析病灶信號(hào)與鄰近肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度,更低或相似則判定為等信號(hào),更高但不高于脾實(shí)質(zhì)未稍高信號(hào),接近或高于脾是指為高信號(hào)。DWI圖像經(jīng)配套工作站及Funtool分析軟件進(jìn)行分析,取病灶最大截面為感興趣區(qū),重建表觀彌散系數(shù)(ADC)推向,測(cè)量ADC均值。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師盲法獨(dú)立診斷,診斷結(jié)論分為良性可能、惡性可能。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)膽囊CEUS檢查參數(shù):包括膽囊外壁內(nèi)外壁連續(xù)性、信號(hào)特征(信號(hào)強(qiáng)度、始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間);(2)肝臟MRI檢查參數(shù):包括DWI信號(hào)特征(等信號(hào)、稍高信號(hào)、高信號(hào))、ADC值;(3)膽囊CEUS、肝臟MRI與病理診斷結(jié)果;(4)膽囊CEUS、肝臟MRI對(duì)PLG良惡性病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膽囊CEUS檢測(cè)參數(shù)比較

膽囊CEUS檢測(cè)結(jié)果顯示,惡性病變組患者膽囊內(nèi)外壁厚度大于良性病變組(P<0.05);膽囊壁不連續(xù)、高增強(qiáng)占比高于良性病變組(P<0.05);始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膽囊CEUS檢測(cè)參數(shù)比較

2.2 兩組患者肝臟MRI檢測(cè)參數(shù)比較

肝臟MRI檢測(cè)結(jié)果顯示,惡性病變組患者DWI信號(hào)強(qiáng)度高于良性病變組(P<0.05);ADC值低于良性病變組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝臟MRI檢測(cè)參數(shù)比較

2.3 膽囊CEUS、肝臟MRI與病理診斷結(jié)果比較

CEUS與MRI聯(lián)合診斷PLG惡性67例,其中真惡性62例;良性55例,其中真良性50例。見(jiàn)表3。

表3 膽囊CEUS、肝臟MRI與病理診斷結(jié)果比較

2.4 CEUS、MRI對(duì)PLG良惡性病變的診斷效能

以組織病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,ROC曲線分析顯示,膽囊CEUS聯(lián)合肝臟MRI診斷PLG惡性病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.54%、90.91%、91.80%,一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.83。見(jiàn)表4。

表4 CEUS、MRI對(duì)PLG良惡性病變的診斷效能

3 討論

PLG是膽囊內(nèi)壁向腔內(nèi)凸起,形成息肉樣病變的一大類疾病的總稱,包括良性病變(膽固醇息肉、炎性息肉等)及惡性病變(腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等)[4]。PLG通常無(wú)特異性表現(xiàn),多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀,現(xiàn)有的影像學(xué)手段對(duì)于PLG的檢出率很高,且可準(zhǔn)確反映病灶形態(tài),但不同PLG病變類型可能具有相似的影像學(xué)表現(xiàn),導(dǎo)致病灶的組織學(xué)類型難以準(zhǔn)確判定,尤其是早期PLG良、惡性病變的鑒別診斷[5-6]。

超聲是膽囊疾病診斷應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)手段,其操作簡(jiǎn)單,且對(duì)膽囊息肉具有較高的檢出率,但無(wú)法準(zhǔn)確辨別PLG的良惡性[7]。CEUS是將造影劑注入血管,實(shí)時(shí)顯示病灶血流灌注情況的一種影像學(xué)手段,隨著造影劑的更新迭代,包裹惰性氣體的微泡造影劑廣泛應(yīng)用于CEUS檢查,該造影劑內(nèi)部為微泡核心,注入血管后可保持不破裂并反射回聲,進(jìn)而持續(xù)觀察病灶血流灌注狀況[8]。惡性病變呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),可侵犯膽囊壁甚至累及肝臟,故超聲表現(xiàn)為膽囊壁不連續(xù)。本研究結(jié)果顯示,膽囊CEUS檢查中,惡性病變組患者膽囊壁不連續(xù)占比高于良性病變組(P<0.05),可見(jiàn)膽囊壁在病灶處連續(xù)性中斷,甚至可見(jiàn)病灶穿透膽囊壁與肝組織相連,提示病變已出現(xiàn)周圍組織浸潤(rùn)。惡性腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中伴隨血管生成,因此惡性病變血管密度高于良性病變,表現(xiàn)為造影過(guò)程中病灶增強(qiáng)程度高于良性病變,本研究顯示惡性病變組患者信號(hào)高增強(qiáng)占比高于良性病變組(P<0.05),證實(shí)了這一結(jié)論。借助聲學(xué)定量分析軟件測(cè)得的數(shù)據(jù)顯示,惡性病變組患者始增時(shí)間、消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),提示惡性病變CEUS血流灌注呈快進(jìn)快出的特點(diǎn),原因可能是惡性病變血供豐富,造影劑到達(dá)病灶的時(shí)間早于到達(dá)肝臟的時(shí)間,且惡性腫瘤新生血管通常有動(dòng)靜脈瘺,造影劑可經(jīng)動(dòng)靜脈瘺快速流出,故造影劑廓清速度加快,消退時(shí)間更短[9]。

MRI具有較高的軟組織對(duì)比度,正常膽囊腔膽汁充盈,常規(guī)MRI掃描T1WI呈低信號(hào),膽囊內(nèi)有濃縮膽汁時(shí)T1WI、T2WI均呈高信號(hào)[10]。DWI技術(shù)利用組織內(nèi)部水分子彌散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行成像,當(dāng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、膜完整性、液體粘度等發(fā)生改變時(shí),水分子彌散運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變,DWI技術(shù)可將其轉(zhuǎn)化為可視化圖像,較常規(guī)MRI可更精準(zhǔn)反映組織結(jié)構(gòu)信息[11]。源自DWI的ADC值可將水分子彌散速度量化。本研究肝臟MRI檢查結(jié)果顯示,惡性病變組DWI信號(hào)強(qiáng)度高于良性病變組(P<0.05),ADC值低于良性病變組(P<0.05),原因是PLG內(nèi)部大分子與細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)變化,惡性病變細(xì)胞內(nèi)部密度更大,腺管結(jié)構(gòu)改變,分子彌散運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步受限,故PLG惡性病變DWI序列呈高信號(hào),ADC值低于正常組織[12]。PLG良性病變的不同病理學(xué)類型細(xì)胞分化程度不盡相同,DWI信號(hào)也有一定差異,但相比惡性病變,其細(xì)胞密度與正常膽囊壁區(qū)別相對(duì)更小,因此良性病變DWI多為低信號(hào)或等信號(hào)[13]。CEUS檢查易受皮下脂肪、腸道氣體等因素的影響,導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚,MRI檢查同樣有一定局限性,雖然ADC值可在一定程度上彌補(bǔ)DWI視覺(jué)主觀評(píng)價(jià)的缺陷,但其檢測(cè)值在不同設(shè)備和參數(shù)下可能有一定差異。本研究中,CEUS聯(lián)合MRI診斷PLG惡性病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.54%、90.91%、91.80%,一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.83,提示聯(lián)合檢查與病理診斷一致性良好,可提高診斷效能。

綜上,膽囊CEUS聯(lián)合肝臟MRI在PLG良惡性病變的鑒別診斷中具有較高的診斷效能,與組織病理診斷具有較高的一致性。