李付彬,高士杰,武永東,武曄,魏金棟

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河北 滄州 061000)

脛骨中下段骨折發(fā)生率占全部脛骨骨折的32%[1-2]。由于脛骨中下段骨折累及范圍較大,骨折線(xiàn)較長(zhǎng),且脛骨中小段周?chē)浗M織偏少,骨干部位血運(yùn)偏差,均對(duì)脛骨骨折愈合造成一定影響[3]。脛骨遠(yuǎn)端骨骼由三角形向四邊形過(guò)渡,解剖形態(tài)較為特殊,且骨骺端主要由松質(zhì)骨組成,發(fā)生粉碎性骨折風(fēng)險(xiǎn)高,故臨床常采取普通直加壓鋼板及超關(guān)節(jié)外固定支架等治療,但仍無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意療效[4-5]。鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)是通過(guò)基于點(diǎn)狀接觸板與動(dòng)力加壓板鎖定加壓骨折端,實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位、愈合,但會(huì)加重軟組織損傷,骨膜大量剝離不利于骨折端血供,并發(fā)癥較多[6]。L型解剖鎖定鋼板是改良傳統(tǒng)解剖鋼板為小體積鋼板的新型內(nèi)固定支撐技術(shù),能良好貼合外側(cè)脛骨干,實(shí)現(xiàn)更佳的整體穩(wěn)定性,更利于術(shù)后骨折端愈合,并發(fā)癥更少[7-8]。本研究擬比較L型解剖鎖定鋼板與LCP術(shù)應(yīng)用于脛骨中下段骨折患者中對(duì)術(shù)后疼痛及骨折愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年8月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的112例脛骨中下段骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)屬于新鮮閉合性骨折,經(jīng)CT或X線(xiàn)片顯示位于脛骨中下段,骨折部位均在單側(cè);(2)年齡18～80歲;(3)受傷到入院手術(shù)時(shí)間在7 d內(nèi);(4)符合本研究相關(guān)手術(shù)指征;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性骨折;(2)開(kāi)放性骨折;(3)合并內(nèi)踝骨折或Pilon骨折;(4)合并骨筋膜間隔綜合征;(5)因偏癱等其他因素所致下肢功能障礙者;(6)伴有下肢血管神經(jīng)損傷;(7)合并凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病;(8)患有嚴(yán)重心腦血管疾病;(9)經(jīng)檢查顯示肝臟、腎臟及心臟處于器質(zhì)性病變;(10)伴有嚴(yán)重感染性疾病;(11)合并惡性腫瘤疾病;(12)合并免疫系統(tǒng)疾病;(13)處于妊娠期或哺乳期女性;(14)存在手術(shù)相關(guān)禁忌癥;(15)精神障礙者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為L(zhǎng)CP組(n=56)和L型鎖定組(n=56)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 L型鎖定組 L型鎖定組選擇采用“L”型解剖鎖定鋼板治療。選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,調(diào)整病人體位為仰臥位,將止血帶繃綁在患肢大腿根部,依據(jù)MIPPO技術(shù)原理設(shè)計(jì)好切口,選擇于小腿前外側(cè)中下段脛骨前緣1 cm處作縱向切口,切口長(zhǎng)度在5 cm,經(jīng)脛骨外側(cè)皮瓣小心掀開(kāi),逐步顯露脛骨前肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱以及趾長(zhǎng)伸肌腱,暴露過(guò)程中注意避免損及周?chē)窠?jīng)、血管、骨膜等軟組織。作深筋膜下骨膜剝離處理后,于脛骨前外側(cè)處建立軟組織隧道,將血腫及軟組織進(jìn)行清理,進(jìn)行包括牽拉、擠壓及旋轉(zhuǎn)等處理方式進(jìn)行骨折端復(fù)位,并明確骨折部位和骨折線(xiàn)長(zhǎng)度選擇合適孔數(shù)的“L”型鎖定鋼板,選擇電鉆套筒或彎鉗夾擰在鋼板遠(yuǎn)端作為手柄,經(jīng)切口穿過(guò)脛骨遠(yuǎn)端軟組織隧道朝內(nèi)插向近端,經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)確保對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好、鋼板位置與長(zhǎng)度合適,保持鋼板與骨面保持服帖,以維持鋼板與骨折端的穩(wěn)定性,在對(duì)應(yīng)鋼板孔處作斜行切口,選擇3～4枚φ3.5 mm的螺釘安裝在鋼板遠(yuǎn)端橫向位置,采用2～3枚φ4.5 mm螺釘經(jīng)皮植入于骨折近端,并在骨折線(xiàn)與鋼板遠(yuǎn)端橫向部位視情況選擇合適的φ4.5 mm螺釘1～2枚固定(如拉力螺釘、加壓螺釘、單皮質(zhì)螺釘或雙皮質(zhì)螺釘)。針對(duì)合并后踝骨折者,先采用大號(hào)復(fù)位鉗鉗夾后踝骨折塊并打入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,視情況采取鎖定螺釘固定后踝骨折部位;針對(duì)合并腓骨下端骨折者,先進(jìn)行腓骨骨折內(nèi)固定處理,于腓骨后外側(cè)作微創(chuàng)切口,并與脛骨嵴外側(cè)切口處預(yù)留一定距離,行直行板內(nèi)固定或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定,以恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和力線(xiàn)。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視明確骨折復(fù)位滿(mǎn)意,鋼板與螺釘位置固定良好后,對(duì)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,并將手術(shù)切口進(jìn)行生理鹽水沖洗,放置引流,逐層縫合切口。

1.2.2 LCP組 受試患者的麻醉方式、體位及手術(shù)入路與L型鎖定組相同,借助C型臂X線(xiàn)機(jī)明確脛骨中下段骨折部位并進(jìn)行閉合復(fù)位脛骨骨折,將脛骨長(zhǎng)度復(fù)位,糾正成角與旋轉(zhuǎn)畸形處,根據(jù)脛骨中下段前內(nèi)側(cè)的生理弧度,選擇合適長(zhǎng)度的LCP依照脛骨生理弧度進(jìn)行塑性,手術(shù)入路選擇離內(nèi)踝上側(cè)垂直向上2～3 cm處作一個(gè)縱行切口,進(jìn)行骨膜剝離處理,并開(kāi)通軟組織通道,選擇在脛骨前內(nèi)側(cè)面將LCP插入其中。經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視LCP位置滿(mǎn)意后,于鋼板近端開(kāi)一1 cm左右切口并臨時(shí)采用克氏針做固定處理,再借助C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下在鋼板遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖定螺釘擰緊固定碼,選擇等長(zhǎng)鋼板在皮外處進(jìn)行精準(zhǔn)定位釘孔,再經(jīng)皮于小切口處選擇鎖定螺釘或標(biāo)準(zhǔn)螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予頭孢呋辛針治療以抗感染,給予低分子量肝素鈣以降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),給予甘露醇以脫水消腫,術(shù)后24～48 h可進(jìn)行撤除引流管處理;術(shù)后無(wú)需進(jìn)行外固治療,囑病人將患肢抬高,術(shù)后次日指導(dǎo)其可開(kāi)展踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,如直腿抬高、踝泵訓(xùn)練、屈伸踝關(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)、股四頭肌收縮等;術(shù)后兩周,待手術(shù)切口完全愈合,輔助病人進(jìn)行非負(fù)重扶拐下床,術(shù)后4周視患者患肢骨折愈合情況進(jìn)行拐杖輔助行走或棄拐行走,術(shù)后8～12周進(jìn)行下肢負(fù)重鍛煉。術(shù)后每6周門(mén)診復(fù)查1次,并進(jìn)行患肢功能隨訪(fǎng)和X線(xiàn)片結(jié)果評(píng)價(jià)骨折端愈合效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)恢復(fù)指標(biāo) 對(duì)兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行觀察并統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 患肢骨折端疼痛程度 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanaloguescale,VAS)[9]對(duì)兩組病人進(jìn)行患肢骨折端疼痛程度主觀評(píng)估,采用含有10個(gè)刻度的10 cm的直線(xiàn),從左至右依次賦予0～10分,由受測(cè)病人主觀感受自身患肢骨折端疼痛強(qiáng)度劃出對(duì)應(yīng)刻度,所劃刻度分值越高,提示受測(cè)病人的患肢骨折端疼痛程度越嚴(yán)重,記錄兩組患者在術(shù)前和術(shù)后1、3及7 d的患肢骨折端VAS評(píng)分變化。

1.3.3 血液流變學(xué) 在術(shù)前及術(shù)后7 d,采集兩組病人的空腹靜脈血3 mL,選用賽科希德公司的SA-6000型血液流變學(xué)測(cè)定儀,評(píng)估全血比粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞電泳指數(shù)及紅細(xì)胞壓積。

1.3.4 踝關(guān)節(jié)功能 對(duì)兩組病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估。在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月,用Barid-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]測(cè)評(píng)踝關(guān)節(jié)功能,測(cè)評(píng)分為X線(xiàn)檢查結(jié)果、穩(wěn)定性、行走能力、疼痛、活動(dòng)度、工作能力、跑步能力7個(gè)方面,分別賦予25、15、15、15、10、10、10分,滿(mǎn)分為100分,并劃分為4個(gè)等級(jí),即優(yōu)(Barid-Jackson評(píng)分在96～100分,病人踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同正常人,行走勞累后并未感覺(jué)疼痛)、良(Barid-Jackson評(píng)分在91～95分,病人踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍趨于正常,或踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度不足15 °,勞累后偶感疼痛)、可(Barid-Jackson評(píng)分在81～90分,患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在15～30 °,可進(jìn)行輕體力勞動(dòng),活動(dòng)后偶爾出現(xiàn)疼痛)、差(Barid-Jackson評(píng)分不足80分,患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在30 °以上,或踝關(guān)節(jié)存在僵直,活動(dòng)后經(jīng)常出現(xiàn)疼痛),優(yōu)良率為(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。L型鎖定組病人的切口愈合時(shí)間、骨痂形成時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于LCP組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

術(shù)前,兩組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后3 d及7 d,L型鎖定組的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分低于LCP組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

術(shù)前,兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d,兩組患者的全血比粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞電泳指數(shù)及紅細(xì)胞壓積相較于術(shù)前均降低(P<0.05),且L型鎖定組低于LCP組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個(gè)月,L型鎖定組的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為83.93%,高于LCP組的62.50%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

L型鎖定組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%,低于LCP組的21.43%(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

脛骨中下段骨折線(xiàn)較長(zhǎng),復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)時(shí)會(huì)因暴露范圍大、骨膜過(guò)分剝離等問(wèn)題,對(duì)患肢局部血運(yùn)所造成醫(yī)源性破壞程度偏大,且小腿肌肉主要附著于脛骨中上段后外側(cè),加上中下段骨折塊間隙較大,極易嵌頓軟組織,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,提高骨折不愈合和切口感染風(fēng)險(xiǎn),加重患者患肢骨折端疼痛感[11-12]。本研究中選擇L型解剖鎖定鋼板治療的脛骨中下段骨折病人,其切口愈合時(shí)間、骨痂形成時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間相較于選擇LCP內(nèi)固定術(shù)治療縮短,且病人術(shù)后患肢骨折端疼痛程度有減輕,改善效果優(yōu)于選擇LCP內(nèi)固定術(shù),與楊杰等[12]研究結(jié)果一致。

由于脛骨中下段血運(yùn)并不豐富,骨折會(huì)造成患肢骨折端血腫和炎癥的發(fā)生,引起局部血液高凝高粘狀態(tài),從而導(dǎo)致血液流變學(xué)改變,加劇患肢腫脹程度[13]。本研究中,與選擇LCP內(nèi)固定術(shù)的患者相比,選擇L型解剖鎖定鋼板治療后,患者全血比粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞電泳指數(shù)及紅細(xì)胞壓積降低。究其原因可能在于,L型解剖鎖定鋼板屬于小體積鎖定鋼板,能與脛骨良好貼合,避免因傳統(tǒng)鎖定鋼板對(duì)骨膜、軟組織造成大面積阻隔;鎖定螺釘、鋼板能對(duì)脛骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生較強(qiáng)的橫向固定力度,形成彈性支架結(jié)構(gòu),避免因應(yīng)力遮擋破壞骨膜、血運(yùn)[14];L型小型鎖定鋼板能避開(kāi)內(nèi)側(cè)切口,減少皮膚軟組織損傷,保護(hù)鋼板下骨的正常血液供給[15];注重微創(chuàng)手術(shù)理念,利用MIPPO技術(shù)原理設(shè)計(jì)[16]好切口,避開(kāi)對(duì)骨折端皮膚、骨膜的切開(kāi),保護(hù)骨折端血供和軟組織,從而改善病人的血液流變學(xué)。

本研究中,選擇L型解剖鎖定鋼板治療后能提高患者踝關(guān)節(jié)功能。究其原因可能在于,此內(nèi)固定技術(shù)可將脛骨骨干和脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行良好復(fù)位固定,采用特有鎖定螺釘能多平面、多方向與鋼板及脛骨之間形成穩(wěn)定三角型的內(nèi)固定框架,提供足夠支撐力和把持力,能防止意外拔出,較好維持脛骨中下段甚至踝關(guān)節(jié)的骨折端復(fù)位,同時(shí)對(duì)局部血供和軟組織起到保護(hù)作用,均利于術(shù)后骨折端愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。LCP的長(zhǎng)鋼板對(duì)骨面與周?chē)浗M織的接觸起到阻隔作用,對(duì)骨折端軟組織和血運(yùn)造成破壞,而內(nèi)固定時(shí)因過(guò)度擰螺釘還會(huì)對(duì)骨膜造成壓迫,均影響術(shù)后骨折愈合,增加術(shù)后皮膚組織壞死、切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17];此外,LCP鋼板對(duì)脛骨骨干貼合效果并不理想,極易出現(xiàn)鋼板起翹等問(wèn)題,造成骨折端移位等問(wèn)題,術(shù)中操作極易損傷周?chē)芘c神經(jīng),增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18]。

本研究L型解剖鎖定鋼板[19]采用的是“L”形狀的小型接骨板,能完美避開(kāi)內(nèi)側(cè)切口,保護(hù)局部血供和軟組織,更利于切口愈合,且較好貼合脛骨中下段;萬(wàn)向鎖定機(jī)制能矯正骨折塊移位角度,避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔;鎖定鋼板和螺釘能形成成角穩(wěn)定性,促使彈性支架結(jié)構(gòu)對(duì)骨折端把控力更為完整、穩(wěn)定,減少對(duì)骨膜、血運(yùn)損傷,降低鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此,本文選擇L型解剖鎖定鋼板術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率更低。

綜上,L型解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折病人能明顯促進(jìn)切口愈合、骨痂形成以及骨折端愈合,減輕術(shù)后患肢端疼痛程度,改善血液流變學(xué),并提高踝關(guān)節(jié)功能,減少術(shù)后并發(fā)癥,以上改善均優(yōu)于LCP內(nèi)固定術(shù)。