謝爽,李繁

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科,海南 海口 570100)

據(jù)世界衛(wèi)生組織資料[1]顯示,肺癌是目前全球罹患率和死亡率最高的癌癥。盡管胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小于開胸手術(shù),但術(shù)后患者通常會感受到強烈的疼痛感,如果無法有效控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),可能會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[2]。因此,通過采用適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?可有效維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,控制術(shù)后疼痛,調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng),并對改善患者預(yù)后具有重要意義。右美托咪定是第2代α2腎上腺素受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜及止痛作用,可抑制交感神經(jīng)活性等藥理特性并不會引起呼吸抑制[3]。許多研究[4]表明,在全麻手術(shù)中使用右美托咪定可以減少麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的藥物用量,促進手術(shù)過程中患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并改善麻醉后恢復(fù)過程。右美托咪定在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果雖已得到肯定,但其給藥時機與血流動力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的關(guān)系研究較少?；诖?本研究分析了胸腔鏡下肺癌根治術(shù)全身麻醉患者術(shù)中與術(shù)后蘇醒期血流動力學(xué)水平變化,分析蘇醒質(zhì)量與右美托咪定給藥時機關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2022年10月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的90例胸腔鏡下肺癌根治術(shù)行右美托咪定復(fù)合全身麻醉患者的臨床資料,根據(jù)右美托咪定給藥時機,將麻醉誘導(dǎo)前15 min以0.6 μg/kg給藥劑量輸注10 min者納入A組(n=46),將于手術(shù)結(jié)束前15 min以0.6 μg/kg劑量輸注10 min者納入B組(n=44)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床病理學(xué)確診為非小細胞肺癌,于本院接受肺癌根治術(shù),行右美托咪定復(fù)合全身麻醉;(2)年齡18～80歲;(3)影像學(xué)結(jié)果顯示無遠處轉(zhuǎn)移;(4)腫瘤病灶為單個,最長徑≤5 cm;(5)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(6)完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟、肝臟、腎臟功能障礙;(2)凝血功能或免疫功能障礙;(3)精神類疾病或阿片類藥物成癮;(4)房室傳導(dǎo)阻滯或心率過緩;(5)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等內(nèi)分泌疾病;(6)長期服用免疫抑制劑類藥物。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入室前,常規(guī)禁飲禁食,入室后靜脈通道開放,進行心率、血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等監(jiān)測。給予咪達唑侖(江蘇恩華 )0.05 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.5 μg/kg,異丙酚(河北一品制藥)2 mg/kg,順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥) 0.15 mg/kg。麻醉維持:靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼,血漿靶濃度均為2～3 μg /mL,間斷追加順阿曲庫銨、舒芬太尼,將BIS指數(shù)維持在40～60。A組于麻醉誘導(dǎo)前15 min泵注右美托咪定(揚子江藥業(yè)),給藥劑量為0.6 μg/kg,持續(xù)輸注10 min;B組于手術(shù)結(jié)束前15 min泵注右美托咪定,給藥劑量為0.6 μg/kg,持續(xù)輸注10 min。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵連接,鎖定時間15 min,最大量8 mL/h,維持48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中及術(shù)后蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo):分別測定術(shù)中[麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管時(T2)、切皮時(T3)、術(shù)畢時(T4)]及術(shù)后蘇醒時[蘇醒即刻(T5)、指令配合(T6)、拔除氣管插管(T7)及出手術(shù)室時(T8)]患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平變化。(2)蘇醒情況:分別記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。(3)VAS疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分:對比兩組患者術(shù)后1 h(T9)、術(shù)后4 h(T10)、術(shù)后8 h(T11)、術(shù)后24 h(T12)、術(shù)后48 h(T13)時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分水平,VAS評分量表[5]將疼痛以0～10分評估,患者根據(jù)自身狀況從上述數(shù)字中選擇一個代表疼痛嚴重程度,得分越高代表痛感越強。Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表[6]:煩躁不安(1分)、清醒而安靜并愿意合作(2分)、嗜睡,對外界指令反應(yīng)依然敏捷(3分)、處于淺睡眠狀態(tài)可以快速喚醒(4分)、處于入睡狀態(tài)對外界呼叫反應(yīng)較慢(5分)和處于深度睡眠狀態(tài)對呼叫無反應(yīng)(6分)。(4)背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數(shù):比較兩組患者T12、T13時刻背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數(shù)。(5)認知功能[7]:分別于T0、T12、T13時刻評估患者認知功能,采用簡易智力狀態(tài)檢測量表(mini-mental state examimation,MMSE),該量表由時間、地點、語言即刻記憶、注意力和計算能力、短期記憶、物體命名、語言復(fù)述、閱讀能力、語言理解、語言表達和圖形描繪等方面進行評估,總分為30分。(6)不良反應(yīng):比較兩組心動過緩、低血壓、寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)及術(shù)后譫妄等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組T0時刻HR、MAP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組T1、T2、T3時刻HR、MAP水平均低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組T5、T6、T7、T8時刻HR、DBP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后蘇醒時血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組蘇醒情況比較

A組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均短于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組蘇醒情況比較

2.4 兩組術(shù)后VAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,不同時間點VAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分時間、分組、時間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者T9、T10、T11時刻VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者VAS疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.5 兩組患者背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數(shù)比較

A組T12、T13時背景輸注總量低于B組;靜脈自控泵按壓次數(shù)少于B組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數(shù)比較

2.6 兩組認知功能水平比較

兩組T0、T12、T13時刻認知功能MMSE評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者認知功能MMSE評分比較分)

2.7 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)心動過緩、低血壓、寒戰(zhàn)、術(shù)后譫妄發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

選擇合適的麻醉方式對于保障胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的順利進行及促進患者術(shù)后恢復(fù)具有重要價值。右美托咪定短時間內(nèi)能夠有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)過程,減少P物質(zhì)和乙酰膽堿的釋放,達到抑制傷害性神經(jīng)元放電的目的。同時該藥輔助阿片類藥物使用,可加強其鎮(zhèn)痛效果,延長其作用時間,效果顯著[8]。Ye等[9]研究顯示,在進行全麻誘導(dǎo)前泵注右美托咪定,可減輕患者在氣管插管、切皮、拔管等環(huán)節(jié)中的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。然而,由于右美托咪定的作用效果可能因給藥時間的不同而有所不同,故關(guān)于最佳給藥時間點這一問題仍存在一定的爭議。Karam等[10]建議在液體通道創(chuàng)建后、麻醉誘導(dǎo)前注射右美托咪定。而Du等[11]則認為,在麻醉誘導(dǎo)前注射右美托咪定可能會增加患者低血壓和竇性心動過緩的風(fēng)險。因此,本研究比較了右美托咪定不同用藥時機下胸腔鏡下肺癌根治術(shù)全身麻醉患者鎮(zhèn)靜效果和蘇醒質(zhì)量差異。

本研究中,A組患者在麻醉誘導(dǎo)、插管和切皮時的HR、SBP和DBP水平較B組低,表明右美托咪定的使用有助于維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性并減少循環(huán)波動。手術(shù)操作會引起患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng),并易導(dǎo)致肌肉緊張、咳嗽和蘇醒期躁動等風(fēng)險,增加了術(shù)中血流動力學(xué)波動的幅度。在麻醉誘導(dǎo)前15 min進行右美托咪定泵注可有助于維持患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定,抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常反應(yīng),及抑制HR、SBP和DBP的異常升高,從而維持整個術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示,兩組蘇醒即刻、指令配合、拔除氣管插管及出手術(shù)室時HR、DBP水平均無統(tǒng)計學(xué)差異,表明右美托咪定的用藥時機未對患者術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定產(chǎn)生影響。術(shù)后蘇醒時間延長可引發(fā)寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等并發(fā)癥,不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示,A組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均短對于B組,且A組患者術(shù)后24、48 h時背景輸注總量及靜脈自控泵按壓次數(shù)低于B組,表明麻醉誘導(dǎo)前15 min右美托咪定給藥可縮短患者術(shù)后蘇醒時間,究其原因可能為麻醉誘導(dǎo)前用藥可刺激交感神經(jīng)受體、心臟迷走神經(jīng)反射,減輕機體應(yīng)激,得到良好的鎮(zhèn)痛效果,為患者術(shù)后麻醉清醒提供保障;其次誘導(dǎo)前15 min右美托咪定應(yīng)用能減少術(shù)中麻醉藥物尤其是阿片類藥物用量有關(guān),而B組蘇醒時間延遲可能與術(shù)中麻醉藥物與術(shù)畢右美托咪定協(xié)同作用產(chǎn)生的結(jié)果[12]。此外,本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后24、48 h的VAS評分和Ramsay評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但A組術(shù)后1、4、8 h時評分均低于B組,說明麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定可達到較佳的術(shù)后鎮(zhèn)靜效果,減少躁動的發(fā)生。

既往研究[13]表明右美托咪定的應(yīng)用有利于患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)。主要由于右美托咪定具高度選擇性,對中樞膽堿能神經(jīng)元、投射纖維造成的不良損傷較小,可一定程度上緩解認知功能損傷;同時其可通過降低腦氧代謝水平,拮抗麻醉藥物的使用帶來的腦損傷。本研究中兩組患者術(shù)后認知功能水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明右美托咪定的用藥時機對患者認知功能的影響無明顯差異。右美托咪定具有降血壓、減緩心率作用,用藥不當(dāng)可導(dǎo)致心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無明顯差異,說明上述不良反應(yīng)的發(fā)生與右美托咪定無關(guān)。白偉娜等[14]研究顯示,右美托咪定可降低腎上腺素活性,減輕圍術(shù)期機體應(yīng)激進而達到止嘔,同時其可提升交感神經(jīng)興奮,抑制副交感神經(jīng)興奮,從而有利于胃排空,降低惡心嘔吐發(fā)生率。本研究顯示,A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于B組,提示麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定用藥能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險

綜上,麻醉誘導(dǎo)前15 min給予右美托咪定可有效提高胸腔鏡下肺癌根治術(shù)全身麻醉患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性,同時縮短患者自主呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管、定向力恢復(fù)時間,減少背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數(shù),并降低術(shù)后嘔吐的風(fēng)險。