吳 婧，盧 丹

[1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院東臺臨床學(xué)院（東臺市中醫(yī)院）婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224200；2.揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 揚州 225009]

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，子宮肌瘤由平滑肌及結(jié)締組織所構(gòu)成，大部分子宮肌瘤生長在宮體的部位，少數(shù)在子宮頸部位出現(xiàn)；病因至今仍不清楚，可能與激素、遺傳因素、藥物等有關(guān)[1]。患者常見的癥狀為子宮出血，伴隨月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或者經(jīng)期縮短，部分患者會在經(jīng)期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，常見于肌壁間肌瘤與黏膜下肌瘤[2]。開腹手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)方式，在切除肌瘤后同樣會對機體造成直接創(chuàng)傷，存在術(shù)中出血的情況，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)程度較差[3]。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對腹腔內(nèi)環(huán)境的損傷較小，術(shù)后能在短時間內(nèi)恢復(fù)患者的胃腸道等生理功能，醫(yī)療費用少。宮腔鏡是一種以光纖為光源的內(nèi)窺鏡，是一種微創(chuàng)的婦科診斷與治療工具，也是一種結(jié)合了形態(tài)學(xué)和組織學(xué)的診療方式。理論上而言，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，能夠在腹腔鏡與宮腔鏡的輔助下，擴大手術(shù)視野，使得手術(shù)更加精準(zhǔn)，手術(shù)期間安全可靠，但臨床研究尚少。鑒于此，本研究旨在分析宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療的有效性與臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2023 年1 月東臺市中醫(yī)院收治的140 例子宮肌瘤患者。根據(jù)手術(shù)方式分為對照組（55 例）和研究組（85 例）。對照組：年齡28～48 歲，平均年齡（39.52±6.06）歲；體質(zhì)量57～75 kg，平均體質(zhì)量（64.21±6.14）kg；肌瘤直徑3.55～5.20 cm，平均直徑（4.54±0.58）cm；病程9.5～15.5 個月，平均病程（12.54±2.65）個月。研究組：年齡28～48 歲，平均年齡（38.46±6.14）歲；體質(zhì)量57～75 kg，平均體質(zhì)量（65.22±6.25）kg；肌瘤直徑3.55～5.20 cm，平均直徑（4.66±0.21）cm；病程9.5～15.5 個月，平均病程（12.41±2.21）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)東臺市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)可。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肌瘤直徑小于5 cm；③手術(shù)指征明確；④初診單發(fā)肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身急、慢性感染性疾??；②既往有腹部手術(shù)史者；③凝血功能障礙；④資料不全者。

1.2 手術(shù)方法所有患者在術(shù)前均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，了解病灶情況后，術(shù)前30 min 給予抗感染等基本治療。對照組接受腹腔鏡子宮肌瘤切除治療，即給予患者氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。協(xié)助患者采取截石位，將其雙腿低平，建立人工氣腹，而后更換為頭低臀高仰臥位。待麻醉滿足后常規(guī)給予腹部、會陰部給予消毒、鋪巾，術(shù)者處于患者左側(cè)，在臍緣上方2 cm 處穿刺，注入二氧化碳?xì)怏w，維持腹壓處于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而后依次置入麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c5 mm Trocar 及左上腹12 mm Trocar，確立患者子宮肌瘤的具體體積、部位等，在肌瘤組織周圍肌層注入垂體后葉素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022751，規(guī)格：1 mL∶6 U）稀釋液（生理鹽水40 mL+垂體后葉素6 U）直至肌瘤周邊漿膜面蒼白。單級切開肌瘤假包膜，切口深至瘤核，將肌瘤鉆置入肌瘤內(nèi)并將其提起，順延假包膜鈍銳結(jié)合分離肌瘤，利用肌瘤粉碎器將病灶切割呈條狀，取出，開展病理檢查。若存在明顯活動性出血則用雙極電凝止血，子宮肌瘤剝除后，使用0 號可吸收線縫合。對于無活動性出血者，使用生理鹽水沖洗，將器械取出，盡可能排盡二氧化碳，縫合創(chuàng)口。術(shù)后置入硅膠負(fù)壓球24 h，并給予促縮功治療。

研究組實施宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)在月經(jīng)后3～7 d 進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾，患者取膀胱截石位，靜脈麻醉，舉宮器擺放子宮后，明確患者病灶位置與大小，置入腹腔鏡，了解子宮大小。確認(rèn)好位置需要根據(jù)個人差異，在腹部兩側(cè)進(jìn)行穿刺手術(shù)，常規(guī)分離粘連組織后，置入宮腔鏡，膨?qū)m，將宮底徹底暴露，在宮腔電切鏡下剔除子宮肌瘤剔，術(shù)中明確肌瘤、包膜的界限，電極剔除肌瘤、囊腫等，在腹腔鏡下了解子宮漿膜面變化，出現(xiàn)瘀血、局部組織泛白等，需要停止操作，剔除病灶后，止血、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況。記錄手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)中出血量、首次下床時間、住院時間。②卵巢功能與炎癥指標(biāo)。抽取3 mL 空腹靜脈血，以3 200 r/min離心速率、10 cm 離心半徑，離心處理10 min 后，分離血清，置于-80 ℃環(huán)境下保存，在采集后2 h 內(nèi)檢測，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）。③生活質(zhì)量（QOL）評分[5]。使用QOL 評分調(diào)查患者生活質(zhì)量，單項總分20 分，得分越高則表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較研究組患者手術(shù)時間長于對照組，肛門排氣、首次下床、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

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2.2兩組患者卵巢功能比較術(shù)后5 d 兩組患者E2 水平均降低，F(xiàn)SH、LH 水平均升高，但研究組變化幅度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者卵巢功能比較（±s）

表2 兩組患者卵巢功能比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：促黃體生成素。

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2.3兩組患者炎癥指標(biāo)比較術(shù)后5 d 兩組患者TNF-α、IL-6、CRP 水平均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C 反應(yīng)蛋白。

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2.4兩組患者QOL 評分比較術(shù)后5 d 兩組患者各項QOL 評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者QOL 評分比較（分，±s）

表4 兩組患者QOL 評分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。QOL：生活質(zhì)量。

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3 討論

子宮肌瘤屬于女性生殖器官中常見的良性腫瘤，在肌瘤不斷生長后，腹部可捫包塊，病灶較大的患者甚至?xí)浩容斈蚬?，出現(xiàn)腎盂積水情況[6-8]。子宮肌瘤的發(fā)生與雌孕激素過度分泌存在較大的關(guān)系，會加速宮內(nèi)細(xì)胞增殖，導(dǎo)致肌瘤出現(xiàn)。常規(guī)藥物治療意義較小，難以徹底去除病灶，導(dǎo)致手術(shù)成為治療的重要方式[9]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)作為治療的重要手段，在手術(shù)期間效果良好，但手術(shù)切口大，術(shù)后會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床應(yīng)用效果并不理想[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，已經(jīng)越來越傾向于切口小且操作簡單的手術(shù)，雖然腹腔鏡具有一定優(yōu)勢，但對于特殊部位的肌瘤治療難度較大[11]。而宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，在減少手術(shù)切口情況下，能夠準(zhǔn)確切除腫瘤病灶，手術(shù)安全性更高。在此次結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)研究組肛門排氣時間、首次下床時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，證實研究組手術(shù)更能夠縮短恢復(fù)時間，減少下床時間，有利于后續(xù)恢復(fù)。究其原因，可能就在于單一腹腔鏡手術(shù)流程相對繁雜、切口與肌瘤剔除后極易出現(xiàn)，遺留無效腔，造成大量出血，造成部分患者需在治療中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。而聯(lián)合手術(shù)中宮腹腔鏡手術(shù)切口小，能夠避免腹腔長時間暴露，并能夠為醫(yī)生提供更多角度的畫面，從而準(zhǔn)確切除病灶，減少了對周圍組織器官造成的損傷，并減少手術(shù)期間的出血量，有利于患者術(shù)后早期下床活動，縮短住院時間[12]。但手術(shù)時間較長，主要是由于宮腹腔鏡手術(shù)相對復(fù)雜，對手術(shù)操作者存在較高的要求，因此手術(shù)時間也會出現(xiàn)一定延長。在手術(shù)期間，由于存在較大創(chuàng)傷，機體會釋放一定炎癥因子，因此炎癥因子水平能夠用于評估患者炎癥反應(yīng)[13]。在結(jié)果中兩組患者術(shù)后炎癥因子水平出現(xiàn)明顯下降，且研究組低于對照組，說明宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡能夠調(diào)節(jié)炎癥因子水平，分析是由于手術(shù)期間無需切除太多組織，保留了患者子宮生理功能，以及盆底解剖結(jié)構(gòu)完整性，在小切口下，減少軟組織剝離，減輕一定疼痛[14]。且手術(shù)在腹腔封閉狀態(tài)下進(jìn)行，能夠避免對盆腔造成干擾，對腹壁損傷較小，有利于患者恢復(fù)，結(jié)果中研究組患者E2 水平和QOL 評分高于對照組，F(xiàn)SH、LH 低于對照組，證實宮腹腔鏡對卵巢功能影響較少。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡作為安全可行的手術(shù)，手術(shù)范圍明確，操作更加方便，減少了手術(shù)對周圍組織的損傷；同時能夠確保子宮功能正常，術(shù)后恢復(fù)更快。

綜上所述，子宮肌瘤患者實施宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，能夠減少術(shù)中出血量，縮短整體恢復(fù)與住院時間，降低炎癥因子水平，改善卵巢功能，值得應(yīng)用。