劉 雷，李懷亮，張傳奇

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211200）

腹股溝疝是指腹股溝部位的脂肪、腸道或其他腹腔器官通過腹股溝區(qū)域的裂孔或薄弱部位突出而形成的一種病變。主要以男性患者居多，是外科常見的疾病之一，其患病因素當(dāng)前尚未明確，臨床治療主要以手術(shù)治療為主，一旦發(fā)現(xiàn)，需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。近年來，治療腹股溝疝的手術(shù)方案很多，包括開放手術(shù)、腹腔微創(chuàng)手術(shù)等，但效果不一，且存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險[1]。故為患者選擇合適的手術(shù)方案，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。常用的腹腔手術(shù)包括腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP），TEP 不進(jìn)入腹腔，直接進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行操作，而腹腔鏡下TAPP 需要通過腹膜進(jìn)入腹膜前腔；兩者的區(qū)別在于是否進(jìn)入腹腔膜，對于肌恥骨孔均采取材料進(jìn)行修補，以加強腹壁。在臨床上被廣泛使用，但具體兩種效果如何還需深入研究?；诖耍瑸檫M(jìn)一步探討TEP 與腹腔鏡下TAPP 治療腹股溝疝的臨床效果及對炎癥指標(biāo)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年9 月至2022 年9 月南京市溧水區(qū)中醫(yī)院收治的61 例腹股溝疝患者，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組（31 例）和研究組（30 例）。對照組患者：男性25 例，女性6 例；年齡20～80 歲，平均年齡（50.24±5.35）歲；疝環(huán)直徑2.75～4.34 cm，平均直徑（3.75±0.24）cm；部位：單側(cè)28 例，雙側(cè)3 例；類型：直疝11 例，斜疝20 例。研究組患者：男性25 例，女性5 例；年齡18～80 歲，平均年齡（51.12±5.33）歲；疝環(huán)直徑2.73～4.36 cm，平均直徑（3.76±0.23）cm；部位：單側(cè)28 例，雙側(cè)2 例；類型：直疝9 例，斜疝21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)南京市溧水區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[2]中關(guān)于腹股溝疝的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②均符合手術(shù)治療指征；③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[3]；④年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙；②伴全身感染性疾??；③意識不清晰，認(rèn)知功能障礙；④凝血功能障礙；⑤嵌頓性疝；⑥伴免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法研究組：本組以TEP 治療，首先進(jìn)行全身麻醉，在麻醉滿意后取患側(cè)頭低腳高10°～15°平臥位。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者位于患側(cè)對側(cè)操作。在患者的臍緣下方作一10 mm 的切口，撐開皮下組織達(dá)腹直肌前鞘，將10 mm 鞘卡進(jìn)入腹直肌后鞘，接氣腹13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；鏡推法分離腹直肌后間隙，在臍部下方5 cm 作一5 mm 的切口，置入5 mm 鞘卡，用電勾在鏡頭引導(dǎo)下擴(kuò)展腹直肌后間隙，進(jìn)一步分離，進(jìn)入恥骨膀胱前間隙；再于臍下10 cm 正中線位置作一5 mm切口置入5 mm 鞘卡，下方分離至恥骨聯(lián)合處，充分分離Retzius 間隙，再進(jìn)一步分離Bogros 間隙。經(jīng)腹腔鏡視野，觀察疝囊和腹股溝區(qū)域的情況，然后根據(jù)疝囊大小，行疝囊剝離或者橫斷結(jié)扎。精索去腹膜化距內(nèi)環(huán)口6 cm，之后將巴德3D-MAX 輕量大網(wǎng)膜補片置入腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合2 cm，覆蓋整個肌恥骨孔并展平，先退出恥骨上方鞘卡，再用臍下5 mm 處鞘卡用分離鉗抵住補片，放氣腹，確保補片無卷曲及移位，依次退出5 mm鞘卡及觀察孔鞘卡，縫合切口。

對照組：以TAPP 手術(shù)進(jìn)行治療：首先進(jìn)行全身麻醉，在麻醉滿意后取頭低腳高10°～15°平臥位。術(shù)者位于患側(cè)對側(cè)操作。在臍部上緣切開1 cm 的小切口，置入10 mm 鞘卡，建立二氧化碳?xì)飧怪?3 mmHg，建立腹腔空間，插入30°腹腔鏡鏡頭。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，于患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下2 cm 水平分別置入5 mm作為操作孔。在疝缺損上方約2 cm 的部位，將其腹膜切開，自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘，游離上、下緣的腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)進(jìn)入Retzius 間隙，至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)分離進(jìn)入Bogros 間隙，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上約2 cm，下方至恥骨梳韌帶下方2 cm。若患者為男性將疝囊從腹股溝管中完全分離或橫斷，將疝囊自內(nèi)環(huán)口與其后方的精索血管和輸精管分離約6 cm，即精索的“腹壁化”；若為育齡女性，采取保留子宮圓韌帶，若為中老年女性則橫斷子宮圓韌帶。對肌恥骨孔進(jìn)行修補，將3D-MAX 補片平鋪在腹膜前間隙，最后用3-0可吸收線連續(xù)縫合切開的腹膜。在腹腔鏡鏡頭觀察下拔除操作孔鞘卡，最后退出鏡頭，關(guān)閉縫合腹壁切口，并貼上敷料。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、治療費用、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間。②炎癥指標(biāo)。分別在術(shù)前及術(shù)后1 d 抽取患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心處理（時間10 min，半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min），取其血清，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，全自動生化分析儀（Mindray 公司，型號：BS-800）檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）指標(biāo)。③疼痛程度。分別在術(shù)后6、12、24 h 對其疼痛程度進(jìn)行評估，以視覺模擬評分法（VAS）評分進(jìn)行評估，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度，4～6 分表示中度，7～10 分表示重度，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越嚴(yán)重[4]。④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿潴留、腹脹、切口感染，對患者隨訪半年，統(tǒng)計其復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者手術(shù)時間短于對照組，治療費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較術(shù)后1 d，兩組患者CRP、IL-6 水平均升高，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白，IL-6：白細(xì)胞介素-6

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2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較術(shù)后6～24 h，研究組患者VAS 評分均低于對照組，且術(shù)后12、24 h 兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（分，±s）

VAS：視覺模擬評分法。

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2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

腹股溝疝屬于普外科常見性病，最典型的癥狀是在腹股溝區(qū)域出現(xiàn)可觸及的突出物或腫塊。其臨床癥狀通常與活動有關(guān)，如站立、行走、用力、咳嗽等，這些活動可能會導(dǎo)致疝囊更加突出和明顯，也可能加重疼痛。如果不及時進(jìn)行治療，不僅影響患者日常生活質(zhì)量，還可能誘發(fā)其他并發(fā)癥。目前，腹股溝疝的臨床治療主要包括手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括疝氣囊貼合術(shù)、疝氣帶固定術(shù)、疝氣囊扎縛術(shù)等[5-6]。這些方法雖然可以暫時緩解癥狀，但疝囊不易消退，容易復(fù)發(fā)，適用于老年患者或手術(shù)高風(fēng)險患者。所以，手術(shù)仍然是治療腹股溝疝的最有效方法。

手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，其中傳統(tǒng)的開放手術(shù)，對患者創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)，在臨床上的得到廣泛應(yīng)用[7-8]。目前，腹腔鏡手術(shù)包括TEP 和腹腔鏡下TAPP兩種，相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法，這兩種手術(shù)方式都是采用腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹膜外或腹膜前疝修補，具有創(chuàng)傷較小和康復(fù)更快的特點。其中，TEP 是一種腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)，不進(jìn)入腹腔、在腹直肌后鞘前間隙及腹股溝區(qū)域進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)。通過在腹壁與腹膜之間建立工作空間，利用腹腔鏡器械在腹股溝區(qū)域進(jìn)行疝修補。其優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對腹腔干擾小、并發(fā)癥少，適用于各種類型的腹股溝疝，但需要技術(shù)熟練的醫(yī)生才能進(jìn)行操作。而腹腔鏡下TAPP，腹腔鏡下經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術(shù)是一種通過在腹腔內(nèi)建立工作空間，在腹腔內(nèi)進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)需要進(jìn)入腹腔，將腹膜翻開，然后在腹膜與腹壁之間分離空間置入補片。其優(yōu)點是手術(shù)范圍更廣，適用于復(fù)雜的腹股溝疝，但也存在手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。

本文結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時間短于對照組，治療費用少于對照組（均P＜0.05）。由此可知，TEP 與腹腔鏡下TAPP 治療腹股溝疝均具有良好的效果，不過TEP手術(shù)的用時及治療費用相對較少。這是因為，TEP 不進(jìn)入患者腹腔，能盡可能保障腹膜的完整性，對于患者的腹腔干擾小，減少腹腔器官損傷，減少腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，可在一定程度上縮短手術(shù)時間。在炎癥反應(yīng)方面，術(shù)前，炎癥反應(yīng)指標(biāo)CRP、IL-6 水平差異不明顯，但研究組術(shù)后1 d 的炎癥應(yīng)激指標(biāo)CRP、IL-6 水平顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05 術(shù)后1 d，兩組患者CRP、IL-6 水平均升高，但研究組均低于對照組（均P＜0.05）。由此可知，TEP 治療腹股溝疝可減少對患者的炎癥反應(yīng)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較（均P＞0.05），說明TEP 與腹腔鏡下TAPP 治療腹股溝疝安全性良好，復(fù)發(fā)率低。分析原因可能是：腹腔鏡放大直視下，解剖更清晰，可不需要縫合固定補片，可減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛程度，該方法可以更好地滿足患者治療需求，但術(shù)前需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，以保障手術(shù)順序進(jìn)行[10]。術(shù)后6～24 h，研究組患者VAS 評分均低于對照組，且術(shù)后12、24 h 兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。此結(jié)果說明，TEP治療可更利于患者術(shù)后減輕疼痛程度，舒適度更高，考慮可能和TEP 對患者腹腔干擾小，術(shù)中腹膜牽張次數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，TEP 與腹腔鏡下TAPP 治療腹股溝疝均具有良好的效果，TEP 手術(shù)的用時及治療費用相對較少，復(fù)發(fā)率低，且減輕因術(shù)后疼痛引起的炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平，故臨床上可根據(jù)患者的實際情況選擇具體的手術(shù)方案。