任 曉

（瀏陽市人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 瀏陽 410300）

膀胱腫瘤作為泌尿外科常見疾病，在我國具有較高的發(fā)病率，且近幾年一直呈現(xiàn)出增長的趨勢[1]。一般臨床主要采用手術(shù)治療該病，常見術(shù)式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，該術(shù)式可有效清除腫瘤組織，治療效果較為顯著，但該術(shù)式所需時間較長，且對機(jī)體造成的損傷較大，復(fù)發(fā)的可能性較高，整體治療效果欠佳[2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)逐漸在外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。銩激光具有極強(qiáng)的組織吸收能力，在腫瘤切除時不會對閉孔神經(jīng)造成刺激，且銩激光還能精確地切除腫瘤組織，從而減輕對周邊正常組織造成的傷害，在提升治療安全性方面可發(fā)揮出至關(guān)重要的作用[3]?；诖耍狙芯烤徒?jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)治療膀胱腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019 年1 月至2022 年1 月瀏陽市人民醫(yī)院收治的膀胱腫瘤患者120 例，按手術(shù)方式分為對照組和觀察組，各60 例。對照組患者中男性42例，女性18 例；年齡26～76 歲，平均年齡（48.65±5.36）歲；體質(zhì)量45～86 kg，平均體質(zhì)量（63.84±4.46）kg。觀察組患者中男性39 例，女性21 例；年齡25～78 歲，平均年齡（49.24±5.42）歲；體質(zhì)量44～87 kg，平均體質(zhì)量（64.25±4.35）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2014 中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合膀胱癌根治術(shù)指征；③TNM 分級Ⅰ～Ⅲ級[5]；④膀胱鏡、CT 檢查確診為膀胱腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原位癌的患者；②合并上尿路腫瘤的患者；③腫瘤直徑大于4 cm 的患者。

1.2 治療方法對照組：對患者開展等離子電切術(shù)。患者取膀胱截石位，對其開展蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，利用等離子體雙極氣化電切系統(tǒng)（珠海市司邁科技有限公司，型號：SM40）進(jìn)行治療，電切功率和電凝止血功率分別為160 W、80 W。首先利用膀胱鏡對患者的腫瘤組織情況（位置、數(shù)量、大小、膀胱頸及輸尿管開口）進(jìn)行觀察，觀察后確定切除順序及方法。若患者腫瘤的大小處于，可直接將切割環(huán)置于腫瘤根部，隨后直接將腫瘤切除。切除位置需到達(dá)深肌層，同時還需要切除腫瘤根部周邊（2 cm 內(nèi)）正常膀胱組織。切除過程中需配合電凝止血，保障術(shù)野的清晰度。若患者腫瘤較小，且蒂部容易暴露，需將切割環(huán)置于腫瘤蒂部基底，于此將腫瘤切除。若患者腫瘤較大，且蒂部隱匿性較強(qiáng)，需在腫瘤表面切除腫瘤，切除深度需達(dá)到深肌層。

觀察組：對患者開展經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)。體位、麻醉方法、沖洗液選擇和膀胱鏡置入方法及其病灶觀察情況與對照組一致。采用HK-D509A 型激光治療機(jī)（廣州市華康電子科技有限公司提供）對患者進(jìn)行治療，選擇0.6 mm 的光纖芯徑，銩激光為連續(xù)波工作模式輸出，工作波長、工作功率分別為2 013 nm、30～50 W。將銩激光光纖置入操作通道內(nèi)，在距離腫瘤基底0.5～1.0 cm 的部位扇形切割正常組織至深肌層，必要時可對肌層和漿膜層的疏松層面進(jìn)行鈍銳性分離，期間需利用5 W 功率激光持續(xù)止血，并利用膀胱鏡操作架推動和水流沖擊分離腫瘤與正常組織，使腫瘤被切除。若患者腫瘤組織較大，且無法直接觀察到切割平面，需在切除腫瘤頂部后再分離腫瘤與正常組織，完全切除腫瘤后需使用沖洗器取出標(biāo)本，針對標(biāo)本較大的患者，可利于激光汽化切割分割標(biāo)本，再利用沖洗器取出。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。顯效：術(shù)后3 個月內(nèi)臨床癥狀完全消失，腫瘤完全消失≥4 周，未見復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后3 個月內(nèi)臨床癥狀基本緩解，腫瘤直徑縮小50%以上，且縮小時間≥4 周；無效：術(shù)后3 個月未見臨床癥狀改善，且腫瘤縮小直徑不足50%或出現(xiàn)新生腫瘤?？傆行?顯效率+有效率。②手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、三腔導(dǎo)尿管留置時間、住院時間）。③并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率。記錄兩組患者的并發(fā)癥（閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、尿道狹窄）發(fā)生率，同時經(jīng)電話或上門隨訪等方式記錄術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)率。④排尿功能指標(biāo)（最大逼尿肌壓力、最大尿流率）。⑤應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別在手術(shù)前后采集兩組患者空腹靜脈血（3 mL），以3 000 r/min 的速度離心10 min 后取上清液，并通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor），儀器均選擇全自動生化分析儀（吉林維爾，型號：WD-240）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者三腔導(dǎo)尿管留置時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.4兩組患者排尿功能指標(biāo)比較術(shù)后，兩組患者最大逼尿肌壓力、最大尿流率均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者排尿功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

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2.5兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)后，兩組患者NE、Cor 均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

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3 討論

由于等離子電切術(shù)治療在膀胱腫瘤治療中需要分塊切除腫瘤，極有可能損傷周邊正常組織，存在較多隱患。雖然二次切除可在一定程度上彌補(bǔ)首次治療的不足，但術(shù)后可能會引發(fā)大量并發(fā)癥，從而影響患者的恢復(fù)速度，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[6]。近年來臨床一直在尋找一種更為安全有效的新技術(shù)治療該病，直至2000 年有學(xué)者提出了膀胱腫瘤整塊切除的技術(shù)。經(jīng)過十幾年的發(fā)展演變，新技術(shù)逐漸受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可[7]。

新技術(shù)包括各種類型的激光設(shè)備，例如釹激光、鈥激光、綠激光、半導(dǎo)體激光和銩激光等。銩激光作為一種新型激光，大量研究證實(shí)其在非肌層浸潤性膀胱腫瘤治療中具有安全性高、精準(zhǔn)度高等特點(diǎn)[8]。本次研究結(jié)果顯示，等離子電切術(shù)治療，總有效率僅為86.67%，而經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)治療，總有效率高達(dá)96.67%，且采用后者的患者的三腔導(dǎo)尿管留置時間、住院時間明顯更短。這提示經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)所需時間較短，且術(shù)后恢復(fù)速度較快，可使膀胱腫瘤患者盡早出院，有助于進(jìn)一步提升患者的臨床治療效果。分析原因?yàn)?，銩激光憑借其精準(zhǔn)切割和準(zhǔn)確止血的特性，可為手術(shù)操作提供一個無血液區(qū)域，避免出血量大影響手術(shù)的正常進(jìn)行，這樣不僅能縮短患者的手術(shù)時間，還能降低對周邊正常組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)的目的，有助于患者更早出院[9]。有研究指出，機(jī)體在受到手術(shù)創(chuàng)傷后，極易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，但經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)對機(jī)體的損傷較小于等離子電切術(shù)，因此可在一定程度上減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[10]。本次研究結(jié)果也顯示，兩組術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平雖高于術(shù)前，但觀察組明顯低于對照組，證實(shí)了尿道銩激光整塊切除術(shù)可有效減輕對機(jī)體的刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)。此次研究還發(fā)現(xiàn)，相較于接受等離子電切術(shù)治療的患者，接受經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，且最大逼尿肌壓力、最大尿流率明顯更大。這提示經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)具有較高的安全性，不僅能減少膀胱腫瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生率，還能在一定程度上改善患者的排尿功能。分析原因?yàn)?，銩激光通過連續(xù)波工作模式輸出的方式，手術(shù)過程中能夠產(chǎn)生組織汽化，可保障切割后組織創(chuàng)面的平整性，且銩激光在切除病灶組織時不會產(chǎn)生電流回路，理論上可避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，同時還能降低因閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生所引起的膀胱穿孔[11-12]。

綜上所述，經(jīng)尿道銩激光整塊切除術(shù)在膀胱腫瘤治療中雖無法縮短手術(shù)時間，也無法降低手術(shù)前后血紅蛋白水平及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但在降低并發(fā)癥發(fā)生率和提升臨床治療效果等方面均取得了顯著的效果，同時還能促使患者盡早恢復(fù)，進(jìn)而加快其出院速度，并增強(qiáng)其排尿功能。