姚樹銀

（菏澤市第六人民醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種可嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)活動及生活質(zhì)量的退行性疾病。目前認(rèn)為，KOA 發(fā)病與多種誘因相關(guān)，如軟骨纖維化引起的膝關(guān)節(jié)疾病、炎癥、肥胖等，老齡化、關(guān)節(jié)力學(xué)改變、基質(zhì)合成代謝平衡被破壞等因素可能導(dǎo)致疾病發(fā)展[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）技術(shù)以人工假體替換被磨損或發(fā)生其他嚴(yán)重病變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及其下骨，經(jīng)臨床研究[2-3]證實，對符合手術(shù)指征的患者采取TKA 治療，能夠有效改善關(guān)節(jié)功能，在緩解疼痛及糾正內(nèi)外翻畸形等方面也有重要價值。但TKA 手術(shù)患者普遍存在失血量多現(xiàn)象，且面臨多種并發(fā)癥風(fēng)險，若不能妥善處理術(shù)后引流管理與并發(fā)癥防治等問題，可嚴(yán)重影響TKA 的實際療效與切口的愈合速度。氨甲環(huán)酸是具有抗纖維蛋白溶解作用的止血藥，臨床常用于治療與纖溶亢進有關(guān)的出血。既往報道[4]指出，對骨科手術(shù)患者，給予氨甲環(huán)酸治療能夠有效改善圍手術(shù)期失血問題，但圍繞給藥時機、給藥方式等討論氨甲環(huán)酸影響TKA 手術(shù)療效的研究相對較少。本研究選取行TKA 治療的單側(cè)KOA 患者為研究對象，比較術(shù)中靜脈給藥與關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥的療效差異，以期為今后給藥途徑、給藥時機的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至12 月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的300 例KOA 患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組150 例。對照組患者中男性71 例，女性79 例；年齡41～78 歲，平均年齡（65.14±7.63）歲；病程2～11 年，平均病程（6.52±1.48）年；疾病分型：膝內(nèi)翻92 例，膝外翻58 例。觀察組患者中男性74 例，女性76 例；年齡43～79 歲，平均年齡（65.57±8.14）歲；病程2～10 年，平均病程（6.15±1.23）年；疾病分型：膝內(nèi)翻89 例，膝外翻61 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)菏澤市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診，符合KOA 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次發(fā)病，單側(cè)病變；③無肌肉功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等重要器官疾病者；②對本研究所用藥品過敏者；③近7 d服用抗凝類藥物，或近期用藥史不明者；④合并精神疾病者；⑤關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形或內(nèi)外翻較嚴(yán)重者。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采取TKA 手術(shù)治療，均由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，手術(shù)所用假體為NexGen 人工膝關(guān)節(jié)假體。KOA 手術(shù)方法：①全身麻醉，全程應(yīng)用氣囊止血帶，壓力約45 kPa；②患肢膝蓋常規(guī)消毒，膝前正中位置作縱向切口，自髕旁內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)切開膝蓋關(guān)節(jié)囊；③根據(jù)患者疾病分型作手術(shù)處理，充分暴露內(nèi)部膝關(guān)節(jié)腔，有增生骨贅者借助咬骨鉗進行處理；④脛骨遠(yuǎn)端截骨，根據(jù)髁假體尺寸與脛骨墊片厚度等選擇合適假體，試模安裝；⑤松解軟組織并調(diào)節(jié)假體松緊度，電刀燒灼髕骨外緣，以阻斷末梢神經(jīng)；⑥髕骨沖洗，骨水泥涂抹，植入假體，并檢查穩(wěn)定性與力線情況是否正常；⑦可吸收線縫合，加壓包扎，去除止血帶。兩組患者按如下方式給予氨甲環(huán)酸治療。

對照組：松止血帶前給予氨甲環(huán)酸注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022142，規(guī)格：2 mL ∶0.2 g）治療，靜脈注射方式給藥，10 mg/kg。觀察組：松止血帶前給予氨甲環(huán)酸注射液（同上）治療，將1 g 本品與5 mL 0.9%氯化鈉溶液混合，行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。兩組患者術(shù)后管理與康復(fù)治療措施基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、總引流量、輸血量。②比較兩組患者血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）、D-二聚體（D-D）檢測結(jié)果的變化幅度，變化幅度為檢查結(jié)果與術(shù)前檢查結(jié)果比較的差值。檢測方法：常規(guī)采集3 mL 清晨空腹靜脈血分為2 份，取1 份血液采用全自動血液分析儀（貝克曼庫爾特公司，型號：LH 755）檢測Hb、HCT，另外1 份血液進行離心（3 000 r/min，10 min）后分離得到血漿，采用全自動血凝儀檢測血漿D-D 水平。③比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能情況，采用美國特種外科膝關(guān)節(jié)評分法（HSS）[6]進行評估，HSS 總分為100 分，得分越高，則關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④比較兩組患者并發(fā)癥（深靜脈血栓形成、皮下瘀斑、下肢腫脹）情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、引流量、輸血量比較觀察組患者術(shù)后24 h 引流量、總引流量、輸血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出血量、引流量、輸血量比較（±s）

表1 兩組患者出血量、引流量、輸血量比較（±s）

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2.2 兩組患者Hb、HCT、D-D 水平比較治療后，兩組患者Hb、HCT 水平均升高，D-D 水平均降低，但觀察組Hb、HCT 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Hb、HCT、D-D 水平比較（±s）

表2 兩組患者Hb、HCT、D-D 水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05。Hb：血紅蛋白；HCT：紅細(xì)胞比容；D-D：D-二聚體。

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2.3兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較治療后，兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

表3 兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05。

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2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

TKA 是目前治療KOA 的重要方法，經(jīng)臨床證實，手術(shù)處理后病變關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與活動度可得到明顯改善，但手術(shù)過程與術(shù)后管理也存在若干風(fēng)險因素。例如，為保證置換效果，手術(shù)過程中需要對多處脛骨、股骨進行處理；為保證術(shù)野清晰，手術(shù)全程需要控制出血，放松止血帶后可增加局部微小血管的破裂風(fēng)險，并影響纖溶系統(tǒng)的活躍性，導(dǎo)致血液大量流失、引流液過多等問題。此外，KOA患者多為中老年人，在大量失血、血液聚集于關(guān)節(jié)腔與軟組織間隙等因素的作用下，可能出現(xiàn)疼痛加重、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度緩慢等現(xiàn)象，對術(shù)后早期康復(fù)有不良影響。氨甲環(huán)酸是與賴氨酸結(jié)構(gòu)相似的衍生物，可抑制纖維蛋白的溶解，在抗纖溶止血效應(yīng)、阻止血液進入組織間隙等方面有一定的優(yōu)勢。王偉等[7]指出，TKA 患者術(shù)后給予氨甲環(huán)酸治療，采取靜脈滴注方式給藥，能夠有效減少圍手術(shù)期出血量，且不對患者的凝血功能產(chǎn)生影響。張晉等[8]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，在TKA 患者中，氨甲環(huán)酸的止血療效優(yōu)于ε-氨基己酸。由此考慮，氨甲環(huán)酸可作為TKA 患者首選的止血藥物之一，但如何選擇給藥時機與給藥方式，以及如何有效評估氨甲環(huán)酸的實際療效與風(fēng)險，仍缺乏統(tǒng)一的結(jié)論與可靠的證據(jù)支持。

本研究中，觀察組患者術(shù)后24 h 引流量、總引流量、輸血量均低于對照組，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥能夠發(fā)揮較高的止血療效，降低術(shù)后引流量，并減少TKA 患者的輸血需求，與既往研究[9]基本一致?？紤]出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能為：①在關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥，可使血藥濃度迅速達(dá)到最高，并充分發(fā)揮抗纖溶作用；②與靜脈給藥比較，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的全身吸收量相對較少，可降低血藥濃度峰值，延長藥物中有效成分的作用時間。但由于缺乏能夠佐證上述機制的臨床數(shù)據(jù)，不同給藥方式對止血效果產(chǎn)生影響的具體原因，仍有待后續(xù)深入探究。術(shù)后患者血Hb、HCT 與D-D水平的變化是TKA 患者圍手術(shù)期管理的要點之一。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者Hb、HCT 水平均升高，D-D 水平均降低，但觀察組Hb、HCT 水平均低于對照組，提示不同給藥方式對Hb、HCT 指標(biāo)改善情況有一定的影響，選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥方式，能夠進一步改善患者的Hb、HCT 指標(biāo)。失血量過多可增加TKA 患者術(shù)后患肢腫脹風(fēng)險，并對后續(xù)康復(fù)治療、功能訓(xùn)練等干預(yù)活動產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究中，治療后，兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分均升高，且觀察組高于對照組，這表明與常規(guī)給藥路徑比較，選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥方式，有助于改善患者術(shù)后患肢的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。分析其原因，可能與觀察組止血效果更佳有關(guān)。在術(shù)后引流液顯著降低的情況下，觀察組患者可有效避免患肢腫脹及出血、輸血等因素對康復(fù)治療造成的負(fù)面影響，從而及時按照臨床醫(yī)師的指導(dǎo)，盡早開展功能訓(xùn)練。本研究證實了關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥對TKA 患者的止血效果，但有研究[10]指出，與單純局部給藥方式比較，采取局部+靜脈聯(lián)合用藥的止血作用更加顯著，在改善隱性出血問題及恢復(fù)Hb、HCT 指標(biāo)等方面有明顯優(yōu)勢。因此，從臨床應(yīng)用角度考慮，局部給藥是否為TKA 患者最佳給藥途徑，以及聯(lián)合用藥是否能夠進一步增強效果，仍需通過開展大樣本、多中心對比試驗進行驗證。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種給藥方式下患者的并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮局部給藥方式并不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，在TKA 治療期間，氨甲環(huán)酸對KOA 患者有良好的止血效果，但實際抗纖溶作用可受到給藥方式的影響，與靜脈注射比較，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥能夠進一步降低術(shù)后引流量，且在改善Hb、HCT 指標(biāo)以及促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面也有獲益。