王紅芳，張翠珍，馬 雪

（天水市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 天水 741018）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是指孕晚期即30～38 周發(fā)生的以急性肝功能衰竭為主要特征的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。以惡心嘔吐、食欲不振、疲乏、黃疸、肝功能損害等為主要臨床表現(xiàn)，具有病程進(jìn)展快、病情危重、死亡率高的特點(diǎn)，若不及時(shí)治療則進(jìn)展為多器官功能障礙，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的生命健康產(chǎn)生極大威脅[2-3]。既往研究報(bào)道，AFLP 患者及新生兒死亡率高達(dá)70%，盡管隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步死亡率有所下降，但仍有20%的概率[4]。因此，早日確診和采取安全有效的治療手段對(duì)于改變AFLP 患者的妊娠結(jié)局至關(guān)重要。臨床上一經(jīng)確診患者入院后最先應(yīng)用的是常規(guī)綜合支持治療，雖具有一定的療效，但長期使用藥物有增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前多采用人工肝支持系統(tǒng)治療，通過各種技術(shù)清除血液中有害代謝產(chǎn)物，創(chuàng)造肝細(xì)胞再生的環(huán)境從而促進(jìn)肝功能恢復(fù)[6]。為了進(jìn)一步探究人工肝治療AFLP 的療效，本文以常規(guī)綜合治療為對(duì)照，從凝血功能、妊娠結(jié)局等方面進(jìn)行探究，以期為臨床實(shí)踐提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年2 月至2021 年12 月天水市第一人民醫(yī)院收治的80 例AFLP 患者的臨床資料。將所有患者按治療方法的不同分成常規(guī)組（38 例）和聯(lián)合組（42 例）?；颊呔鶠榕裕渲谐Ｒ?guī)組年齡22～40 歲，平均年齡（27.31±2.58）歲；孕周32～38周，平均孕周（36.23±1.45）周；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（22.26±2.16）kg/m2；初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。聯(lián)合組年齡20～38 歲，平均年齡（26.53±2.61）歲；孕周30～37 周，平均孕周（35.68±1.21）周；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（21.89±2.05）kg/m2；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Swansea[7]中AFLP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在14 條項(xiàng)目中≥6項(xiàng)即可確診；②孕晚期發(fā)病，伴惡心嘔吐、食欲不振、精神疲乏、黃疸、肝功能損害等癥狀；③臨床診療資料完整；④過去未接受其他藥物等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他疾病導(dǎo)致的肝功能異常；②存在凝血功能異常、自身免疫疾病、心功能不全、腎功能不全、感染疾病等；③存在其他妊娠危重并發(fā)癥；④存在精神疾病或溝通障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組 應(yīng)用常規(guī)綜合治療?；颊呷朐汉罅⒓唇o予口服促肝細(xì)胞生成素（杭州華津藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051836，規(guī)格：50 mg×12 粒）2 粒，3 次/d，以維護(hù)肝臟功能；給予靜注呋塞米（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021056，規(guī)格：20 mg×10 支）等利尿劑以促排尿；給予輸注血漿、維生素K、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等物質(zhì)及時(shí)糾正凝血功能異常；給予血管活性藥物、液體復(fù)蘇等以維持液體有效灌注；給予低脂肪、高蛋白、高糖等飲食管理；給予抗感染、營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡等對(duì)癥處理。

1.2.2 聯(lián)合組 應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)治療+常規(guī)綜合治療。常規(guī)綜合治療的方法同常規(guī)組。采用人工血漿置換+血液凈化治療，具體方法如下：于右側(cè)股靜脈處插入單針雙腔中心導(dǎo)管，連接血液透析機(jī)血泵，建立血液體外循環(huán)通路。采用多功能血液凈化儀器（北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：WLXGX-8888）進(jìn)行人工血漿置換，每次置換血量2 500～3 000 mL，血流速度80～100 mL/min，分漿速度為25～35 mL/min，每置換2 000 mL 血漿即可補(bǔ)充10～20 mL 10%葡萄糖酸鈣，治療時(shí)長為2 h。若過程中患者出現(xiàn)明顯的低鈣現(xiàn)象，則每15～30 min 補(bǔ)充1 次鈣劑，同時(shí)給予肝素抗凝。而后采用HA330-Ⅱ型大孔中性樹脂灌流器進(jìn)行血漿吸附灌流，血流速度為120～150 mL/min，時(shí)長為2 h，結(jié)束后補(bǔ)充20 g 血白蛋白。隔天治療1 次，根據(jù)患者的實(shí)際情況決定治療次數(shù)。治療期間密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察呼吸困難、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生并及時(shí)給予對(duì)癥處理。治療結(jié)束后也要繼續(xù)觀察患者的生命體征2～3 h，確保無不適后方可返回病房。兩組患者均治療至產(chǎn)婦分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定[8]①顯效：惡心嘔吐、食欲不振、精神疲乏、黃疸等癥狀基本消失或明顯改善，總膽紅素（TB）水平較治療前下降＞50%；②有效：上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，TB 水平較治療前下降＜50%；③無效：上述癥狀無明顯改善甚至加重，肝功能指標(biāo)較治療前無明顯改善甚至加劇或死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 肝功能指標(biāo)檢測 空腹采集靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管后行3 000 r/min 離心處理10 min，取上層血清于-75 ℃下冷藏。采用全自動(dòng)生化分析儀（日立，3100型）測定肌酸酐（Cr）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、TB 水平。

1.3.3 凝血功能指標(biāo)檢測 空腹采集靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管后行3 000 r/min 離心處理10 min，取下層血漿采用全自動(dòng)凝血分析儀（眾馳，XL3200c 型）測定活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）水平，采用全自動(dòng)血液分析儀測定血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。

1.3.4 妊娠結(jié)局發(fā)生情況 記錄治療后發(fā)生新生兒窒息、低體重兒存活、巨大兒存活、新生兒死亡、產(chǎn)婦死亡等結(jié)局的例數(shù)，計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的對(duì)比聯(lián)合組患者治療后的總有效率為95.24%高于常規(guī)組的60.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效的對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平的對(duì)比兩組患者治療后Cr、AST、ALT、TB 水平均低于同組治療前，且聯(lián)合組治療后的肝功能水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平的對(duì)比（±s）

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平的對(duì)比（±s）

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05。Cr：肌酐；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TB：總膽紅素。

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2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平的對(duì)比兩組患者治療后APTT、PT 水平均低于同組治療前，F(xiàn)IB、PLT 水平均高于同組治療前，且聯(lián)合組治療后的凝血功能指標(biāo)水平改變幅度均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平的對(duì)比（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平的對(duì)比（±s）

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05。APTT：活化凝血酶原時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；PLT：血小板計(jì)數(shù)。

?

2.4兩組患者妊娠結(jié)局的對(duì)比聯(lián)合組新生兒窒息、低體重兒存活、巨大兒存活等妊娠結(jié)局的發(fā)生率均低于常規(guī)組（P＜0.05），兩組新生兒死亡、產(chǎn)婦死亡結(jié)局的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局的對(duì)比[例(%)]

3 討論

AFLP 是常見的產(chǎn)科危重疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多認(rèn)為是胎兒缺乏長鏈3-羥基輔酶A 脫氫酶導(dǎo)致脂肪酸代謝異常，線粒體功能缺陷，產(chǎn)生有毒物質(zhì)進(jìn)入母體損傷肝功能誘發(fā)的[9-10]。肝功能損傷會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常、腎功能障礙等并發(fā)癥，增加了不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)肝功能開展對(duì)癥治療更有利于提高AFLP 患者的生存質(zhì)量。故本文選用人工肝支持系統(tǒng)從肝功能、凝血功能和妊娠結(jié)局方面來探究其對(duì)AFLP 患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后的總有效率顯著高于常規(guī)組。表明應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)結(jié)合常規(guī)綜合治療相比于單用綜合治療對(duì)AFPL 患者的療效更加顯著。推測其原因在于常規(guī)綜合治療主要是針對(duì)病因和患者出現(xiàn)的凝血功能障礙、感染、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療，多是采用藥物、飲食控制等方法干預(yù)，但不能根治且長期使用會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[11]。本文選用人工肝支持系統(tǒng)中血漿置換和血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療，通過上述技術(shù)濾過和清除血液循環(huán)中的致病物質(zhì)，從而提高免疫功能、改善血流灌注和促進(jìn)肝功能恢復(fù)[12]。趙桂芳[13]的研究也證明了人工肝對(duì)AFPL 患者的治療作用要優(yōu)于常規(guī)綜合治療的結(jié)論。

本文結(jié)果還顯示，兩組患者治療后Cr、AST、ALT、TB、APTT、PT 水平均顯著低于同組治療前，F(xiàn)IB、PLT 水平均顯著高于同組治療前，且聯(lián)合組治療后的肝功能和凝血功能改變幅度均顯著高于常規(guī)組。結(jié)果表明人工肝支持系統(tǒng)結(jié)合常規(guī)綜合治療能顯著改善AFPL 患者的肝功能和凝血功能，研究中各指標(biāo)水平的變化趨勢也直接證明了這一結(jié)論。人工血漿置換利用等量新鮮血漿置換毒性血漿，在去除體內(nèi)Cr、AST、ALT 等毒性物質(zhì)的同時(shí)能補(bǔ)充肝功能障礙患者FIB 凝血因子、免疫球蛋白分子等活性物質(zhì)，具有維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，縮短APTT、PT，增加PLT 和促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)，提高凝血功能和免疫功能的作用；血液凈化則是通過吸附TB、炎性介質(zhì)等物質(zhì)發(fā)揮解毒保肝的作用[14]。

除此之外，聯(lián)合組新生兒窒息、低體重兒存活、巨大兒存活等妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，兩組新生兒死亡、產(chǎn)婦死亡結(jié)局的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)治療能顯著降低除新生兒死亡和產(chǎn)婦死亡外不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，具有較高的安全性，與牟顯堯等[15]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，人工肝支持系統(tǒng)治療能顯著提高AFLP 患者的治療效果，對(duì)于改善凝血功能障礙，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生均具有重要作用，值得在臨床上應(yīng)用。