沈國治

（岷縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 定西 748411）

股骨粗隆間骨折是臨床骨科的常見疾病，其多發(fā)人群為老年患者，癥狀以疼痛、活動受限為主，如果患者受傷后未得到妥善的診治，則可能引發(fā)股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)活動障礙等，進而持續(xù)影響其生活質(zhì)量[1]。鋼板內(nèi)固定治療是一種療效確切的術(shù)式，能固定骨折端，給骨折愈合創(chuàng)造良好條件，但該術(shù)式穩(wěn)定性不足，難以支持患者盡早開展術(shù)后負重鍛煉，繼而延長康復(fù)進程[2]。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是一種力臂短、應(yīng)力遮擋小且牢固性強的醫(yī)療器械，其具有抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻的設(shè)計，對于患者術(shù)后早期下床具有積極意義。鑒于此，本研究就對比PFNA 與鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，并作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年3 月至2022 年3 月于岷縣人民醫(yī)院進行股骨粗隆間骨折治療的68 例老年患者進行回顧性研究。根據(jù)患者最終所采取的手術(shù)方式進行分組，采用PFNA 治療的31 例患者被列為PFNA 組，采用鋼板內(nèi)固定治療的37 例患者被列為鋼板組。PFNA 組：男11 例，女20 例；年齡62～86 歲，平均年齡（73.54±3.58）歲；患側(cè)：左側(cè)15 例，右側(cè)16 例。鋼板組：男14 例，女23 例；年齡65～88 歲，平均年齡（74.08±4.12）歲；患側(cè)：左側(cè)17 例，右側(cè)20 例。PFNA 組與鋼板組的患者性別、年齡、患側(cè)的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)定西市岷縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：①經(jīng)醫(yī)學影像學檢測確診為股骨粗隆間骨折，符合《老年髖部骨折診療專家共識(2017)》[3]中的診斷標準；②受傷至手術(shù)時間＜7 d；③臨床資料完整。排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③合并嚴重內(nèi)科疾病需長時間臥床者；④骨折部位存在活動性感染。

1.2 治療方法PFNA 治療：入手術(shù)室后，幫助患者擺放仰臥位，采用C 型臂X 線機引導，骨折端開展牽引復(fù)位操作；在股骨大轉(zhuǎn)子上方找尋合適的切口位置，確定后，作一切口（約6 cm），隨后將導針置入，確定髓腔的位置后，于股骨近端充分擴髓，置入PFNA 的主釘；在股骨頭中下部位1/3 處置入導針，采用C 型臂X 線機進行檢查，確認導針位置是否準確位于股骨頭頸之間；沿著導針放入螺旋刀片，應(yīng)用遠端固定螺釘，最后進行常規(guī)固定；再次檢查，復(fù)位固定效果達到理想狀態(tài)后，對術(shù)區(qū)進行沖洗、止血、引流，最后縫合。

鋼板固定治療：入手術(shù)室后，幫助患者擺放平臥位，將厚墊墊入患側(cè)，使其增高；尋找大粗隆頂點2 cm 處，在該部位作一切口（約12 cm），依次分離患者的皮下組織，使骨折端充分暴露；開展錯位關(guān)節(jié)牽引復(fù)位操作，使用C型臂X 線機檢查復(fù)位是否成功；于骨折外側(cè)處緊貼鎖定鋼板，在股骨頸部使用近端滑動孔放入導針（3 枚），經(jīng)影像學檢查確認導針的位置與深度；使用導向器引導，鎖定螺釘置于遠端，開展鎖定操作，最后沖洗切口，逐層縫合。

1.3 觀察指標①髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris 量表（HHS）[4]進行評估，評估時間分別為術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月。HHS 總分0～100 分，總分與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。②手術(shù)相關(guān)指標：包含切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)總時間、下床首次負重時間、骨折愈合時間。③并發(fā)癥：包含髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、切口感染、骨折延遲愈合、股骨頭缺血性壞死。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)并計算總發(fā)生率。④自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[5]進行評估，評估時間為術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月。GSES 量表包含10 個條目，主要考察患者對自身面對難題時的態(tài)度、信心與解決能力，量表總分10～40分，總分與自我效能感呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學分析使用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料使用[例(%)]表示，采用χ2檢驗，若P＜0.05 則可視差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的HHS 評分術(shù)后1 個月、6 個月、12個月，PFNA 組的HHS 評分均明顯高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者的HHS 評分（分，±s）

表1 比較兩組患者的HHS 評分（分，±s）

HHS 評分：髖關(guān)節(jié)Harris 量表評分。

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2.2 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標與鋼板組對比，PFNA組的切口長度更短，術(shù)中出血量更少，且手術(shù)總時間、下床首次負重時間、骨折愈合時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標（±s）

表2 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標（±s）

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2.3 比較兩組患者的并發(fā)癥情況PFNA 組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組患者的并發(fā)癥情況[例(%)]

2.4 比較兩組患者不同時間段的GSES 評分術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月，PFNA 組的GSES 評分均高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組患者的GSES 評分 （分，±s）

表4 比較兩組患者的GSES 評分 （分，±s）

GSES 評分：一般自我效能感量表評分。

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3 討論

股骨粗隆間骨折是一種因外力引發(fā)的創(chuàng)傷，該疾病多發(fā)于老年群體。股骨粗隆間骨折的患者往往病情都比較嚴重，尤其是老年患者骨密度較低，基礎(chǔ)疾病多，機體有時會處于高消耗、低吸收的狀態(tài)，因此如果不積極進行治療和功能鍛煉，可能會導致預(yù)后不良、并發(fā)癥風險增高[6]。針對該疾病，臨床目前以外科手術(shù)為主要治療手段，手術(shù)可以避免患者因長期臥床而導致的身體機能下降，減少病死率和致殘率[7]。鋼板內(nèi)固定治療是臨床應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，其療效確切，但是存在較多的局限性。例如在面對不穩(wěn)定骨折患者時，鋼板內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折畸形等問題；同時，該術(shù)式要對骨折處周圍的軟組織進行剝離，這會影響局部血運情況，給遠期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，臨床迫切需要找到一種更為安全、有效的治療術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月、6 個月、12 個月，PFNA 組的HHS 評分均明顯高于鋼板組（P＜0.05）。該結(jié)果說明PFNA 治療能夠更好地改善股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能。PFNA 屬于一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是近年來臨床骨科的常用技術(shù)，其作為針對老年股骨粗隆間骨折（常伴有）骨質(zhì)疏松的術(shù)式，在設(shè)計時就確立了生物力學的優(yōu)勢，PFNA 的螺旋刀片有利于提高旋轉(zhuǎn)、角度的穩(wěn)定性，進而避免骨折端軟組織、骨膜受到侵害，保護髓腔的血運，促進髖關(guān)節(jié)功能的改善。究其原因，螺旋刀片并不會對骨皮質(zhì)產(chǎn)生大的破壞，且具備加壓、抗螺旋的功能；該器械的主釘設(shè)計有6°的外偏角，更為契合骨近端的生物學解剖特點，所以能降低對股骨骨質(zhì)的損害。此外，螺旋刀片的打入進一步強化了螺旋刀片在髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上，患者在術(shù)后負重時就不會出現(xiàn)螺釘切出的問題，也保護了髖關(guān)節(jié)的血供[8]。

本研究結(jié)果顯示，與鋼板組對比，PFNA 組的切口長度更短，術(shù)中出血量更少，且手術(shù)總時間、下床首次負重時間、骨折愈合時間均更短（P＜0.05）。該結(jié)果顯示PFNA治療的侵入性更低，可以促進患者的康復(fù)，縮短病程。PFNA 主釘外翻弧度的設(shè)計具有兩種效果，一是更有利于插入髓腔，二是能夠盡量避免骨髓腔內(nèi)的血運被破壞，因此術(shù)中的出血量較少。同時，PFNA 主釘長尖端與凹槽的設(shè)計也可以提高插入時的順暢度，避免力度過于集中在某局部，單個螺旋刀片能更為有效地穩(wěn)定股骨頭和頸部。此外，PFNA 主釘遠端有動態(tài)、靜態(tài)這兩種鎖定方式可供選擇，這大幅度提高了鎖定效果，便于操作者根據(jù)不同骨折部位的差異來進行鎖定?？傊撔g(shù)式的切口較小，對機體造成的侵入性也更低，故能縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。

本研究結(jié)果顯示，與鋼板組相比較，PFNA 組的并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），這個結(jié)果反映出PFNA 治療的安全性更高。究其原因，PFNA 治療時患者的手術(shù)切口較短，手術(shù)用時也更快，這就讓骨折部位暴露在外部環(huán)境下的時間更短，患者遭受的心理、生理刺激更少，應(yīng)激水平也會相應(yīng)維持在低位，這些綜合因素確保了術(shù)式的安全性。此外，PFNA 的螺旋刀片直徑較長，這使得術(shù)后固定物切割的風險降低，螺旋刀片被壓縮后，也能加強錨合力、穩(wěn)定性，患者術(shù)后不易出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定斷裂、股骨壞死等問題。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月，PFNA組的GSES 評分均高于鋼板組（P＜0.05）。該結(jié)果提示接受PFNA 治療后，患者的自我效能感會更強。股骨粗隆間骨折會影響患者的活動，手術(shù)治療結(jié)束后患者也需長時間處于活動受限狀態(tài)，這會在一定程度上給患者造成心理壓力，從而影響功能鍛煉，造成惡性循環(huán)。術(shù)后盡早下床鍛煉非常重要，當患者具有較強的自我效能感時才能配合康復(fù)鍛煉。PFNA 治療對患者造成的創(chuàng)傷較小，為患者術(shù)后盡早下床創(chuàng)造了有利條件，且患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥少，負面的心理因素影響有限，因此能更快地建立自我效能感，促使其更好地投入下一階段的康復(fù)鍛煉，形成良性循環(huán)，讓患者有信心改善自己的生活困境，獲得更高的生活質(zhì)量。需要注意的是，本次研究僅對PFNA 和鋼板內(nèi)固定的預(yù)后開展了研究，受客觀因素影響，并未進一步研究PFNA 治療的局限性與細節(jié)注意事項。有研究顯示，年齡≥75 歲、重度骨質(zhì)疏松、頸干角＜130°、尖頂距＞30 mm、螺旋刀片中上位置、骨折復(fù)位質(zhì)量差、后內(nèi)側(cè)壁完整性破壞、股骨粗隆近端外側(cè)壁完整性破壞等，均為PFNA 內(nèi)固定失敗的重要因素[9]，因此在手術(shù)時應(yīng)當充分考慮患者的年齡特點及骨質(zhì)情況，予以更多的針對性預(yù)防措施，該方向可以作為未來研究的重點，從而讓此技術(shù)獲得更好的發(fā)展。

綜上所述，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘應(yīng)用在老年股骨粗隆間骨折治療中，能積極強化患者的髖關(guān)節(jié)功能，縮短康復(fù)進程，手術(shù)安全性較好，且可提升患者術(shù)后的自我效能感。