呼日樂(lè)巴特爾 吳紅麗 劉雪婷 李志鵬 楊志鵬 王洪軍 辛琦 陳宏魏

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（內(nèi)蒙古通遼 028000）

老年急性前壁心肌梗死患者病情重，急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療因快速、有效實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，是該類患者首選再灌注治療的方法。但是即使優(yōu)化急診PCI，仍有8.7%老年患者發(fā)生左心室附壁血栓（left ventricular thrombus，LVT）［1］，在急性前壁心肌梗死后心功能不全患者LVT發(fā)生率甚至高達(dá)26%［2］，它與血栓栓塞或腦卒中相關(guān)［1，3］。目前針對(duì)老年前壁心肌梗死患者LVT 形成的研究較少，因老年患者合并更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此治療更棘手。然而，現(xiàn)有的生物標(biāo)志物不足以預(yù)測(cè)患者進(jìn)展為L(zhǎng)VT，因此，建立LVT 早期預(yù)測(cè)因素具有重要的臨床意義。

D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。目前臨床上D-二聚體已廣泛用于深脈血栓和肺栓塞的診斷和預(yù)后判斷。有研究證實(shí)D-二聚體升高水平和機(jī)體血栓密切相關(guān)［4］。纖維蛋白原作為一種肝臟分泌的凝血因子，在機(jī)體凝血中發(fā)揮重要作用。研究證實(shí)急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者纖維蛋白原水平與LVT 相關(guān)［5］。近年來(lái)，D-二聚體/纖維蛋白原比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）在心血管疾病中的輔助診斷價(jià)值越來(lái)越受到重視，有研究證實(shí)DFR 對(duì)接受急診PCI 老年STEMI 術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值［6］。但是DFR 對(duì)老年急性前壁心肌梗死患者急診PCI 術(shù)后LVT 的預(yù)測(cè)價(jià)值仍不清楚。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 連續(xù)入選2020 年1 月至2023 年1 月就診于我院，行急診PCI 老年（≥ 60 歲）前壁心肌梗死患者435 例，住院期間行心臟超聲檢查（入院和出院前），如存在LVT 則歸為L(zhǎng)VT 組（n= 40），在非LVT 患者中按照性別和年齡1∶2 匹配為非LVT 組（n= 80），最終120 例患者納入本研究（圖1）。

圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 60 歲；（2）明確診斷急性前壁心肌梗死的患者（含前間壁和廣泛前壁心肌梗死），其診斷依據(jù)為急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）［7］；（3）發(fā)病12 h 內(nèi)并成功行急診PCI 治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（機(jī)械性并發(fā)癥、急性左心衰、反復(fù)發(fā)作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等）；（2）來(lái)診發(fā)病＞ 12 h 或拒絕行急診PCI 治療；（3）既往心肌梗死病史；（4）既往行外科搭橋術(shù)后患者；（5）既往心衰患者；（6）既往其他需行抗凝治療疾?。ê款?、下肢靜脈血栓、肺栓塞等）；（7）肝腎功能異常或系統(tǒng)免疫性疾??；（8）腫瘤患者；（9）拒絕進(jìn)行隨訪研究或失訪的患者。該研究得到內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均在手術(shù)前簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的采集 詳細(xì)記錄患者一般基線資料（年齡、性別、是否吸煙和其他合并癥）；詳細(xì)采集患者住院期間心電圖、心臟超聲測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、癥狀發(fā)作到球囊擴(kuò)張時(shí)間（STB）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.2.2 急診PCI 和影像學(xué)資料采集 所有的患者均從急診綠色通道至導(dǎo)管室行急診PCI 術(shù)，采集患者冠脈造影相關(guān)影像學(xué)資料和手術(shù)操作（優(yōu)勢(shì)血管分布、冠狀動(dòng)脈病變情況、術(shù)前和術(shù)后TIMI血流、側(cè)支循環(huán)、血栓抽吸和IABP 使用等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。單因素分析確定與LVT 相關(guān)的臨床因素，多因素分析確定LVT 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。使用ROC 曲線探討DFR 對(duì)LVT 的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 老年前壁心肌梗死患者LVT組和非LVT 組兩組患者之間的年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、PCI 病史比例等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。LVT 組患者Killip ≥ 2 級(jí)、入院心電圖QS、再灌注后QS、出院時(shí)持續(xù)ST 段抬高、室壁瘤、STB 時(shí)間等顯著高于非LVT 組（P＜ 0.05），LVT組患者再灌注后ST 段回落、LVEF 等顯著低于非LVT 組（P＜ 0.05，表1）。

表1 兩組之間臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups 例（%）

2.2 手術(shù)相關(guān)資料比較 老年前壁心肌梗死患者LVT 組和非LVT 組兩組患者之間的優(yōu)勢(shì)血管分布、病變血管數(shù)、術(shù)前TIMI 血流0 級(jí)比例、右側(cè)側(cè)支循環(huán)比例、血栓抽吸和IABP 使用比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。LVT 組患者術(shù)后TIMI ＜ 3 級(jí)顯著高于非LVT 組（P＜ 0.05，表2）。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of procedural characteristics between the two groups 例（%）

表3 血生化和用藥情況比較Tab.3 Comparison of blood biochemistry and medication between the two groups例（%）

2.3 兩組血生化和用藥相關(guān)資料比較 老年前壁心肌梗死患者LVT 組和非LVT 組兩組患者之間的抗血小板藥物、GPI（血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑）、ACEI/ARB/ARNI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）、β 受體阻滯劑、他汀類藥物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。LVT 組患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、N 端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、D 二聚體、纖維蛋白原和DFR 顯著高于非LVT 組（P＜ 0.05，表2）。

2.4 影響左心室血栓形成的單因素和多因素分析 單因素分析顯示Killip ≥ 2 級(jí)、入院心電圖QS、再灌注后ST 段回落、再灌注后QS、出院時(shí)持續(xù)ST段抬高、LVEF ≤ 0.40、室壁瘤、STB ≥ 8 h、術(shù)后TIMI血流＜ 3 級(jí)、CK-MB 峰值、TnI 峰值、NT-proBNP/1 000 和DFR 與LVT 形成相關(guān)，繼而進(jìn)入logistic 多因素分析模型（表4）。經(jīng)多因素分析證實(shí)出院時(shí)持續(xù)ST 段抬高、LVEF ≤ 0.40、室壁瘤、STB ≥ 8 h、術(shù)后TIMI 血流＜ 3 級(jí)和DFR 升高是LVT 形成的危險(xiǎn)因素（表4）。ROC 曲線分析顯示DFR ≥ 0.30 對(duì)SF/NRF 預(yù)測(cè)的敏感度為72.5%，特異度為78.7%（AUC = 0.834，P＜ 0.01）。見(jiàn)圖2。

圖2 ROC 曲線DFR 對(duì)LVT 的預(yù)測(cè)價(jià)值Fig.2 Receiver operator characteristic curve for the predicted Value of DFR for LVT

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)出院時(shí)持續(xù)ST 段抬高、LVEF ≤0.40、室壁瘤、STB ≥ 8 h、術(shù)后TIMI 血流＜ 3 級(jí)和DFR 升高是LVT 形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。DFR ≥0.30 對(duì)SF/NRF 預(yù)測(cè)的敏感度為72.5%，特異度為78.7%，DFR 對(duì)LVT 具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

老年急性心肌梗死患者合并多種內(nèi)科疾病，同時(shí)常常因多種因素制約造成就診延遲［8］，同時(shí)前壁心肌梗死因梗死面積大，對(duì)心功能影響大，因此是LVT 形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［9］。理論上從胸痛發(fā)作到急診PCI 的時(shí)間越長(zhǎng)，STEMI 患者的心肌壞死面積越大。事實(shí)上，本研究中，與非LVT 的患者相比，有LVT 患者的STB 時(shí)間更長(zhǎng)，有更多的患者存在延遲再灌注治療，并在急診就診初始心電圖上出現(xiàn)QS 波［10］。本研究發(fā)現(xiàn)LVT 組患者存在顯著的就診延遲，其STB 時(shí)間顯著長(zhǎng)于非LVT 組患者。同時(shí)LVT 組患者初始急診心電圖有更高比例的QS 波，但多因素分析未顯示其與LVT 相關(guān)，推測(cè)LVT 形成受多種因素影響，單純QS 波不一定能完全反映其缺血真實(shí)情況，未來(lái)需要更大樣本量研究來(lái)驗(yàn)證該結(jié)論。

近期國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究證實(shí)心功能減低與LVT相關(guān)，是LVT 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［1］。TAKASUGI 等［11］發(fā)現(xiàn)左心功能減低患者LVT 風(fēng)險(xiǎn)顯著高于心功能正?；颊?，同時(shí)LVT 患者心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常顯著高于非LVT 患者。與既往研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)LVT 組患者LVEF 顯著低于非LVT 組，多因素分析顯示LVEF≤0.40 是LVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)急性前壁心肌梗死患者心功能受累，心肌收縮功能減低，心腔容量增大，前負(fù)荷增加，引起血流淤滯，進(jìn)而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)研究證實(shí)室壁瘤的形成是LVT 的預(yù)測(cè)因素，這與血流淤滯和渦流形成相關(guān)，這種血流動(dòng)力學(xué)的異常是LVT 形成的危險(xiǎn)因素［10，12］。無(wú)論是心功能減低還是室壁瘤的形成均和缺血時(shí)間延長(zhǎng)，再灌注治療滯后相關(guān)，這也間接說(shuō)明STEMI 早期再灌注治療的重要意義。與既往研究相似，本研究證實(shí)延遲介入治療是LVT 形成的危險(xiǎn)因素［1］。

急性前壁心肌梗死患者急診術(shù)中和術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流會(huì)加重心肌缺血，與不良心血管事件相關(guān)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后TIMI 血流＜ 3 級(jí)是LVT 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，推測(cè)慢血流/無(wú)復(fù)流引起心肌灌注不良，心功能減低，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)甚至室壁瘤的形成，進(jìn)而增加LVT 形成風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖杀憩F(xiàn)為出院心電圖ST 段未回落甚至ST 段持續(xù)性抬高，因此，早期再灌注治療對(duì)降低LVT 發(fā)生具有重要的臨床意義。

近年來(lái)，凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)在冠心病發(fā)病機(jī)制和預(yù)后中的作用已引起廣泛關(guān)注［14］。作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，LIPID 研究表明D-二聚體水平能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)穩(wěn)定型冠心病患者的長(zhǎng)期死亡率、心血管事件［15］。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，是一種關(guān)鍵的凝血物質(zhì)，與血栓形成過(guò)程和炎癥過(guò)程相關(guān)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用［16-17］。既往研究表明纖維蛋白原不僅與冠心病、高血壓和中風(fēng)的發(fā)展相關(guān)，還與患者長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)［18-20］。最近研究證實(shí)入院時(shí)纖維蛋白原水平是STEMI 患者早期LVT 形成的預(yù)測(cè)因素［5］。DFR是綜合D 二聚體和纖維蛋白原兩個(gè)指標(biāo)，反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡，有研究證實(shí)DFR 對(duì)老年STEMI 患者急診PCI 術(shù)中慢血流/無(wú)復(fù)流的具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值［6］，并且DFR 和冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)［21］，老年非瓣膜房顫患者DFR 升高更易合并急性心源性缺血性腦卒中［22］，并且可預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒患者中短期預(yù)后［23］，同時(shí)DFR 還可以預(yù)測(cè)冠心病非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后缺血事件風(fēng)險(xiǎn)［24］和心衰患者的短期預(yù)后［25］。本研究證實(shí)DFR 是LVT 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)早期LVT 形成具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究具有一定局限性：（1）研究納入的是老年接受急診PCI 治療的急性前壁心肌梗死患者，研究樣本量小，不能適用于所有患者；（2）LVT 的形成受多種因素的影響，本研究不能完全納入；（3）LVT 診斷使用的是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，未行心臟磁共振檢查，可能會(huì)有患者漏診；（4）研究觀察的是住院期間LVT，因LVT 可在出院后出現(xiàn)，因此DFR 只能預(yù)測(cè)住院期間早期LVT 形成；（5）未來(lái)需要大樣本、多中心臨床研究驗(yàn)證該結(jié)論。

【Author contributions】Hurilebater，WU Hongli and LIU Xueting acquired the data，performed statistical analyses，and wrote the initial draft.LI Zhipeng and YANG Zhipeng conceived the study，participated in its design and coordination，helped to draft the manuscript.WANG Hongjun and XIN Qi performed statistical analyses and revised the manuscript critically for important intellectual content.CHEN Hongwei provided the design，revised the manuscript and provided final approval.All authors contributed to the study design and data interpretation.All authors read and approved the final manuscript.