尚美辰 吳曉燕▲ 李 華 高漫漫 閆 雪 吳天艷

北京和睦家京北婦兒醫(yī)院兒科，北京 100015

體位性斜頭畸形（positional plagiocephaly，PP） 是嬰兒體位性頭型異常的最常見類型之一。PP的患病率為15%～46.6%[1-2]。重度PP導(dǎo)致同側(cè)前額凸起同側(cè)耳位的前移，也可能導(dǎo)致面部的不對稱[3]，與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲[4-6]以及視野缺損[7]相關(guān)。矯形頭盔是PP常用治療手段[8]，效果優(yōu)于體位調(diào)整[9-10]，神經(jīng)外科診斷和治療指南強調(diào)中重度PP可考慮使用矯形頭盔治療[11]。本研究主要通過使用3D激光獲取技術(shù)輔助矯形頭盔治療嬰兒PP并進行臨床效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年12月北京和睦家京北婦兒醫(yī)院及北京和睦家醫(yī)院兒科頭型矯正門診就診并接受頭型矯正頭盔治療的PP嬰兒共102例。研究對象起始治療的月齡為3～14個月（均為矯正月齡），平均（7.38±2.19）月齡，男62例，女40例，完成治療的中位數(shù)時間為3.25（2.44，4.75）個月。本研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（編號：DTUEC 2023-03-003-K01）。納入標準：①入組的嬰兒均符合美國亞特蘭大兒童醫(yī)學(xué)中心提出的PP診斷標準[12]，即頭顱不對稱指數(shù)（cranial vault asymmetry index，CVAI）＞3.5、顱腦前側(cè)對稱比例（anterior symmetry ratio，ASR）及顱腦后側(cè)對稱比例（posterior symmetry ratio，PSR）＜0.908；②均 按治療要求每天佩戴矯形頭盔22 h或以上時長，按照要求定期隨診；③完成全程治療的患兒。排除標準：①顱縫早閉、腦積水、先天遺傳性疾病所致的頭型異常；②除斜頭畸形以外的其他頭型異常如扁頭畸形（短頭畸形）、不對稱扁頭畸形、舟狀頭畸形、不對稱舟狀頭畸形；③失訪病例以及未按要求佩戴病例。研究均已進行知情告知。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)小組成員的組成 本課題組由1名兒科醫(yī)生及5名兒科護士組成，數(shù)據(jù)采集前統(tǒng)一量表填寫要求、標準及方法。課題負責人修訂康復(fù)方案，控制研究質(zhì)量。

1.2.2 康復(fù)模型的建立 使用3D激光獲取系統(tǒng)（3-D laser data acquisition system）進行測量和數(shù)據(jù)分析（圖1），此設(shè)備已通過美國食品藥品監(jiān)督 管 理 局（The Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認證。3D激光獲取系統(tǒng)通過4束Ⅰ級無創(chuàng)激光以及8個內(nèi)置攝像頭捕捉和量化頭型數(shù)據(jù)，基準測試準確度±0.5 mm（0.02"）。STARscannerTM（Vorum Research Corporation Limited，Canada）與電腦相連接，用顱形對比系統(tǒng)（cranial comparison utility，CCU）軟件將3D建模進行單次頭型數(shù)據(jù)分析或兩次及三次對比數(shù)據(jù)分析（圖2），準確度達99.91%。

圖1 嬰兒使用3D激光獲取系統(tǒng)進行頭型測量及成像

圖2 CCU軟件將3D建模進行階段性數(shù)據(jù)比對

1.2.3 頭型測量方法 測量前給嬰兒佩戴彈力頭套將頭發(fā)完全遮蓋，使整個顱骨及肩部以上部位暴露出來，將嬰兒平躺于設(shè)備中，數(shù)據(jù)采集時間＜2 s。

1.2.4 康復(fù)效果指標的確立 從數(shù)據(jù)中選取CVAI、ASR、PSR來說明斜頭畸形的嚴重程度及評估監(jiān)測治療效果，分析評估起始治療的月齡和起始治療時PP的嚴重程度對矯形頭盔治療效果的影響（圖3）。

圖3 CVAI與ASR，PSR數(shù)據(jù)分析

1.3 治療方案

1.3.1 患者頭型測量與整體評估 通過3D激光獲取系統(tǒng)將頭型通過CCU軟件進行數(shù)據(jù)分析。詢問病史：母親孕期羊水情況、胎兒在宮內(nèi)的體位、嬰兒出生孕周、分娩方式、單胎/多胎、是否住過NICU、住院天數(shù)、有無其他醫(yī)療診斷，詢問患兒每天清醒時俯臥玩耍的時間及頻率、看護人發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)頭型不對稱的時間及應(yīng)對方法。檢查內(nèi)容：嬰兒顱骨扁平和凸起的位置；前額，枕骨扁平及耳位移位的程度；面部結(jié)構(gòu)的對稱性，包括眉弓、眼、鼻、嘴、臉頰；檢查嬰兒頸部活動范圍，是否存在斜頸；檢查嬰兒大運動發(fā)育，是否能夠獨立翻身（仰臥翻俯臥、俯臥到仰臥）、坐、爬等，發(fā)育狀況跟月齡是否匹配。

1.3.2 3D激光獲取系統(tǒng)應(yīng)用與預(yù)康復(fù)模型的建立 充分臨床評估后，根據(jù)嬰兒的月齡及頭型狀況制訂個性化的治療方案。使用激光獲取系統(tǒng)將患兒頭型進行完整的3D打印，再對打印的模型進行初步修整成為預(yù)康復(fù)模型，使之完成大部分的頭型矯正效果。三維成像技術(shù)的應(yīng)用，代替二維成像以及傳統(tǒng)的石膏筑型技術(shù)可以精準地獲得矯形頭盔。從預(yù)康復(fù)模型中提取預(yù)期頭型數(shù)據(jù)，將實際模型和預(yù)康復(fù)模型進行對比即可從頭圍增長估算治療時間。

1.3.3 矯形頭盔調(diào)整與康復(fù)干預(yù) 矯形頭盔是為顱骨生長提供路徑，引導(dǎo)向其缺失方向生長。為了保證矯形頭盔與嬰兒顱骨高度契合，需根據(jù)嬰兒月齡安排其復(fù)查時間，平均每3～4周評估頭圍的增長速度及治療效果，根據(jù)增長需求將矯形頭盔進行調(diào)整和打磨，直至完成整個療程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)治療前后效果比較采用成對樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗，相關(guān)性研究采用一元線性回歸模型，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CVAI、ASR、PSR比較

治療后CVAI值明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。治療后ASR、PSR明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 治療前后CVAI、PSR、ASR比較（%）

2.2 起始治療月齡對頭型變化率的影響

將起始治療的月齡與頭型變化率進行一元線性回歸分析。分析顯示F=29.066，P＜ 0.001，開始治療的月齡與治療效率呈負相關(guān)性，開始治療月齡越小，治療效率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖4。關(guān)于不同治療起始月齡患兒的頭盔治療效果見圖5。

圖4 起始治療月齡與頭型變化率的相關(guān)性分析

圖5 不同月齡患兒頭型變化率的數(shù)值

2.3 起始時頭型嚴重程度對治療效率的影響

起始治療時PP的嚴重程度與頭型變化率的一元線性回歸分析顯示F=10.199，P=0.002。說明開始治療時PP的嚴重程度與治療效率呈正相關(guān)性，斜頭畸形越嚴重，治療效率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖6。

圖6 起始治療時不同頭型嚴重程度的頭型變化率

3 討論

3.1 應(yīng)用3D激光獲取系統(tǒng)輔助矯正嬰兒PP治療效果顯著

CVAI、ASR及PSR治療前后比較均有顯著差異。這與神經(jīng)外科醫(yī)師大會于2016年發(fā)表的一系列PP治療相關(guān)系統(tǒng)評價和循證指南一致[12]，矯形頭盔在PP的治療中起到至關(guān)重要的作用[13]。通過應(yīng)用3D激光獲取技術(shù)能夠獲得比2D成像技術(shù)更加精準的數(shù)據(jù)[14]，進行更加精準的建模，增加了矯形頭盔與患兒頭部的契合度，舒適度高，減少患兒來院反復(fù)進行人工打磨調(diào)整的頻率，提升了家屬滿意度。

3.2 起始治療的月齡與頭型變化率呈負相關(guān)

圖4顯示，開始治療的月齡越小其頭型變化率越大，治療效率越高。在圖5結(jié)果中，3～4月齡效果最為明顯，5～8月齡的階段治療效率相當，9月齡以后治療效率低。同樣，Serdar等[15]針對中重度PP建議6月齡內(nèi)佩戴矯形頭盔效果最好，超過12月齡其矯正治療失敗的可能性是3～6個月大嬰兒的3.08倍[16]。另外，由于12月齡以內(nèi)治療階段的嬰兒康復(fù)治療配合度差，傳統(tǒng)建模方式實施困難，3D激光獲取系統(tǒng)的應(yīng)用使建模與康復(fù)方案的實施高效，更加便捷。

3.3 PP越嚴重其頭顱變化率越大，治療效率越高

圖6顯示，初始治療時斜頭畸形越嚴重的患兒，其治療前后頭型差異越大，治療效率也越高。來自日本近期的一項研究結(jié)果顯示重度PP患兒中有近70%通過自然發(fā)育來改善頭型的異常是無效的，能夠得到輕微改善的也只有7%[10]。同樣，一篇回顧性研究評估2188例佩戴矯形頭盔的PP患兒的臨床效果分析中同樣證明重度PP患兒使用矯形頭盔的高效性[17]。我國兒科保健醫(yī)生們對于使用矯形頭盔治療PP患兒的意見存在較大爭議，我國開展嬰兒頭型矯正項目晚，相關(guān)文獻少，治療方式相對保守多以體位調(diào)整為主?；诒狙芯拷Y(jié)果，重度PP，特別是月齡較小的嬰兒治療方案，更推薦使用3D技術(shù)幫助制定個體化的頭盔代替體位調(diào)整，可獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用3D激光獲取技術(shù)輔助治療嬰兒PP矯形頭盔效果可靠、效率高，且治療效率受治療起始月齡及起始時畸形嚴重程度兩方面的影響。起始月齡越小、斜頭畸形越嚴重，其治療效率越高、效果越好，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。