李泳廷

廣東恒鑫司法鑒定所，廣東 廣州 510080

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

鄧某，男，44 歲，因“反復(fù)鼻塞2 年，鼻竇術(shù)后1 年，再發(fā)鼻塞、頭痛10 月余”于2018 年9 月17 日15：05 行“鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻息肉切除+右側(cè)上頜竇開放+右側(cè)前組篩竇切除術(shù)+雙側(cè)后組篩竇、額竇開放術(shù)”，術(shù)后未蘇醒，19：01 雙側(cè)瞳孔不等大，22：05 行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減術(shù)”，術(shù)后經(jīng)治療，曾再次行“開顱顱內(nèi)血腫+損傷灶清除術(shù)、多次左右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)、氣管切開術(shù)、腦脊液瘺修補(bǔ)術(shù)”等，目前患者呈植物生存狀態(tài)。

現(xiàn)受某人民法院委托，對(duì)某醫(yī)院在對(duì)鄧某的診療行為中是否存在過錯(cuò)，如存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與鄧某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過錯(cuò)參與度進(jìn)行分析。

（二）病史摘要

患者鄧某，因“反復(fù)鼻塞2 年，鼻竇術(shù)后1年，再發(fā)鼻塞、頭痛10 月余”入某院治療。入院查體：雙側(cè)下鼻甲腫脹，收縮尚可；鼻內(nèi)鏡術(shù)后；雙側(cè)中鼻道見膿涕黏附，雙側(cè)竇口鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)不清，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無明顯壓痛。入院診斷：慢性鼻竇炎并鼻息肉、鼻內(nèi)鏡術(shù)后等。

診療經(jīng)過：于2018 年9 月17 日15：05 行“右側(cè)鼻息肉切除+右側(cè)上頜竇開放+右側(cè)前組篩竇切除術(shù)+雙側(cè)后組篩竇、頜竇開放術(shù)”，術(shù)后患者始終麻醉未醒，出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大、雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失等表現(xiàn)，急行CT 檢查提示腦出血，于21：30 行“血腫微創(chuàng)清創(chuàng)+ 去骨瓣減壓術(shù)”。9 月23 日復(fù)查CT：對(duì)比9 月22 日CT：右側(cè)額葉、基底節(jié)前份及胼胝體膝部出血并周圍水腫，較前無明顯改變；腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前無明顯改變；開顱術(shù)后改變，局部腦膜腦膨出，右側(cè)顳葉鉤回疝；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死；副鼻竇及鼻腔術(shù)后改變；副鼻竇炎癥并積液。遂行“左側(cè)經(jīng)額腦室外引流術(shù)”。9 月24日復(fù)查CT：見腦室系統(tǒng)狹小，額葉腫脹明顯，環(huán)池不清，其余腦腫脹仍明顯，中線有移位。再次急診全麻下行“原切口入路額葉血腫及損傷灶清除、硬膜修補(bǔ)術(shù)”。10 月1 日再次行床邊腰椎穿刺術(shù)檢查，并行腦室外引流術(shù)。10 月9 日腦室外引流管再次出現(xiàn)堵塞，將引流管拔除，行腰大池引流，觀察至下午，見腰大池腦脊液引流十分緩慢，以生理鹽水沖管后，引流情況仍未有改善，遂復(fù)查頭顱CT：見腦室系統(tǒng)較前有擴(kuò)張，考慮患者蛛網(wǎng)膜下腔與腦室內(nèi)腦脊液循環(huán)障礙，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，腰大池不能改善腦積水情況，急診行左側(cè)腦室外引流術(shù)。11 月18 日患者骨窗膨出進(jìn)展迅速，予甘露醇靜滴后效果不明顯，意識(shí)障礙逐步加重，不能喚醒，雙側(cè)瞳孔光反射遲鈍，血壓升高；即查頭顱CT：考慮急性腦積水，于急診行左側(cè)腦室前角外引流術(shù)。11 月20 日復(fù)查CT：右側(cè)額葉術(shù)后改變，右側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，范圍較前變化不大；腦積水引流術(shù)后，基本同前；雙側(cè)腦室少量積血；右側(cè)枕葉及左側(cè)額葉穿刺引流術(shù)后，未見明顯變化；雙側(cè)腦室周圍、基底節(jié)區(qū)多發(fā)低密度灶，大致同前；副鼻竇及鼻腔術(shù)后改變；副鼻竇積液/積血；基本同前；雙側(cè)乳突炎，未見明顯變化。

出院診斷：篩竇術(shù)后顱內(nèi)出血（右側(cè)額葉）；腦積水；肺部感染；氣顱，腦脊液漏；慢性鼻竇炎并鼻息肉；鼻內(nèi)鏡術(shù)后等。

出院情況：刺激有睜眼，不能遵醫(yī)囑，刺痛肢體有回縮，雙側(cè)瞳孔直徑約3．5mm，對(duì)光反射存在，GCS 評(píng)分6 分。查體不配合，腦室外引流管固定在位，引流通暢，可引流出透明清亮腦脊液。

（三）法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)

2020 年11 月18 日對(duì)其進(jìn)行臨床檢驗(yàn)：意識(shí)昏迷，不語，明顯消瘦，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3．0mm，對(duì)光反射存在；左眼外斜，雙眼球稍分離；壓眶有反應(yīng)，右上肢定位；疼痛刺激右上，下肢屈曲，睜眼。四肢肌張力降低，四肢癱：右上肢3+級(jí)、左上肢2 級(jí)、雙下肢2+級(jí)。腱反射：右上下肢稍活躍，左上下肢減弱；腹壁反射未引出，提睪反射減弱。布氏征（+），霍夫曼氏征右側(cè)（+）、左側(cè)（-）；巴氏征右側(cè)（+）、左側(cè)（-）；Glasgow 評(píng)定8 分。雙側(cè)額顳頂見“M”狀手術(shù)切口愈合痕，長(zhǎng)約36cm。頸前氣管切開傷口愈合痕長(zhǎng)約2．5cm，劍突下腦室腹腔分流手術(shù)切口愈合痕長(zhǎng)約3．0cm。

（四）法醫(yī)臨床學(xué)閱片

某院先后多次CT 檢查如下：

2018 年9 月7 日16：57 鼻部CT 平掃+三維重建：鼻中隔稍偏曲，總鼻道通暢。上、中、下鼻甲無明顯肥大，右側(cè)中鼻道內(nèi)見軟組織密度影；上下鼻道通暢，未見息肉樣物及黏膜增厚。雙側(cè)鼻道口復(fù)合體結(jié)構(gòu)清晰。雙側(cè)額竇、篩竇、蝶竇、上頜竇粘膜增厚。骨壁未見明顯破壞，竇旁間隙清晰。

2018 年9 月17 日19：49 頭顱CT、鼻部CT平稍+三維重建：右額葉、反射冠、基底節(jié)壓腦出血，右側(cè)丘腦少許出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額部硬膜外少許出血；大腦鐮下疝，右側(cè)海馬溝回疝；右額葉、鞍上池少許積氣；右側(cè)篩板、鼻中隔骨質(zhì)不連；右側(cè)前組篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)壁缺如；全組副鼻竇積血、積氣。

2018 年9 月18 日15：42 頭顱CTA 檢查：與2018 年9 月17 日CT 比較，右側(cè)額葉、放射冠、基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后較前積血量減少，術(shù)區(qū)腦組織水腫腫脹，右額極腦內(nèi)、前顱凹底積氣，右側(cè)丘腦少許出血，雙側(cè)側(cè)腦室、第三、四腦室積血；大腦鐮下疝左移約8mm，右側(cè)海馬溝回疝。全組副鼻竇改變同前。

2018 年9 月22 日20：59 頭顱CT 平掃：右側(cè)額葉、基底節(jié)前份及胼胝體膝部出血量明顯增多并周圍水腫；局部明顯腦膜腦膨出，右側(cè)海馬溝回疝。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

2018 年9 月24 日09：38 頭 顱CT 平掃：右側(cè)額葉、基底節(jié)前份及胼胝體膝部出血并周圍腦水腫，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，右側(cè)額顳頂腦腦膨出增重，右側(cè)腦室被擠壓移向?qū)?cè)，右側(cè)海馬溝回疝；第四腦室積血，左側(cè)腦室引流管在位。

2018 年9 月24 日19：43 頭 顱CT 平掃，與同日09：38 CT 平掃比較：右額葉前部部分缺如，右額葉、基底節(jié)前份及胼胝體膝部血腫清除，局部腦水腫，右額、顳、頂局部顱骨缺如，局部腦膜腦膨出緩解，右額顱內(nèi)及皮下積氣，四腦室積血，右側(cè)腦室引流管在位。

2018 年10 月1 日10：07 頭 顱CT 平掃，與2018 年9 月30 日頭顱CT 平掃比較：右側(cè)額頂部硬膜下低密度液性密度影及氣體透亮影；右側(cè)額葉大電低密度灶，內(nèi)見氣體密度影，局部斑片稍高密度灶；右額顳頂減壓窗腦膜腦膨出；左額葉片狀低密度灶及高密度灶；雙側(cè)腦室周圍、基底節(jié)區(qū)多發(fā)低密度灶，全腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

2018 年10 月2 日15：51 頭 顱CT 平掃，與2018 年10 月1 日頭顱CT 平掃比較：右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后，全腦室系統(tǒng)積水程度減輕；右側(cè)額頂部硬膜下積氣、積液減少；右額顳頂減壓窗腦膜腦膨出稍減輕。余同前。

2018 年10 月9 日15：50 頭 顱CT 平掃，與2018 年10 月8 日頭顱CT 平掃比較：原右側(cè)側(cè)腦室引流管已拔除，雙側(cè)側(cè)腦室積血略有增加。余同前。

2018 年11 月18 日10：57 頭顱CT 平掃，與2018 年11 月9 日頭顱CT 平掃比較：右側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦軟化灶面積稍增大，全腦室系統(tǒng)積血量稍增加，四腦室出口梗阻；右額顳頂減壓窗原明顯塌陷變稍膨出。

2018 年11 月19 日14：56 頭 顱CT 平掃，與2018 年11 月18 日頭顱CT 平掃比較：左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后改變，左側(cè)側(cè)腦室少許積氣。余同前。

2018 年11 月20 日19：25 頭顱CT 平掃：左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后改變，雙側(cè)側(cè)腦室積水量緩解，雙側(cè)側(cè)腦室少量積血，右額顳頂減壓窗塌陷。余同前。

（五）鑒定意見

某醫(yī)院在對(duì)患者鄧某的診療過程中，院方存在未能盡到謹(jǐn)慎的注意和預(yù)見義務(wù)，防止顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的過錯(cuò)，其過錯(cuò)與患者的損害后果之間存在直接因果關(guān)系；患者損害后果主要由醫(yī)療過錯(cuò)所致，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任（建議過錯(cuò)參與度為61%～90%為宜）。

二、討論

醫(yī)療損害司法鑒定，又稱為醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，醫(yī)療損害具有專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜性高的特點(diǎn)。在鑒定實(shí)施層面，2021 年2 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)印發(fā)了《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》，對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)開展醫(yī)療損害鑒定加以規(guī)范；同年11 月，司法部發(fā)布了《醫(yī)療損害司法鑒定指南》，從司法鑒定角度提出了醫(yī)療損害司法鑒定應(yīng)遵循的程序和方法［1］；在司法鑒定實(shí)踐中，司法鑒定人綜合委托單位所提供的鑒定材料、醫(yī)患各方陳述意見、專家意見，根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理、臨床診療規(guī)范及鑒定原則，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果（如：尸體解剖或者活體檢查）等，分析、判斷醫(yī)療行為是否構(gòu)成過錯(cuò)；同時(shí)需注意考慮當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平等［2］。

本案中，患者鄧某，因“反復(fù)鼻塞2 年，鼻竇術(shù)后1 年，再發(fā)鼻塞、頭痛10 月余”入院后，鼻部CT 檢查示：鼻內(nèi)鏡術(shù)后，鼻竇炎，鼻息肉；行“鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻息肉切除+ 右側(cè)上頜竇開放+ 右側(cè)前組篩竇切除術(shù)+ 雙側(cè)后組篩竇、額竇開放術(shù)”，術(shù)后未蘇醒，約術(shù)后3 小時(shí)右瞳孔散大，光反射消失，昏迷躁動(dòng)。急查頭顱、鼻部CT：顱內(nèi)血腫、大腦鐮下疝、多發(fā)部位出血、右側(cè)海馬溝回疝等。經(jīng)多科會(huì)診、搶救，反復(fù)多次血腫清除及腦室引流手術(shù)治療。傷后2 年余，頭顱CT 復(fù)查：右額葉、基底節(jié)大面積多處腦軟化灶形成，全腦室系統(tǒng)腦積水，減壓窗稍膨?。环ㄡt(yī)學(xué)查體：植物狀態(tài)，四肢癱瘓。以下簡(jiǎn)要分析：

首先分析顱內(nèi)出血的原因、顱內(nèi)出血與鼻竇手術(shù)操作的關(guān)系：鼻竇手術(shù)與顱內(nèi)出血同時(shí)發(fā)生，兩者有時(shí)間相關(guān)性；鼻竇手術(shù)與顱內(nèi)出血的部位，兩者同在右側(cè)，且在最相近的部位，兩者有部位的相關(guān)性；鼻竇術(shù)后首次CT 示右側(cè)篩板、鼻中隔骨質(zhì)不連，提示手術(shù)穿通了右側(cè)篩板，進(jìn)入了顱內(nèi)；鼻竇術(shù)后首次CT 示右側(cè)額頂部硬膜外少許積血，右側(cè)額葉、鞍上池少許積氣、提示手術(shù)穿通了右額硬腦膜；鼻竇術(shù)后首次CT 示右額較大腦內(nèi)血腫，不排除手術(shù)進(jìn)入了右額腦內(nèi)；既往無心、腦血管病史，并于首次開顱術(shù)中“未見異常血管及動(dòng)脈瘤病”的存在；術(shù)后發(fā)生氣顱、腦脊液鼻漏，于2018 年10 月1 日行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)額隱窩上方骨質(zhì)缺損，約3 ㎜*5mm。據(jù)以上分析認(rèn)為，鼻竇手術(shù)與顱內(nèi)出血存在直接的因果關(guān)系。

進(jìn)一步分析，院方在鼻竇手術(shù)中、術(shù)后是否盡到謹(jǐn)慎注意預(yù)見義務(wù)：2018 年9 月7 日本次耳鼻喉科術(shù)前鼻部CT 未見容易引起顱內(nèi)并發(fā)癥的異常解剖結(jié)果存在；特別是1 年前曾在該院行“功能性鼻竇術(shù)+鼻息肉切除術(shù)”，本次為二次手術(shù)，在一定程度上增加了手術(shù)的復(fù)雜性，更應(yīng)謹(jǐn)慎注意并發(fā)癥的發(fā)生；鼻竇手術(shù)全過程的手術(shù)記錄，一直認(rèn)為手術(shù)順利，記錄中未見謹(jǐn)慎注意避免顱內(nèi)并發(fā)癥的任何措施；鼻竇手術(shù)后3 小時(shí)余仍未蘇醒，昏迷躁動(dòng)、右瞳孔散大，雙瞳孔光反射消失，CT 檢查提示顱內(nèi)多發(fā)出血，大腦鐮疝，海馬溝回疝同時(shí)形成，才知道出現(xiàn)了顱內(nèi)腦損傷出血的并發(fā)癥；2020 年6 月18 日術(shù)后近2 年，院方仍認(rèn)為：患者目前的不適狀況的原因可能為腦內(nèi)微小血管瘤破裂出血，與醫(yī)方行為之間沒有因果關(guān)系。據(jù)以上分析認(rèn)為院方在術(shù)中、術(shù)后未能盡到顱內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的謹(jǐn)慎注意和預(yù)見義務(wù)。

綜合上述兩方面分析認(rèn)為，院方存在未能盡到謹(jǐn)慎注意、預(yù)見義務(wù)，防止顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的過錯(cuò)，其過錯(cuò)與目前患者損害后果之間存在直接因果關(guān)系。院方的過錯(cuò)在患者損害后果中的責(zé)任程度為主要責(zé)任，建議過錯(cuò)的參與度為61%～90%為宜。

三、結(jié)語

目前，隨著國(guó)家法律體系的健全，民眾的維權(quán)意識(shí)逐漸提高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平提出了更高的要求，由于醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)療行為過錯(cuò)認(rèn)定成為鑒定中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。作為解決醫(yī)療損害專業(yè)性問題的醫(yī)療損害司法鑒定在醫(yī)療糾紛處理中的地位及作用越來越重要［3］。司法鑒定意見以其專有的科學(xué)證據(jù)的形式展現(xiàn)了特有的證明價(jià)值，又為其他證據(jù)之真實(shí)性、可靠性的鑒別提供了支撐［4］。