劉慧,常宇峰,李靜,王穎

(北京市海淀醫(yī)院1.藥劑科;2.心血管內(nèi)科,北京 100080)

近年來,大量研究提示女性在圍絕經(jīng)期時(shí)雌激素水平降低,引發(fā)的脂質(zhì)及脂蛋白代謝改變被認(rèn)為是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率升高的主要誘因[1-2]。研究表明,絕經(jīng)后女性血脂異常的發(fā)生率顯著升高,尤其圍絕經(jīng)期女性的三酰甘油(triacylglycerol,TG)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)水平顯著升高,故冠心病發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加[3]。合理使用降脂藥物可有效降低血脂水平,其中動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的核心策略就提及應(yīng)用他汀類藥物降低血脂并達(dá)到目標(biāo)值。

他汀類藥物的作用機(jī)制為選擇性競(jìng)爭(zhēng)抑制羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶,臨床上常使用他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等[4]。SLCO1B1、ABCB1、CYP3A4、CYP3A5等基因可編碼他汀類藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝通路上的主要蛋白,因此上述基因的多態(tài)性可影響其編碼蛋白質(zhì)的功能,從而產(chǎn)生藥物療效的改變[5]。本研究擬在分析圍絕經(jīng)期高脂血癥患者ABCB1基因多態(tài)性情況,探討基因多態(tài)性對(duì)阿托伐他汀降脂效果的影響。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1—7月就診于北京市海淀醫(yī)院心血管內(nèi)科門診或住院期間血脂異常的圍絕經(jīng)期患者,年齡46～55歲。血脂異常標(biāo)準(zhǔn)參考2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》,總膽固醇(TC)≥5.18 mmol·L-1或TG≥1.7 mmol·L-1或LDL-C≥3.37 mmol·L-1或高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin,HDL-C)<1.04 mmol·L-1。排除標(biāo)準(zhǔn):用藥前1個(gè)月服用可影響血脂水平的他汀類藥物及其他藥物(如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、利福平、甲氨蝶呤、CYP強(qiáng)效誘導(dǎo)劑或抑制劑、雌激素、孕激素等)患者,以及肝腎功能異?；颊摺Ｈ脒x患者共80例,并接受阿托伐他汀(每天20 mg)連續(xù)治療8周。本次研究經(jīng)北京市海淀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),倫理批件號(hào):2019017。

1.2儀器 熒光檢測(cè)儀(分子診斷儀)(型號(hào):TL998M,西安天降科技有限公司)。運(yùn)行軟件系統(tǒng):個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng) Microseq,版本號(hào)20190312;高速冷凍離心機(jī)R18型(北京白洋)。

1.3試藥 阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,批號(hào):FF7060,規(guī)格:每片20 mg);NH4Cl預(yù)處理液(北京華夏時(shí)代基因有限公司,批號(hào):20190106);耀金保(核酸純化試劑):用于在進(jìn)行SNP分析前對(duì)血液、組織標(biāo)本的保存,北京華夏時(shí)代基因有限公司,批號(hào):20190106。耀金分(DNA測(cè)序反應(yīng)通用試劑盒):用于熒光染色原位雜交及染色體核型分析、化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)時(shí)的樣本分析,北京華夏時(shí)代基因有限公司,批號(hào):1320190106、6220190106。

1.4血脂的測(cè)定 分別在患者服藥前以及服藥8周后,空腹采集全血標(biāo)本,測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C水平,評(píng)價(jià)調(diào)脂療效。

1.5基因檢測(cè) 抽取靜脈全血(無需空腹)2～3 mL,采集于一次性真空抽血管(DTA抗凝紫帽管)中,并于4 ℃低溫保存,保存時(shí)間≤2 h。將真空采血管逐一編號(hào)并標(biāo)注患者姓名,依次加入預(yù)處理液100 μL、 滅菌注射用水900 μL、血樣200 μL,搖勻,靜置至澄清。將澄清后樣本以3 000 r·min-1離心5 min(r=13.5 cm)。取出離心后樣本,吸棄上清液,并用滅菌注射用水洗凈沉淀的白細(xì)胞。在提取好的白細(xì)胞中加入純化試劑60 μL,振勻,使白細(xì)胞全部溶解。取白細(xì)胞樣本1.5 μL,加至相應(yīng)測(cè)序反應(yīng)試劑中,放入熒光檢測(cè)儀中,用等位基因特異性-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (AS-PCR) 檢測(cè)ABCB1(2677T>G),ABCB1(3435C>T)基因位點(diǎn),分析基因多態(tài)性與ATV降脂療效的相關(guān)性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過χ2檢驗(yàn)分析ABCB1(2677T>G)和ABCB1(3435C>T)各基因型的分布是否符合Hardy-Weinberg平衡,P>0.05表明具有群體代表性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 納入研究的患者平均年齡為(50.62±2.05)歲 。其中合并高血壓15例(18.8%),合并糖尿病12例(15.0%),合并冠心病8例(10.0%),TC≥5.18 mmol·L-1者36例(45.0%),TG≥1.7 mmol·L-1者38例(47.5%),LDL-C≥3.37 mmol·L-1者32例(40.0%),HDL-C<1.04 mmol·L-1者44例(55.0%)。

2.2用藥前后4項(xiàng)血脂指標(biāo)的比較 對(duì)服用阿托伐他汀前后4項(xiàng)的血脂水平的差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),結(jié)果見表1。用藥前后血漿 TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平的差值服從正態(tài)分布。與用藥前比較,用藥后血漿 TC、TG 、LDL-C 水平降低,HDL-C 水平升高,與用藥前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.01)。

表1 服用阿托伐他汀前后血脂指標(biāo)比較

2.3ABCB1基因型分布頻率及阿托伐他汀治療前后ABCB1攜帶者組間血脂變化比較 入組患者均進(jìn)行ABCB1(2677T>G,ABCB1(3435C>T)基因檢測(cè),基因分布頻率見表2。結(jié)果顯示ABCB1(2677T>G),ABCB1(3435C>T)基因突變頻率分別為60%和62%,各基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05),表明本研究人群各基因型已達(dá)到遺傳平衡,具有群體代表性。

表2 ABCB1基因型分布頻率及不同ABCB1攜帶者治療前后血脂變化比較

入組患者治療前后各脂質(zhì)變化率結(jié)果見表2。結(jié)果表明,不同基因型患者血清TG、TC和HDL-C血脂的變化率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;本研究結(jié)果顯示ABCB1(2677GG)基因型的攜帶者相比ABCB1(2677TT)基因型患者對(duì)血脂LDL-C呈現(xiàn)顯著降低,提示ABCB1(2677GG)基因型可能提高對(duì)阿托伐他汀的轉(zhuǎn)運(yùn)能力,服用常規(guī)劑量阿托伐他汀時(shí),在作用位點(diǎn)能夠達(dá)到有效濃度,有效降低血脂。

3 討論

1994年世界衛(wèi)生組織提出:婦女絕經(jīng)前后包括約從 45 歲開始直至停經(jīng)后1年內(nèi)時(shí)期,常見于45～55 歲。女性在絕經(jīng)前雌激素可提高血管彈性和降低血壓,并有效調(diào)節(jié)血脂,使血管不容易發(fā)生硬化和阻塞,但步入圍絕經(jīng)期,其卵巢的功能會(huì)出現(xiàn)衰退而導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平下降,導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)及脂蛋白的代謝紊亂處于加速期,常易引起高脂血癥的發(fā)生[3]。雌激素可以使LDL-C、TG保持低水平,使 HDL-C 保持高水平。研究表明,雌二醇與肝細(xì)胞受體結(jié)合能夠激活影響脂質(zhì)代謝的酶,通過上調(diào) LDL-C 受體促進(jìn)殘余 LDL-C 的吸收,加速肝臟膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化,從而使LDL水平下降[6];但是雌二醇減少會(huì)導(dǎo)致HDL-C水平下降,從而增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。且血脂異常管理的指南建議考慮將他汀類藥物用于冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高的婦女的一級(jí)預(yù)防[8],阿托伐他汀作為臨床常用的降脂藥物之一,在不同人群中應(yīng)用阿托伐他汀降脂效果存在顯著差異,尤其是影響其轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的編碼基因SLCO1B1、ABCB1等,可導(dǎo)致其降脂效果的出現(xiàn)個(gè)體化差異[5]。

ABCB1基因又稱多耐藥基因(multidrug resistance,MDR1),其編碼產(chǎn)物為腸道外排轉(zhuǎn)運(yùn)體P-糖蛋白(P-gp)[9]。該轉(zhuǎn)運(yùn)體可主動(dòng)降低藥物的吸收,故是影響藥物在體內(nèi)生物利用度的重要原因之一。ABCB1基因發(fā)生突變,可造成P-gp功能缺陷或表達(dá)異常,從而干擾藥物在體內(nèi)的代謝,導(dǎo)致他汀類藥物降脂療效的差異;同時(shí)其也與使用后的不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)[10]。ABCB1基因在不同種族人群中至少超過50個(gè)單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms,SNPs)[11]。有研究表明在不同的種族人群中有3種SNPs被認(rèn)為能夠影響ABCB1基因功能,其編碼區(qū)域包括:C1236T、G2677T/A和 C3435T[12]。

目前ABCB1(G2677T/A)基因多態(tài)性與他汀類藥物降脂療效是否相關(guān)存在分歧。部分研究提示ABCB1(G2677A/T)多態(tài)性與他汀類藥物降脂作用無明顯相關(guān)[13-14],同時(shí)一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果提示不能認(rèn)為ABCB1(G2677T/A)的多態(tài)性與血脂水平及他汀類藥物降脂效應(yīng)有關(guān)[15]。而一些研究則發(fā)現(xiàn)ABCB1(G2677A/T)多態(tài)性與他汀類藥物降脂作用有關(guān)。THOMPSON等[16]研究表明在使用阿托伐他汀治療患者中,檢測(cè)到ABCB1(2677G>T/A)位點(diǎn)GG型患者其體內(nèi)LDL-C水平的下降程度較TT型患者高3%,而TC水平的下降程度比TT型患者高2%。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的研究發(fā)現(xiàn)攜帶ABCB1(2677GG)型患者口服阿托伐他汀后,其體內(nèi)LDL-C的調(diào)節(jié)作用明顯高于同一位點(diǎn)的其他基因型患者[17]。本次研究的結(jié)果與上述報(bào)道一致,表現(xiàn)為ABCB1(2677GG)基因型的攜帶者相比ABCB1(2677TT)基因型患者對(duì)血脂LDL-C呈現(xiàn)顯著降低。這也提示在圍絕經(jīng)期高脂血癥患者中ABCB1(2677GG)基因型提高對(duì)阿托伐他汀的轉(zhuǎn)運(yùn)能力,故在正?？诜┝繒r(shí),該作用位點(diǎn)就可達(dá)到有效的血藥濃度,發(fā)揮降脂功能。

有研究發(fā)現(xiàn)ABCB1(3435 C>T)基因型對(duì)阿托伐他汀藥效的作用研究結(jié)果不盡相同。ALZOUBI等[18]研究表明在ABCB1(2677 G>T/A)和(3435 C>T)多態(tài)性中,攜帶TT基因型患者在經(jīng)阿托伐他汀治療后,其體內(nèi)LDL-C水平相較于其他基因型患者更低。SHABANA等[19]研究顯示攜帶ABCB1(3435TT)純合子的患者,其體內(nèi)HDL-C的基線水平和接受治療后水平顯著高于野生型CC的患者。上述結(jié)論均提示ABCB1(3435 C>T)突變可增強(qiáng)阿托伐他汀的降脂作用。同時(shí)有研究表明,在女性高脂血癥患者中,ABCB1(3435 C>T)與阿托伐他汀的調(diào)脂療效相關(guān)。在服用阿托伐他汀后,攜帶CC基因型患者的LDL-C下降幅度最小,而各基因型HDL-C升高的幅度依次為CC>CT>TT[13]。我國(guó)也有研究發(fā)現(xiàn),ABCB1(3435 C>T)基因多態(tài)性與阿托伐他汀血藥濃度及其療效無關(guān)[20]。在本研究中發(fā)現(xiàn),服用阿托伐他汀的圍絕經(jīng)期高脂血癥患者中,其ABCB1(3435 C>T)位點(diǎn)的基因多態(tài)性與阿托伐他汀降脂療效無關(guān)。

阿托伐他汀對(duì)在圍絕經(jīng)期高脂血癥患者降脂作用已得到肯定,但由于基因多態(tài)性等多種因素的影響,從而造成個(gè)體化差異。本研究由于研究樣本量偏少,且為單中心研究,故不能代表全部圍絕經(jīng)期高脂血癥人群,后期還需更多的樣本量結(jié)合近一步的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。