胡琴,劉韶,黃品芳,陸進,羅平,曾大勇,龔志成,甄健存

[1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部,長沙 410000;2.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅),長沙 410000;3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,福州 350004;4.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100029;5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100035;6.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會,北京 100035]

鑒于藥品的特殊性,為了保證藥品的有效性、安全性、穩(wěn)定性和均一性等質(zhì)量指標(biāo),必須對藥品實行有別于普通商品的管理[1]。藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由《中華人民共和國藥典》規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》組織制定和頒布實施,具有權(quán)威性、強制性[2]。為了保證藥品質(zhì)量,國家從法律、行政、技術(shù)和經(jīng)濟層面采取一系列管理辦法。藥品質(zhì)量管理就其管理模式而言,是環(huán)環(huán)相扣的環(huán)鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?因此藥品質(zhì)量管理必須實行全過程管理,即全面質(zhì)量管理,也強調(diào)全員參與[3]。藥品質(zhì)量控制是為了確保藥品質(zhì)量能滿足法規(guī)要求和患者治療需求。藥品質(zhì)量管理不當(dāng)可導(dǎo)致重大安全事件出現(xiàn),嚴(yán)重威脅人民群眾的用藥安全[4]。藥品質(zhì)量管理及控制是一項常態(tài)化的重要工作,現(xiàn)階段各級各類醫(yī)療機構(gòu)藥品管理要求不一,有必要標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。2022年,中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織4家醫(yī)院協(xié)同完成中國醫(yī)院協(xié)會團體標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》第4-2部分“藥事管理 藥品質(zhì)量管理及控制”(以下簡稱標(biāo)準(zhǔn))編制并正式發(fā)布。筆者在本文介紹標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容并進行要點解析,以期為各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展藥品質(zhì)量管理及控制提供建議和指導(dǎo),推動藥品質(zhì)量管理及控制工作同質(zhì)化開展,保障患者用藥安全、有效。

1 標(biāo)準(zhǔn)制訂過程

1.1編制團隊 標(biāo)準(zhǔn)編制團隊成員來自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中日友好醫(yī)院。

1.2編制原則 標(biāo)準(zhǔn)以科學(xué)性、通用性、指導(dǎo)性和可操作性為原則,遵循《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》(2017年修訂版)[5]和《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第 1 部分:標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》(GB/T1.1-2009)[6]的編寫要求,以實現(xiàn)同質(zhì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的藥品質(zhì)量管理及控制工作為目的。

1.3編制方法 根據(jù)“問題梳理→框架建立→初稿撰寫→意見征集→標(biāo)準(zhǔn)形成”技術(shù)路線制定標(biāo)準(zhǔn),通過對國內(nèi)外藥品質(zhì)量管理及控制相關(guān)法規(guī)、政策文件、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、文獻資料等進行梳理,結(jié)合我國藥品質(zhì)量管理及控制現(xiàn)狀和行業(yè)專家意見,制訂初稿; 再通過多輪專家意見征集和審議,形成標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布稿。

1.3.1問題梳理 醫(yī)療機構(gòu)藥品管理目前可遵循的規(guī)范較少。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定側(cè)重臨床用藥的管理,沒有對藥品采購、驗收、儲存、使用等環(huán)節(jié)細化要求,醫(yī)療機構(gòu)藥品管理缺乏可遵循的規(guī)范性文件[4]。

編制組通過查詢相關(guān)資料進行梳理:①醫(yī)療機構(gòu)藥品管理的相關(guān)法規(guī)、政策文件,包括《中華人民共和國藥品管理法》(中華人民共和國主席令第31號)、《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法(試行)》(國食藥監(jiān)安〔2011〕442號)、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》(醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號)、《國家藥監(jiān)局關(guān)于發(fā)布?藥品召回管理辦法?的公告(2022年第92號)、《國家藥監(jiān)局綜合司公開征求?藥品經(jīng)營和使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法(征求意見稿)?意見〔2021〕。②檢索國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):檢索標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布平臺包括全國標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織、美國標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會、歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會、德國標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會、英國標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會等,均未檢索到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③檢索國內(nèi)外學(xué)術(shù)團體文件:中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第3-2部分:醫(yī)療保障藥品保障(T/CHAS 10-3-2-2019)、中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-5部分:醫(yī)療管理 用藥安全管理(T/CHAS 10-4-5-2019)、中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-6部分:醫(yī)療管理醫(yī)療安全(不良)事件管理(T/CHAS 10-4-6-2018)。④文獻梳理:系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase等數(shù)據(jù)庫,以“藥品質(zhì)量”“藥品質(zhì)量管理”“藥品質(zhì)量控制”“drug quality”“drug quality management”“ drug quality control”為檢索詞,檢索時間為建庫至2021年1月,從文獻中梳理藥品質(zhì)量管理及控制開展的經(jīng)驗,提煉重點規(guī)范內(nèi)容,建立編寫框架。最終基于組織與制度建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)管、風(fēng)險控制、藥品質(zhì)量問題處理和持續(xù)改進等五個方面梳理出56個問題。

1.3.2意見征集 撰寫標(biāo)準(zhǔn)前,編制團隊成員單位采用專家咨詢形式對關(guān)鍵要素進行前期研究,為撰寫初稿提供基礎(chǔ)。編制團隊針對標(biāo)準(zhǔn)初稿進行兩輪全國范圍的意見征集,第一輪共收集24家醫(yī)療機構(gòu)(包括二級醫(yī)院12家和三級醫(yī)院12家)28位藥學(xué)專家和醫(yī)院管理專家意見166條。第二輪共收集23家醫(yī)療機構(gòu)(包括二級醫(yī)院5家和三級醫(yī)院18家)24位藥學(xué)專家和醫(yī)院管理專家意見98條。修改意見覆蓋面廣,代表性強。各輪意見征集情況見表1。

表1 藥品質(zhì)量管理及控制意見征集匯總

1.3.3專家論證 兩輪意見征集后召開專家論證會兩輪,針對修改后審議稿組織現(xiàn)場答辯和研討,共收集 14位專家意見42條,根據(jù)專家意見進行修改,最終形成了一部科學(xué)、可行且實用的推薦性團體標(biāo)準(zhǔn)。

2 標(biāo)準(zhǔn)要點解析

首先,編制團隊查詢國內(nèi)外文獻,發(fā)現(xiàn)目前尚缺乏醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理規(guī)范[3]。醫(yī)療機構(gòu)在藥事管理上主要遵循藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、麻醉藥品和精神藥品管理條例等相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行,缺少涵蓋醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量各風(fēng)險環(huán)節(jié)管理的規(guī)范文件,此標(biāo)準(zhǔn)制訂具有必要性和創(chuàng)新性。其次,目前藥品質(zhì)量管理中專業(yè)術(shù)語存在爭議,需要規(guī)范化[7]。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定“藥品質(zhì)量(drug quality)”是指反映藥品符合法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)期效用的特征之總和,即藥品應(yīng)具備的有效性、安全性、穩(wěn)定性、均一性?！八幤焚|(zhì)量管理及控制(drug quality management and control)”是指醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)供應(yīng)和使用的符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品(包括但不限于市售藥品、醫(yī)療機構(gòu)制劑、自備藥品)的準(zhǔn)入、倉儲轉(zhuǎn)運、調(diào)劑、使用與評價等全過程的管理和控制?！八幤焚|(zhì)量問題(drug quality issues)”是指藥品在生產(chǎn)、流通、配置、使用環(huán)節(jié)出現(xiàn)質(zhì)量問題而導(dǎo)致藥品的有效性、安全性、穩(wěn)定性、均一性等不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。主要問題包括藥品裝量差異、標(biāo)識錯誤、內(nèi)外包裝破損或污染、藥品變質(zhì)、其他藥品混入等。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理及控制的組織與制度建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)管、風(fēng)險控制、藥品質(zhì)量問題處理和持續(xù)改進等5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)17項要素。適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展藥品質(zhì)量管理及控制工作。

2.1組織與制度建設(shè) 組織建設(shè)方面,按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[9]要求,標(biāo)準(zhǔn)明確應(yīng)建設(shè)完善藥品質(zhì)量管理及控制組織體系,明確藥品質(zhì)量管理組織工作職責(zé),設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(組),下設(shè)院級藥品質(zhì)量管理組織。藥學(xué)部門應(yīng)建立藥品質(zhì)量管理小組,指定藥品質(zhì)量監(jiān)督人員,明確人員資質(zhì)要求、工作職責(zé)和培訓(xùn)考核制度。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況借鑒國外用藥安全總監(jiān)(medication safety office,MSO)模式[8],指派專人負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥品質(zhì)量和用藥安全工作。制度建設(shè)方面,本標(biāo)準(zhǔn)明確醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在遵循藥事管理法律法規(guī)和行業(yè)政策的前提下,制訂適合本機構(gòu)的藥品質(zhì)量管理及控制制度,制度內(nèi)容應(yīng)包括但不限于醫(yī)療機構(gòu)制劑質(zhì)量管理制度、自備藥品管理制度、藥品物流配送制度、重大藥品質(zhì)量事件報告與處理制度、藥品召回制度、藥品質(zhì)量持續(xù)改進制度和藥品質(zhì)量隨訪制度。藥品遴選制度、藥品采購制度、藥品保管制度應(yīng)將藥品質(zhì)量特性納入相關(guān)工作指導(dǎo)原則。

2.2質(zhì)量監(jiān)管 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在藥品遴選、采購、供應(yīng)鏈和臨床使用環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)管。藥品遴選方面,明確醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康主管部門的有關(guān)規(guī)定、結(jié)合臨床需求制定藥品遴選制度,包括藥品遴選原則、遴選范圍和遴選流程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《國家基本藥物目錄》《處方管理辦法》《國家處方集》等制訂本機構(gòu)《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》,建立動態(tài)藥品評價和遴選機制,在藥品遴選時以藥品質(zhì)量特性為原則,包括有效性、安全性、穩(wěn)定性、均一性、適宜性和經(jīng)濟性等[9]。醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理組織應(yīng)掌握藥品質(zhì)量動態(tài)、藥品市場信息及循證藥學(xué)依據(jù),在全面評價藥品質(zhì)量和臨床應(yīng)用情況后,宜向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(組)建議淘汰藥品質(zhì)量不合格、臨床療效不確切或不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品。藥品采購方面,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相對穩(wěn)定的藥品供貨渠道,建立資料檔案。應(yīng)規(guī)范未納入本機構(gòu)藥品目錄藥品的采購,制定審批及采購的相關(guān)管理制度和流程,還應(yīng)明確用于危重患者救治和其他特殊患者治療藥品的應(yīng)急采購流程,建立應(yīng)對藥品短缺的處理機制和管理流程。藥品供應(yīng)鏈方面(含冷鏈藥品管理),依托一定的物流設(shè)備、技術(shù)和物流管理信息系統(tǒng),有效整合營銷渠道上下游資源,通過優(yōu)化藥品供銷配運環(huán)節(jié)中的驗收、存儲、分揀、配送等作業(yè)過程,降低藥品分揀差錯、減少庫存周轉(zhuǎn)、提高配送效率、保障藥品質(zhì)量[10]。藥品臨床使用方面,應(yīng)加強藥品臨床使用前、使用中、使用后監(jiān)護全過程的質(zhì)量管理,宜開展臨床藥學(xué)服務(wù)加強用藥監(jiān)護[11],及時發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題,保障患者用藥的安全性和有效性。

2.3風(fēng)險控制 編制團隊通過分析研討明確了醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理及控制的五個重點風(fēng)險環(huán)節(jié),包括藥品出入庫、貯存條件、有效期管理、差錯管理和使用與評價管理等。明確藥品入庫驗收、核查出庫、藥品退庫等環(huán)節(jié)的工作制度和流程,宜建設(shè)完善藥品信息化管理系統(tǒng),對本機構(gòu)內(nèi)藥品流向進行精準(zhǔn)動態(tài)管理[12]。保證藥品貯存的適宜環(huán)境,并建有應(yīng)急預(yù)案應(yīng)對藥品儲存環(huán)境條件異常情況的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室使用情況,制定近效期藥品退庫時限和預(yù)警標(biāo)識,建立風(fēng)險防范措施,對藥品的有效期嚴(yán)格管理,確保用藥安全。有條件的醫(yī)療機構(gòu)宜配置藥庫管理子系統(tǒng),通過信息化實現(xiàn)藥品有效期管理。應(yīng)實行藥品差錯全員上報,開展差錯事件分析、總結(jié)與分享,減少類似差錯再次發(fā)生。本標(biāo)準(zhǔn)在使用與評價管理方面提出應(yīng)采取必要的措施保證藥品在使用過程中的穩(wěn)定性和均一性,使用藥品后應(yīng)密切觀察有無與藥品質(zhì)量相關(guān)的藥品不良事件。有條件的醫(yī)療機構(gòu)宜組織相關(guān)人員基于循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等開展藥品綜合評價,促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥品品種結(jié)構(gòu)優(yōu)化[13]。特殊藥品應(yīng)結(jié)合相關(guān)文件規(guī)定進行風(fēng)險環(huán)節(jié)管理。

2.4藥品質(zhì)量問題處理 不同于藥物不良反應(yīng)由藥物自身屬性決定的,藥品質(zhì)量問題是可以預(yù)防和避免的[14]。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了藥品質(zhì)量問題上報、藥品質(zhì)量問題追蹤和指定應(yīng)急處理預(yù)案的要求。藥品質(zhì)量問題處理的基本原則:及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、及時處理,保證用藥安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定藥品質(zhì)量相關(guān)安全問題應(yīng)急預(yù)案、搶救流程并定期演練。發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題時,應(yīng)立即停用問題藥品,啟動藥品召回流程,將問題藥品全部退庫封存,同時立即采取應(yīng)急措施,查找問題原因并記錄和通報。

2.5持續(xù)改進 為做好醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥品質(zhì)量管理及控制的持續(xù)改進,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了質(zhì)控體系、考核評價體系和藥品質(zhì)量競爭管理機制。應(yīng)建立全員參與、專人負責(zé)、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的藥品質(zhì)量管理及控制的質(zhì)控體系和制度。應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康主管部門和質(zhì)控組織的有關(guān)要求,積極配合質(zhì)控組織開展工作,及時、準(zhǔn)確地報送本機構(gòu)藥品質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息,促進藥品質(zhì)量持續(xù)改進。應(yīng)定期開展藥品質(zhì)量管理及控制的培訓(xùn)和考核,運用質(zhì)量管理工具開展藥品質(zhì)量管理與自我評價[15],及時收集相關(guān)信息,形成本機構(gòu)的藥品質(zhì)量數(shù)據(jù)。藥品質(zhì)量是生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的核心競爭力,為促進良性競爭,本標(biāo)準(zhǔn)提出應(yīng)基于藥品退出、替代和引進等環(huán)節(jié)建立藥品質(zhì)量競爭管理機制,控制藥品質(zhì)量。

3 結(jié)論

醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理及控制標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布和實施,對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理、保障患者用藥安全具有重要意義,將有助于進一步提升藥事管理水平,促進藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,推動各級各類醫(yī)療機構(gòu)以藥品質(zhì)量管理和控制為中心的藥事管理工作同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理是多個環(huán)節(jié)的系統(tǒng)管理,在全面質(zhì)量管理過程中,要把好每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量關(guān)。從藥庫、藥房到臨床科室用藥,堅持法規(guī)化、專業(yè)化和規(guī)范化管理,進行多部門協(xié)作并持續(xù)改進,以全方位提高醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理水平和保證臨床用藥安全。