王學彬,高申,王卓,甄健存,陸進,夏培元,枉前,徐彥貴,劉麗華

[1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)藥學部,上海 200433;2.復旦大學藥學院生物藥物系,上海 201203;3.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會,北京 100035;4.首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院藥學部,北京 100035;5.中日友好醫(yī)院藥學部,北京 100029;6.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(西南醫(yī)院),重慶 400038;7.天津市第一中心醫(yī)院藥學部,天津 300192;8.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所,北京100853]

治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring,TDM)是指通過測定患者體內(nèi)的藥物暴露、藥理標志物或藥效指標,利用定量藥理模型,以藥物治療窗為基準,制訂適合患者的個體化給藥方案。TDM工作包括藥物濃度監(jiān)測和基因檢測,核心是個體化藥物治療[1]。高質(zhì)量藥學服務要求醫(yī)療機構(gòu)基于臨床需求規(guī)范化開展TDM工作,實施個體化藥學服務,保障患者安全合理用藥[2]。鑒于目前國內(nèi)TDM工作開展的基本要求、服務過程和質(zhì)量控制方面問題,中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織編制《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學服務》團體標準,將TDM定位核心內(nèi)容之一,于2022年12月20日正式發(fā)布[3],為中國醫(yī)院協(xié)會團體標準《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學服務第2—11部分:臨床藥學服務 治療藥物監(jiān)測》(下稱標準),規(guī)范TDM工作全過程中的各要素。筆者在本文介紹和解析該標準,旨在規(guī)范二級以上醫(yī)院開展TDM工作,完善藥事管理質(zhì)控機制[4]。

1 標準制訂過程

1.1編制概要

1.1.1編制團隊 中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院標準化專業(yè)委員會指導,由海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)、北京積水潭醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(西南醫(yī)院)、中日友好醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院6家醫(yī)療機構(gòu)組成編制團隊。

1.1.2編制原則 遵循科學性、通用性、指導性和可操作性的原則,以實現(xiàn)TDM工作規(guī)范化和標準化實施。

1.1.3編制方法 參照既往標準制訂方法,根據(jù)“問題梳理-框架建立-初稿撰寫-意見征集-標準形成”的技術路線進行標準編制[5]?；赥DM問題為導向,起草初稿,通過多輪內(nèi)外部意見征集,形成標準發(fā)布稿。

1.2問題梳理

1.2.1問題和管理要點 以“治療藥物監(jiān)測”“個體化給藥”“個體化治療”“精準用藥”“精準給藥”“therapeutic drug monitoring”“TDM”“therapeutic monitoring ”“clinical pharmacogenetics implementation consortium”“individualized medication”“individualized treatment”“personalized treatment”“precision medication”為關鍵詞,檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Medline和Embase(英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞和自由詞組合的形式檢索),均未查詢到TDM相關標準。重點參考國內(nèi)發(fā)表的《治療藥物監(jiān)測工作規(guī)范專家共識》(2019版)和《治療藥物監(jiān)測結(jié)果解讀專家共識》(2020版),梳理TDM的基本要求、服務過程和質(zhì)量控制三方面的問題及管理要點[2]。

1.2.2標準制訂依據(jù) 檢索國家、省級衛(wèi)生行政部門網(wǎng)站,梳理相關法律法規(guī)、規(guī)章制度?！度夅t(yī)院評審標準(2022年版)實施細則》要求,臨床藥師隊伍積極參與臨床藥物治療,促進合理用藥,拓展藥學服務范圍,提高臨床藥學服務能力和水平[6]。2018年發(fā)布的《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》強調(diào),臨床藥師需為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導[7]。2020年《關于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》指出,在疑難復雜疾病多學科診療過程中,必須要有臨床藥師參與指導精準用藥[8]。上述指導性文件可作為標準制定科學依據(jù)。

1.2.3參考標準規(guī)范 檢索各國衛(wèi)生行政部門、藥師學會/協(xié)會、標準協(xié)會、評審機構(gòu)網(wǎng)站,梳理國內(nèi)外已發(fā)布的相關標準規(guī)范。2019年11月19日上海市衛(wèi)生健康委發(fā)布國內(nèi)首個藥事服務規(guī)范《上海市藥事服務規(guī)范(試行)》,其分冊《醫(yī)療機構(gòu)臨床治療藥物監(jiān)測服務規(guī)范(試行)》,為TDM標準的制訂提供參考[9]。

1.3意見征集及編制過程 此項目于2020年7月啟動,編制組根據(jù)梳理的TDM問題為導向,以TDM開展全過程為主線,以質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,參照國內(nèi)已發(fā)布的TDM專家共識及服務規(guī)范[1-2,9],從“基本要求、服務過程、質(zhì)量管理與評價改進”三方面建立基本框架,撰寫初稿,經(jīng)過“內(nèi)部意見征集-論證會-外部意見征集-審議會”等多輪專家意見征集,并進行修改。標準經(jīng)過醫(yī)院協(xié)會團隊標準委員會審核和報批后,于 2022年11月26日在中國醫(yī)院協(xié)會舉辦的《2022中國醫(yī)院質(zhì)量大會》上發(fā)布。

2 標準內(nèi)容解析

TDM標準規(guī)定了二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展TDM工作的基本要求、服務過程、質(zhì)量管理與評價改進3個關鍵環(huán)節(jié),共15個要素和53 條標準,見圖1。

圖1 治療藥物監(jiān)測關鍵要素

2.1適用范圍 本標準適用于二級及以上各類醫(yī)療機構(gòu)。

2.2基本要求 標準編制組擬定開展TDM工作的管理組織、制度建設、人員要求、服務場所、設施設備和開展依據(jù)等6項基本要求。

管理組織方面,編制組結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀和專業(yè)特點,根據(jù)工作內(nèi)容,考慮TDM藥學服務的質(zhì)量,標準明確以下要求:①TDM檢測及結(jié)果報告出具,藥學部門、檢驗科均可實施;②TDM結(jié)果解讀及出具解讀報告,由藥學部門實施;③TDM結(jié)果臨床干預,由醫(yī)、藥、護、患等共同完成[10-11]。

制度建設方面,為規(guī)范TDM工作,提升個體化藥學服務的質(zhì)量,開展TDM工作的醫(yī)療機構(gòu)應建立相應的管理和工作制度[12]。管理制度包括TDM工作藥師的資質(zhì)、職責、權利、場所、設備、TDM工作流程、質(zhì)量控制、結(jié)果解讀和干預、TDM異常結(jié)果的處理和記錄方法、TDM藥學服務檔案內(nèi)容及記錄格式,以及工作中過失行為或不良事件的處理辦法等內(nèi)容。工作制度包括TDM工作藥師的崗前培訓及考核制度、TDM報告出具制度、結(jié)果解讀制度、臨床干預制度、危急值判定標準制定及上報制度等內(nèi)容。另外,還應根據(jù)工作實際,不斷修訂和更新相關制度,以完善質(zhì)量管理體系[4]。

人員要求方面,目前TDM崗位從業(yè)人員資質(zhì)存在爭議,TDM 結(jié)果解讀主體和權責不明確[1]。標準對TDM檢測和結(jié)果解讀人員進行相應的要求,即:(1)樣品檢測人員應符合以下條件:①藥師或檢驗技師及以上專業(yè)技術職務任職資格;②≥2年醫(yī)療機構(gòu)藥學或檢驗服務工作經(jīng)驗;③從事基因檢測藥師/檢驗技師還需取得PCR崗位培訓證書(非PCR方法無需PCR培訓證書)。(2)結(jié)果解讀人員應符合以下條件之一:①主管藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格并從事臨床藥學工作≥2年;②取得國家和(或)省級臨床藥師崗位培訓證書;③取得省級以上TDM相關學術組織和(或)省級以上醫(yī)院藥事管理相關組織機構(gòu)頒布的TDM崗位培訓證書[1-3]。

服務場所方面,標準明確醫(yī)療機構(gòu)提供監(jiān)測服務的實驗室須符合實驗室建設標準;TDM藥學服務場所是開展TDM結(jié)果臨床應用工作的適宜場所,包括藥學/醫(yī)藥聯(lián)合門診、TDM咨詢室、病房[1-3]。

設施設備方面,標準明確實驗室場地、生物安全防護設施、防護用品和服務設備等是開展TDM工作的必要條件,同時還需配備相應的硬件(如藥物濃度分析儀、基因檢測分析儀、冰箱和離心機等)和軟件[如醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system,LIS)和TDM相關輔助決策支持系統(tǒng)等][13-15]。

開展依據(jù)方面,標準明確醫(yī)療機構(gòu)在開展TDM工作前,應充分調(diào)研并提供相政策法規(guī)和依據(jù),包括國家層面相關政策法規(guī)及指導性文件、團體標準、專業(yè)指南、專家共識、產(chǎn)品說明書、國家處方集、權威TDM專業(yè)教材和(或)教學工具書等[16-17]。

2.3服務過程 TDM服務過程包括工作內(nèi)容、需求評估、方法選擇與評估、服務對象、服務內(nèi)容、結(jié)果解讀和干預等7個方面內(nèi)容[2]。

提供檢測數(shù)據(jù)結(jié)果是TDM的基礎工作,重點是如何科學解讀和應用TDM數(shù)據(jù),提出個體化用藥建議,以保障患者安全、有效、經(jīng)濟和適宜用藥[1]。標準明確TDM工作內(nèi)容,包括藥物(含代謝物、藥理標志物)分析、基因檢測、報告出具、結(jié)果解讀、定量計算和結(jié)果干預等方面[1-2]。當新舊TDM儀器更替或引進時,需對新方法必要性和可行性進行驗證和評估,經(jīng)主管醫(yī)療工作的部門審批后方可實施[18]。為使用藥物藥動學/藥效學(PK/PD)個體差異大、治療窗窄、毒性反應難以判斷和(或)體內(nèi)暴露受多種因素影響的患者提供藥學服務,服務內(nèi)容包括藥物濃度監(jiān)測、基因檢測、藥學監(jiān)護和隨訪管理,需評價藥物治療的安全性和有效性[19]。藥師為TDM患者提供用藥建議時,應先與醫(yī)生溝通,綜合評判后方可進行醫(yī)囑或處方更改[20]。

目前,TDM 結(jié)果解讀尚缺乏科學統(tǒng)一的規(guī)則,解讀流程不規(guī)范,解讀內(nèi)容不統(tǒng)一,甚至未對TDM 檢測報告進行必要的解讀和干預[1]。針對上述情形,標準明確TDM 結(jié)果解讀和干預的基本流程,包括患者信息重整、監(jiān)測結(jié)果分析、提出推薦意見和出具解讀報告等過程[21]。結(jié)果解讀工作中,藥師應綜合判斷重點解讀和干預情形(如結(jié)果異常情況下出現(xiàn)療效不佳或嚴重不良事件),應體現(xiàn)專業(yè)性、規(guī)范性、及時性和臨床適用性[22]。藥師對TDM結(jié)果解讀和提出推薦意見后,應對患者個體化治療方案、藥物治療管理及自我管理等進行干預,加強隨訪,以評估療效和安全性,同時建立相應的紙質(zhì)或電子隨訪信息檔案,便于溯源[23-24]。

2.4質(zhì)量管理與評價改進 TDM質(zhì)量控制和評價改進是醫(yī)療機構(gòu)藥事管理質(zhì)控體系的重要內(nèi)容之一[25]。

質(zhì)量控制方面,應建立TDM全過程管理與質(zhì)量控制體系,標準操作規(guī)程(standard operating procedure,SOP)應由TDM相關從業(yè)人員制定,通過醫(yī)、藥、護、管專家評價后方可執(zhí)行[2]。SOP內(nèi)容包括人員管理、樣品管理、儀器設備管理、試劑和材料管理、檢測方法的建立、驗證和質(zhì)量評價、分析項目管理、檢驗報告的管理、結(jié)果解讀和臨床干預管理等,并使SOP處于受控狀態(tài)[12]。目前,各醫(yī)療機構(gòu)間存在多種檢測方法并行及實驗室自建方法(laboratory developed tests,LDT)大量應用現(xiàn)象,室間質(zhì)量評價計劃和室內(nèi)質(zhì)量控制方法的完善仍是未來TDM質(zhì)量管理的重點[26]。為確保TDM工作高質(zhì)量開展,須常規(guī)開展TDM室內(nèi)質(zhì)控,確保檢測結(jié)果的準確性和可靠性;還須定期參加國家、省、市級衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心/藥學質(zhì)控機構(gòu)或各學(協(xié))會TDM行業(yè)組織的室間質(zhì)評(或能力驗證),也可與外部實驗室進行相同或相近方法的比對,以評價開展TDM的能力和資質(zhì)[27-28]。藥師提供TDM結(jié)果解讀和臨床干預藥學服務時,可參照制訂的SOP和《治療藥物監(jiān)測結(jié)果解讀專家共識》(2020版)執(zhí)行,宜及時將服務內(nèi)容規(guī)范記錄[2]。記錄文書(如紙質(zhì)版隨訪記錄表格、TDM信息管理系統(tǒng)和患者自我管理移動應用程序等)是TDM工作量體現(xiàn)和藥學服務質(zhì)量保證,應保證全過程可追溯[24]。

質(zhì)控評價改進方面,開展TDM須按照醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定程序(或醫(yī)療新技術)進行報批[29]。如化學藥物用藥指導的基因檢測屬于上海市限制類臨床應用醫(yī)療技術項目,在開展前須呈報醫(yī)院上級醫(yī)務管理部門,經(jīng)倫理委員會審批,并通過上海市衛(wèi)生健康委員會監(jiān)督所技術備案及上海醫(yī)療保障局/醫(yī)保中心價格備案后,方可實施。TDM臨床干預效果應作為TDM質(zhì)量持續(xù)改進指標,納入藥事管理考評[30]。標準推薦開展相應的TDM經(jīng)濟學評價,倡導開展醫(yī)、護、環(huán)、管多角度的社會藥學評價[31]。應定期整理匯總TDM質(zhì)量控制問題,與相關人員溝通,并改進工作[12]。在保證TDM患者隱私權的情況下,宜進行業(yè)內(nèi)學術推廣和交流,提升藥師解決問題能力和責任心[32]。此外,標準建議撰寫TDM工作年度報告,可作為TDM工作持續(xù)質(zhì)量改進的自覺監(jiān)督。

3 結(jié)論

TDM是臨床藥學工作的重要內(nèi)容和技術支撐,對于實施個體化藥物治療及提升藥學服務質(zhì)量至關重要[7-8]。為此,中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織和編制了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學服務》團體標準,包括TDM在內(nèi)的臨床藥學服務系列標準,助力醫(yī)院藥學工作規(guī)范化開展[3,8-9]。本標準是國內(nèi)第一部對TDM全過程進行規(guī)范的推薦性標準,為二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展TDM工作提供了指導性意見,便于進一步提升TDM藥學服務質(zhì)量,保障患者安全合理用藥[3,8]。TDM標準在后續(xù)的推廣應用過程中,應基于行業(yè)進展、臨床需求和具體實踐,持續(xù)完善和更新相關內(nèi)容。