付 仲 李玲玲 胡浩然 寧方玉 王 濤

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濱州 256600；

2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒與新生兒重癥醫(yī)學(xué)科，山東濱州 256600

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種源于體外循環(huán)技術(shù)對(duì)重癥患者持續(xù)體外生命支持的手段[1]，可為常規(guī)治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)的危重患者提供臨時(shí)的心肺支持。暴發(fā)性心肌炎（fulminant mvocarditis，F(xiàn)M）是指發(fā)病24 h 內(nèi)即出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭、心源性肺水腫、嚴(yán)重心律失常、阿斯綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的病毒性心肌炎[2]。盡管暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病率低，僅占病毒性心肌炎的4.6%，但往往起病急、進(jìn)展迅速，導(dǎo)致急性期病死率高達(dá)50%以上[3]。ECMO 可為暴發(fā)性心肌炎患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持，讓心肺得到充分休息，為心肺可逆性疾病治療和恢復(fù)贏得時(shí)間[4]。然而，在ECMO 患者管理過程中仍會(huì)存在較多并發(fā)癥，ECMO 可以挽救很多心力衰竭或呼吸衰竭患者，但不容忽視的是其仍存在很多并發(fā)癥，包括出血、溶血和靜脈血栓形成，其中出血占33%、靜脈血栓在10%左右[5]，其中下腔靜脈血栓較為罕見，極易引起血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命，ECMO 并發(fā)下腔靜脈血栓預(yù)防和治療方面文獻(xiàn)報(bào)道較少，目前尚無(wú)專家共識(shí)。本文報(bào)道1 例因暴發(fā)性心肌炎應(yīng)用ECMO 支持期間出現(xiàn)下腔靜脈血栓的診治過程。所有涉及的特殊治療方案均獲得患者的知情同意。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史及相關(guān)化驗(yàn)檢查

患者女性，25 歲，2021 年4 月19 日因“胸悶咳嗽3 d，嘔吐2 h”急診以暴發(fā)性心肌炎收入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。既往體健?；颊咴?021 年4 月16 日因勞累后出現(xiàn)胸悶、咳嗽，伴畏寒、乏力，2021 年4 月18 日出現(xiàn)咽痛，入院前2 h 惡心、嘔吐2 次。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善心電圖提示顯著的心動(dòng)過速，多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q 波、ST-T 改變，心肌酶肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CKMB） 45.54 ng/ml，肌鈣蛋白I（troponin T，TnI）4.14 ng/ml、N 末端B 型鈉尿肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）2922.2 pg/ml、D 二聚體 5.23 mg/L，心臟彩超提示EF 38%，室間隔下段動(dòng)度明顯減弱，左室收縮功能減低，心包積液，二、三尖瓣反流，膽囊壁水腫，盆腔積液?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降，急性肺損傷，急性肝腎損傷，酸堿失衡等表現(xiàn)，初步診斷為暴發(fā)性心肌炎、心源性休克?？紤]病情危重，予以適量補(bǔ)液、靜滴多巴胺升壓后轉(zhuǎn)入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療?；颊呷肟坪蟛轶w：體溫36℃，脈率127 次/min，呼吸34 次/min，血壓110/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（多巴胺維持），神志模糊，精神極差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，心音低鈍，未聞及病理性雜音，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾救樗?.0 mmol/L、碳酸氫根20.5 mmol/L，復(fù)查心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)25%，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行性升高，伴室性等多源性心律失常。

1.2 入院后診治經(jīng)過

考慮暴發(fā)性心肌炎診斷明確，為行心肺功能支持，糾正心源性休克，預(yù)防致死性心律失常等，給予靜脈- 動(dòng)脈體外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）支持。使用的設(shè)備為MAQUET ECMO，ECMO 導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下分別置入右股動(dòng)脈和左股靜脈，通過超聲確認(rèn)導(dǎo)管末端在下腔靜脈匯入右房開口位置。建立VA-ECMO 后設(shè)置參數(shù)為：轉(zhuǎn)速3000 r/min，流速3 L/min，吸氧濃度80%，氣流量1 L/min，血管活性藥物有去甲腎上腺素及腎上腺素，呼吸機(jī)參數(shù)為：雙相氣道正壓通氣模式，控制壓力15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），支持壓力10 cmH2O，呼氣末正壓5 cmH2O，吸氧濃度30%，呼吸頻率12 次/min?？鼓矫妫航o予肝素持續(xù)泵入抗凝，以活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）為參照指標(biāo)，基本維持在34 ～70 s。見圖1。

圖1 ECMO 支持期間APTT 變化趨勢(shì)

患者考慮暴發(fā)性心肌炎，首先給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，行NGS 檢查以窄化抗微生物藥物，并給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、連續(xù)性血液凈化清除炎癥介質(zhì)。送檢血標(biāo)本完善宏基因組檢測(cè)提示人皰疹病毒7 型感染。患者于2021 年4 月20 日治療第2 天開始血小板呈下降趨勢(shì)，2021 年4 月22 日治療第4 天開始疑似出現(xiàn)下腔靜脈血栓。維持6 d ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)較為順利，患者心功能逐步恢復(fù)，各項(xiàng)器官功能指標(biāo)逐步趨于穩(wěn)定，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定，心律失常消失，彩色多普勒超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)58%（雙平面辛普森法），于2021 年4 月25 日撤離VA-ECMO 支持?；颊叱冯xECMO 后，于當(dāng)日常規(guī)行下肢及腹部彩超檢查，提示不除外下腔靜脈內(nèi)血栓形成（圖2），右側(cè)髂靜脈內(nèi)血栓形成可能。我科迅速組織多學(xué)科會(huì)診，經(jīng)心臟大血管外科、介入血管外科、超聲醫(yī)學(xué)科及我科專家研判分析，最終決定給予放置下腔靜脈濾器，并給予每12 小時(shí)那曲肝素鈣86 U/kg 皮下注射抗凝，且在放置濾器后經(jīng)外周靜脈給予尿激酶微量泵泵注靜脈溶栓治療，第1 日給予20 萬(wàn)單位尿激酶治療，此后每日給予40 萬(wàn)單位3 h泵入治療，累計(jì)140 萬(wàn)單位尿激酶藥物劑量。經(jīng)上述治療后，患者于2021 年4 月30 日復(fù)查下腔靜脈CTV，提示未見充盈缺損，下腔靜脈血栓消失。

圖2 ECMO 插管移除后超聲圖像

2 討論

2.1 ECMO期間下腔靜脈血栓形成原因

危重癥患者在救治過程中，需要常規(guī)給予抗凝治療，ECMO 期間抗凝更是必須的?；颊唧w內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素很多，包括疾病本身導(dǎo)致高凝狀態(tài)、鎮(zhèn)靜的應(yīng)用、大量輸血漿、平流血流、血液暴露于非生物ECMO 管道等[6]。當(dāng)患者可能因存在出血危險(xiǎn)因素而抗凝不足，或是肝素抗凝過程中出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，可能都是血栓形成的重要原因。

在ECMO 支持過程中，雖然下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓的概率比較低，但一旦血栓脫落會(huì)引起致死性大面積肺栓塞造成嚴(yán)重后果，目前此類報(bào)道并不多見。Chen等[7]回顧了既往文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO 治療期間發(fā)生下腔靜脈血栓的患者。根據(jù)文獻(xiàn)指出，下腔靜脈血栓形成的原因有：失血、血容量不足、血流速度降低、導(dǎo)管持續(xù)晃動(dòng)、低強(qiáng)度抗凝或無(wú)肝素抗凝等，這些因素也是導(dǎo)致ECMO 導(dǎo)管表面血栓形成的重要原因。除此之外，如果抗凝血酶-Ⅲ水平低，也有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)抗凝血酶-Ⅲ＜60%（正常范圍80%～120%）時(shí)，肝素抗凝效率會(huì)降低，常規(guī)ACT 或APTT 不能準(zhǔn)確判斷抗凝強(qiáng)度，容易導(dǎo)致血栓形成[8]。

除此之外，肝素相關(guān)性血小板減少癥也是不容忽視的原因之一。該癥存在嚴(yán)重的高凝狀態(tài)，使用普通肝素和低分子量肝素的患者都可發(fā)生。有大于50%的發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，病死率約為20%，并且約10%的患者有截肢等風(fēng)險(xiǎn)。它是肝素-PF4 復(fù)合物抗體免疫介導(dǎo)的一組綜合征，導(dǎo)致血小板異常聚集并形成血栓，是一種血小板減少同時(shí)伴有血栓形成的矛盾臨床征象。4T 評(píng)分系統(tǒng)可以幫助診斷，此外基于ELISA 法檢測(cè)肝素-PF4 抗體敏感度較高，特異度較低，需結(jié)合臨床篩查評(píng)分判斷肝素相關(guān)性血小板減少癥的可能性。該患者出現(xiàn)血小板下降，并下腔靜脈血栓形成，且4T 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分在6 分，高度懷疑存在肝素相關(guān)性血小板減少癥。但由于認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)時(shí)并未進(jìn)一步完善相關(guān)抗體檢測(cè)，無(wú)法進(jìn)一步確診該癥。

2.2 ECMO期間下腔靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)

ECMO 患者下腔靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為“下腔靜脈綜合征”，部分患者拔除ECMO 導(dǎo)管后出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端水腫[9]。此外，如果ECMO 過程中發(fā)生下腔靜脈血栓，患者體位改變也可能導(dǎo)致突然低氧血癥和ECMO 流量減少。此外，也有溶血的報(bào)道[10-11]。

2.3 ECMO期間下腔靜脈血栓形成診斷方法

主要的診斷方法是心臟和下腔靜脈的超聲檢查[12-13]。該例患者在撤除ECMO 導(dǎo)管前2 ～3 d常規(guī)行下腔靜脈超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)近右房開口下腔靜脈處有異?；芈?，當(dāng)時(shí)誤認(rèn)為是ECMO 導(dǎo)管壁，可見血栓并不容易被發(fā)現(xiàn)。Yongchao 等[14]報(bào)道了1 例暴發(fā)性心肌炎患者，在撤除ECMO 插管后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈引流插管周圍有一類似插管形狀中空結(jié)構(gòu)，在結(jié)構(gòu)中能檢測(cè)到血流信號(hào)，最后診斷為長(zhǎng)節(jié)段下腔靜脈血栓，可見ECMO 導(dǎo)管拔除后，二維超聲可發(fā)現(xiàn)管狀的血栓；彩色多普勒超聲顯示血流可以通過血栓，甚至血栓的尾部也可以漂浮[15-16]。因此，床旁重癥超聲可以對(duì)ECMO 支持期間或拔除后下腔靜脈血栓起到篩查作用，以此來(lái)減少致死性嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.4 ECMO期間下腔靜脈血栓形成主要治療措施

治療措施包括抗凝治療、血管介入治療和手術(shù)治療。據(jù)個(gè)案報(bào)道，絕大多數(shù)患者給予了抗凝治療，血栓消失時(shí)間在10 ～23 d，目前尚無(wú)給予溶栓藥物溶栓的報(bào)道。該例患者在下腔靜脈濾器置入前提下，給予尿激酶溶栓治療，治療4 d 發(fā)現(xiàn)血栓消失，縮短了僅給予抗凝治療血栓消失的時(shí)間，降低了患者血栓脫落導(dǎo)致致死性肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)溶栓藥物的治療時(shí)機(jī)、藥物選擇及應(yīng)用劑量等，目前仍缺乏相關(guān)報(bào)道。目前尚無(wú)血管介入及心臟外科手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道。

3 總結(jié)

下腔靜脈血栓形成是ECMO 管理期間出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。合理化的抗凝是避免血栓形成的重要措施，同時(shí)抗凝治療也是下腔靜脈血栓形成后最主要的治療方法，其次在下腔靜脈濾器置入的前提下，給予溶栓治療仍需要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。