薛 超 李 娟 方 茜 郝明青 陳麗華 陳作秀

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550002

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)居民殘疾和病死的首位原因[1]。研究表明，超過(guò)50%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知損害[2]。罹患認(rèn)知障礙會(huì)延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，并嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[3]。因此，迫切需要安全有效的干預(yù)方法以預(yù)防或延緩認(rèn)知功能下降。中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)（traditional Chinese exercise，TCE）包括八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等，其動(dòng)作輕柔舒緩，可使參與者放松身心，適合長(zhǎng)期練習(xí)，在腦卒中患者的康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。近期有研究表明，TCE 可能是減緩腦卒中患者認(rèn)知功能下降的有效措施[4]。但目前尚未發(fā)現(xiàn)TCE 治療腦卒中后認(rèn)知障礙的系統(tǒng)綜述報(bào)道。鑒于此，本研究將系統(tǒng)評(píng)價(jià)TCE 對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)效果，并為T(mén)CE 的干預(yù)實(shí)施和推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、VIP、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese biomedical literature database，CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（wanfang database，WANFANG）、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年2 月1 日。中文檢索詞：中風(fēng)、腦卒中、腦梗死、腦出血、中國(guó)傳統(tǒng)功法、八段錦、太極拳、六字訣、易筋經(jīng)、認(rèn)知功能。英文檢索詞：Stroke、cognitive function、Traditional Chinese exercise、Tai Chi、Yijinjing、Baduanjin、Liuzijue、randomized controlled trial。本研究遵守PRISMA 聲明的報(bào)告規(guī)范[5]，已在PROSPERO 平臺(tái)注冊(cè)（https://www.crd.york.ac.uk），注冊(cè)號(hào)：CRD42023402533。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：腦卒中患者；②干預(yù)方法：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用TCE；③對(duì)照組：常規(guī)康復(fù)治療；④觀察指標(biāo)：整體認(rèn)知功能和各認(rèn)知域功能；⑤研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議論文；③與研究?jī)?nèi)容不符的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧，則請(qǐng)第三名研究者參與表決。提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究地點(diǎn)、樣本量、干預(yù)方法、頻率及周期、觀察指標(biāo)、不良事件等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者應(yīng)用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6]獨(dú)立開(kāi)展文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。如遇分歧，則請(qǐng)第三名研究者參與表決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3 進(jìn)行meta 分析。以MD作為合并效應(yīng)量，報(bào)告95%CI。用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，若P≥0.1、I2≤50%，則用固定效應(yīng)模型（fixed effect model，F(xiàn)EM）；若P＜ 0.1、I2＞50%，則行敏感性分析或亞組分析，若仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model，REM）。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)基本特征

初檢518 篇文獻(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格篩選后，有9 篇納入meta 分析[4，7-14]。其中英文2 篇、中文7 篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)均說(shuō)明基線可比；有8 篇文獻(xiàn)說(shuō)明了隨機(jī)分配[4，7-10，12-14]，其中4 篇根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分配[7-9，14]，3 篇采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配[4，10，12]，還有1 篇未說(shuō)明具體方法[13]；有4 篇說(shuō)明了分配方案隱藏[4，7，10，12]；因干預(yù)方法的特殊性，無(wú)法保證受試者盲法，均評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 整體認(rèn)知功能 9 項(xiàng)研究[4，7-14]使用MoCA量表評(píng)估了整體認(rèn)知功能，研究間有輕微異質(zhì)性（I2=42%，P=0.09），行敏感性分析逐一刪除各項(xiàng)研究，提示刪除馮金蘋(píng)等[8]，異質(zhì)性在合理范圍（I2=10%，P=0.35），采用FEM，TCE 組MoCA 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.36，95%CI（2.09，2.63），P＜ 0.000 01]，見(jiàn)圖3。

2.3.2 執(zhí)行功能 2 項(xiàng)研究[4，12]使用TMT-A 量表評(píng)估執(zhí)行功能，采用FEM，TCE 組TMT-A 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-39.06，95%CI（-46.53，-31.60），P＜ 0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4 執(zhí)行功能的meta 分析森林圖

2.3.3 記憶功能 2 項(xiàng)研究[4，12]使用AVLT 量表評(píng)估記憶功能，采用FEM，亞組分析表明TCE 組在改善即刻記憶[MD=1.28，95%CI（0.98，1.58），P＜ 0.000 01]、短時(shí)延遲記憶[MD=1.23，95%CI（0.90，1.55），P＜ 0.000 01]、長(zhǎng)時(shí)延遲記憶[MD=1.15，95%CI（0.87，1.43），P＜ 0.000 01]方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

圖5 記憶功能的meta 分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估

本研究納入文獻(xiàn)9 篇＜10 篇，不適合繪制漏斗圖行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，可能有潛在的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

本研究共納入9 項(xiàng)RCT 研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了TCE對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)效果。

研究結(jié)果顯示：①TCE 能夠顯著增加腦卒中患者的MoCA 評(píng)分，改善整體認(rèn)知功能。腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙在中醫(yī)學(xué)中可歸類為“神志病”，常伴有腦絡(luò)閉阻、腎精不足、心神失用等中醫(yī)證候[5]。根據(jù)辨證論治、陰陽(yáng)平衡的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，TCE 可通過(guò)姿勢(shì)控制、呼吸調(diào)節(jié)、心神配合等途徑，調(diào)動(dòng)身體氣血運(yùn)行，刺激經(jīng)絡(luò)疏通，發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、固腎益精、明目益智的作用，從而達(dá)到改善整體認(rèn)知功能的效果[14]。其次，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將TCE 視為一種舒緩的有氧運(yùn)動(dòng)形式。研究表明[15]，卒中后認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)與腦梗死導(dǎo)致的腦血液循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺血缺氧、腦神經(jīng)遞質(zhì)受損等有關(guān)。而TCE 作為一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作簡(jiǎn)單舒緩，訓(xùn)練時(shí)配合腰背部的起承轉(zhuǎn)合，可促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善心肺功能，并增加大腦血流量，刺激腦細(xì)胞再生和緩解腦神經(jīng)遞質(zhì)損害，以發(fā)揮改善認(rèn)知功能的作用。②TCE 能夠顯著增加腦卒中患者的TMT-A評(píng)分，改善執(zhí)行功能。執(zhí)行功能與大腦額葉控制區(qū)緊密相關(guān)，又稱為“額葉功能”，是指人體對(duì)自主思維和隨意行為有意識(shí)的控制過(guò)程，為人類所特有的高級(jí)認(rèn)知功能[16]。劉思[16]研究發(fā)現(xiàn)，TCE 改善執(zhí)行功能這一現(xiàn)象可通過(guò)“運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知模式”來(lái)解釋，腦卒中患者通過(guò)練習(xí)TCE 可增加自我效能，強(qiáng)化對(duì)自身行為和心理的感知，以促進(jìn)其在康復(fù)訓(xùn)練中的積極性，這對(duì)卒中幸存者的良好預(yù)后具有重要意義；此外，在進(jìn)行團(tuán)體或小組訓(xùn)練時(shí)，TCE 可加強(qiáng)練習(xí)者之間的互動(dòng)與協(xié)作，有助于產(chǎn)生積極情感和正向引導(dǎo)，從而改善腦卒中患者的精神心理狀況和社會(huì)交往狀態(tài)，以達(dá)到改善執(zhí)行功能，促進(jìn)身心愉悅的目的[14]。③TCE 能夠顯著增加腦卒中患者的AVLT 評(píng)分，改善記憶功能。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明太極拳作為T(mén)CE 的一種常見(jiàn)形式，對(duì)提高老年人的整體認(rèn)知功能，執(zhí)行能力和記憶力均有積極作用[17]。此外，薛炘等[12，15]的研究也發(fā)現(xiàn)，練習(xí)八段錦或改良易筋經(jīng)可增強(qiáng)老年腦卒中患者的即刻記憶、短時(shí)延遲回憶和長(zhǎng)時(shí)延遲回憶能力，其影響機(jī)制可能是TCE 通過(guò)激活大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)海馬區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)活力，減輕腦白質(zhì)損害程度而產(chǎn)生改善記憶功能的作用。

本研究也存在一些局限性：①納入研究均未施行雙盲法，可能造成結(jié)果偏倚；②研究地點(diǎn)均為中國(guó)大陸，未對(duì)非中國(guó)大陸人群做有效性驗(yàn)證；③部分研究存在TCE 聯(lián)合干預(yù)，結(jié)果可能有協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述，TCE 作為一種安全的輔助康復(fù)方法，可能對(duì)腦卒中患者的整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能和記憶功能存在有益影響。但仍需開(kāi)展大規(guī)模RCT 研究予以驗(yàn)證。