王 茜 莊 玉

邳州市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇邳州 221300

Ⅰ類切口手術(shù)涉及范圍為人體無(wú)菌部位，除特殊情況一般無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵措施之一就是合理應(yīng)用抗菌藥物[1-2]，但如果抗菌藥物應(yīng)用不合理，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，還會(huì)導(dǎo)致二重感染和耐藥菌的產(chǎn)生[3]。為此，國(guó)家及地方出臺(tái)了一系列文件政策用以改善圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理現(xiàn)象。四川美康合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）能夠加強(qiáng)臨床對(duì)抗菌藥物的管理[4]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版，簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[6]和《國(guó)家抗微生物治療指南》（第2 版）[7]等文件精神，本研究通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)嵌入的PASS 軟件抽取2022年1—6 月在邳州市人民醫(yī)院（本院）進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)患者的病例進(jìn)行研究。分析其圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，為Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)PASS 軟件抽取本院2022 年1—6 月Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷，共3778 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類切口手術(shù)患者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前出現(xiàn)感染使用抗菌藥物治療者；住院期間死亡病例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，抽取病例并導(dǎo)出相關(guān)信息。包括性別、年齡、科室、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及抗菌藥物品種、聯(lián)合用藥、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用法用量等。在Excel 2010 中錄入相關(guān)數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)結(jié)果采用例數(shù)和率（%）表示。

1.3 觀察指標(biāo)

①Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況。②預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種。③預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)、用藥療程和用法用量。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

2022 年1—6 月本院Ⅰ類切口手術(shù)病例共3778 例，其中男1872 例，女1906 例。＜18 歲者240 例，18 ～65 歲者2099 例，＞65 歲者1439 例。手術(shù)主要分布在眼科、骨科、心血管內(nèi)科、普外科和泌尿外科等科室。預(yù)防使用抗菌藥物804 例，預(yù)防使用率為21.28%。其中泌尿外科預(yù)防使用率最高（88.59%），其次為燒傷科（67.69%）、婦科（61.54%）見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)病例科室分布及預(yù)防使用情況

2.2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種

用量前三的抗菌藥物品種為氯唑西林（225 例）、頭孢呋辛（201 例）、氨芐西林（88 例）。804 例應(yīng)用抗菌藥物病例中，單一用藥798 例，聯(lián)合用藥6 例。涉及20 種抗菌藥物種類，包括注射劑型13 種、口服劑型7 種。見表2。

表2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種分布

2.3 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和用藥療程

804 例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病例中，給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5 ～1 h 的占56.72%（456 例），術(shù)前＞1 h 給藥的占11.32%（91 例），術(shù)中給藥的占1.37%（11 例），術(shù)后給藥的占30.60%（246 例）。抗菌藥物用藥療程＜24 h 的占84.20%（677 例）。見表3。

表3 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和用藥療程

2.4 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的不合理用藥類型分布

3778 例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，預(yù)防使用抗菌藥物804 例，其中合理用藥411 例，不合理用藥393例，不合理用藥總體占比為10.40%。不合理用藥類型有：藥物選擇不合理、給藥時(shí)機(jī)不合理、超療程用藥、用法用量不合理、無(wú)指征用藥、聯(lián)合用藥不合理。見表4。

表4 Ⅰ類切口圍手術(shù)期不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的類型分布

3 討論

3.1 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

Ⅰ類切口清潔手術(shù)，手術(shù)范圍是局部沒有炎癥和損傷的人體無(wú)菌部位。不涉及人體與外界相通的器官如呼吸道、消化道等，根據(jù)《指導(dǎo)原則》，一般無(wú)需預(yù)防使用抗生素。但下列情況可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者[5，8]；人工關(guān)節(jié)置換、人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置等異物植入手術(shù)；有糖尿病、高齡、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等感染高危因素者[5，9]。本研究結(jié)果顯示，本院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率為21.28%，符合國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的≤30%的要求。但泌尿外科（88.59%）、燒傷科（67.69%）、婦科（61.54%）的預(yù)防使用率遠(yuǎn)超規(guī)定要求。臨床上不合理預(yù)防用抗菌藥物并不能明顯降低術(shù)后感染與并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]，并會(huì)加快耐藥菌的產(chǎn)生[12]。

3.2 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

Ⅰ類切口的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，最可能導(dǎo)致感染的病原菌是金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌[13]?！吨笇?dǎo)原則》推薦使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素頭孢唑啉和第二代頭孢菌素頭孢呋辛。本研究中，應(yīng)當(dāng)選用頭孢唑林的病例選用了價(jià)格更高的氯唑西林和氨芐西林，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頭孢呋辛的使用率為25.19%。頭孢地嗪是第三代頭孢菌素，抗革蘭氏陽(yáng)性菌強(qiáng)度不如一、二代頭孢菌素[14]，且抗菌譜廣，易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥或引發(fā)二重感染，不推薦應(yīng)用在Ⅰ類切口手術(shù)上。頭孢米諾等頭霉素類藥物抗菌譜覆蓋厭氧菌，不是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的推薦品種。由于細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥性持續(xù)增加，應(yīng)嚴(yán)格限制Ⅰ類切口手術(shù)選用喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星作為預(yù)防用藥[15]。本研究中，1 例右人工股骨頭置換術(shù)患者，年齡80 歲并患有原發(fā)性高血壓和2 型糖尿病，屬于感染高危人群，可以預(yù)防使用抗菌藥物，但選用用于耐β 內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性菌感染的頭孢哌酮舒巴坦鈉不合理。替硝唑、左奧硝唑等抗厭氧菌藥物不是推薦用藥品種，只在特殊情況下聯(lián)合其他抗菌藥物用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。萬(wàn)古霉素多用于耐藥菌感染且價(jià)格昂貴，無(wú)特殊高危感染情況用作Ⅰ類切口預(yù)防用藥不合理。

3.3 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和給藥療程

Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5 ～1 h 內(nèi)或麻醉開始時(shí)[13]，輸注完成后開始手術(shù)。某些藥物需要的輸注時(shí)間較長(zhǎng)，如萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類，應(yīng)在術(shù)前1 ～2 h 給藥[5，16]，給藥太早，則患者術(shù)中體內(nèi)達(dá)不到所需藥物濃度，術(shù)后給藥則錯(cuò)開了細(xì)菌感染或定植時(shí)間[17]，術(shù)中極易感染細(xì)菌[18]。手術(shù)過(guò)程應(yīng)控制在抗菌藥物的有效時(shí)間內(nèi)。Ⅰ類切口手術(shù)在2 h 以內(nèi)的，術(shù)前給藥1 次；手術(shù)時(shí)間＞3 h 或超過(guò)所用藥物半衰期的2 倍，或成人出血量高于1500 ml[13]，應(yīng)在術(shù)中追加1 次。預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)控制在24 h 以內(nèi)，心臟手術(shù)根據(jù)實(shí)際情況可延長(zhǎng)至48 h[16]。本研究結(jié)果中，Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)前0.5 ～1 h 給藥的占比為56.72%，給藥時(shí)機(jī)不合理102 例，如右人工股骨頭置換術(shù)、右側(cè)股骨粉碎性骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定+右側(cè)髕骨粉碎性骨折等均術(shù)前一天即開始預(yù)防使用抗菌藥，不符合術(shù)前0.5 ～1 h內(nèi)開始給藥的要求。用藥療程＜24 h 有677 例（84.20%），＞48 h 有84 例（10.45%），超療程用藥89 例，如1 例左側(cè)脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，預(yù)防用藥療程為119 h。部分醫(yī)生為避免感染選擇超療程用藥，不僅無(wú)益于提高預(yù)防作用，還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌感染的發(fā)生。

3.4 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用法用量不合理

本研究中，有59 例抗菌藥物用法用量不合理，主要問(wèn)題為預(yù)防用藥劑量偏大。圍手術(shù)期預(yù)防使用頭孢呋辛用藥日劑量為3 g，臨床上常出現(xiàn)的用法為2 g bid。頭孢米諾推薦日劑量≤2 g 作為老年人圍手術(shù)期預(yù)防用藥，臨床上常用日劑量為3 g。圍手術(shù)期預(yù)防用頭孢地嗪時(shí)推薦日劑量為≤4 g，臨床上常出現(xiàn)的用法是1.5 g q8h。臨床醫(yī)生應(yīng)按推薦劑量預(yù)防使用各種抗菌藥物，超劑量用藥并不能提高預(yù)防效果，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生概率。

3.5 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物無(wú)指征用藥、聯(lián)合用藥不合理

本研究中，Ⅰ類切口手術(shù)無(wú)指征用抗菌藥物17例，主要是將抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用于清潔切口手術(shù)，如男性右側(cè)發(fā)育乳腺切除術(shù)為Ⅰ類切口清潔手術(shù)，患者無(wú)感染高危因素、無(wú)用藥指征。聯(lián)合用藥不合理3 例，如精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合使用氯唑西林和阿莫西林克拉維酸鉀分散片，這兩種藥物抗菌機(jī)制相似，聯(lián)合用藥不合理。對(duì)于清潔手術(shù)，不合適的預(yù)防用藥不僅無(wú)益，反而可引起耐藥菌繼發(fā)感染。

綜上所述，2022 年1—6 月，本院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物總體合規(guī)，但也存在很多用藥問(wèn)題?；诒狙芯拷Y(jié)果，為了抗菌藥物的科學(xué)管理并提高本院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的合理應(yīng)用水平，本研究提出以下干預(yù)建議：藥學(xué)部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、院感科等加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，使其根據(jù)《指導(dǎo)原則》規(guī)范選擇和使用抗菌藥物，提高臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的水平；其次，臨床藥師要重點(diǎn)關(guān)注Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用存在問(wèn)題的科室，點(diǎn)評(píng)突出問(wèn)題并給出指導(dǎo)建議。與相關(guān)科室加強(qiáng)溝通，及時(shí)監(jiān)控、重點(diǎn)干預(yù)，使Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥更加合理和安全；最后，建議醫(yī)院完善信息系統(tǒng)，用以統(tǒng)計(jì)、限制和篩選病例信息，如特殊情況需要延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，需要醫(yī)務(wù)科審批后方可開具。為此，醫(yī)院可以建立相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，將抗菌藥物的合理應(yīng)用關(guān)聯(lián)評(píng)優(yōu)、績(jī)效等措施，促進(jìn)Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的規(guī)范使用和科學(xué)管理。