張文媛

福州市第二醫(yī)院教學(xué)部，福建福州 350000

目前在全球范圍內(nèi)，嚴重的創(chuàng)傷仍是主要死因（包括交通事故及高處墜落等）之一，早期的生命支持及外科手術(shù)可以在一定程度上降低死亡率[1]，但在因嚴重創(chuàng)傷常合并各種類型的休克中最常見的是失血性及創(chuàng)傷性休克，休克導(dǎo)致的組織低灌注及微循環(huán)障礙進一步影響器官功能[2]，且創(chuàng)傷是一種巨大的應(yīng)激，破壞了機體原先的免疫平衡并出現(xiàn)免疫抑制（免疫麻痹），免疫屏障削弱給了病原體入侵的機會，創(chuàng)傷后合并感染可使得原先全身炎癥反應(yīng)失控，造成器官功能的進一步損傷，因此機體將在較長的一段時期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)高代謝、全身炎癥反應(yīng)及多臟器功能不全等一系列病理生理過程，甚至出現(xiàn)難以糾正的營養(yǎng)不良狀態(tài)、并發(fā)持續(xù)炎癥-免疫抑制- 分解代謝綜合征（persistent inflammatoryimmunosuppressive-catabolic syndrome，PICS）[3]，患者可能有不同程度的殘疾，影響正常的工作和生活，對家庭和社會造成較大的經(jīng)濟和勞動負擔(dān)。因此，治療多發(fā)傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是減輕全身炎癥反應(yīng)、避免膿毒癥的發(fā)生，盡快進入創(chuàng)傷和臟器功能恢復(fù)期，改善預(yù)后，減少死亡率、致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年1 月至2022 年4 月福州市第二醫(yī)院（本院）重癥醫(yī)學(xué)科收治的77 例多發(fā)傷患者為研究對象，根據(jù)用藥情況分為血必凈組24 例、烏司他丁組25 例和聯(lián)合用藥組28 例，其中血必凈組男19 例，女5 例，平均年齡（60.39±16.02）歲，平均損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）為（31.38±5.19）分；烏司他丁組男22 例，女3 例，平均年齡（60.43±15.97）歲，平均ISS 評分為（31.43±5.22）分；聯(lián)合組男21 例，女7 例，平均年齡（60.40±16.06）歲，平均ISS 評分為（31.38±5.18）分。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見》[4]中的多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡、性別不限；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良；②嚴重心、肝、腎功能不全或合并重度精神疾??；③資料不全不能滿足統(tǒng)計需要者；④有血必凈、烏司他丁的禁忌證。

1.2 方法

三組均接受臟器保護、液體復(fù)蘇和營養(yǎng)支持等綜合治療，血必凈組在綜合治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格：10 ml/瓶），每次50 ml，靜脈滴注，3 次/d 治療，烏司他丁組在綜合治療基礎(chǔ)上加用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格：10 萬單位/支），每次20 萬單位，靜脈推注，3 次/d 治療，聯(lián)合用藥組在綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運用血必凈及烏司他丁治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 包括總住院時程、重癥監(jiān)護室（intersive care uint，ICU）滯留時程及機械通氣時程。

1.3.2 炎癥指標(biāo) 包括白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等。

1.3.3 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 包括淋巴細胞百分比、白蛋白及肌酐水平。

1.3.4 疾病程度評分 包括急性生理與慢性健康評分（acute physiological and chronic health evaluation scores，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure estimation score，Sofa）[5]。其中APACHE Ⅱ評分主要是記錄患者的年齡、生理以及慢性健康等指標(biāo)，得分越高表示患者的預(yù)后較差。Sofa 評分主要包括6 個評價系統(tǒng)，包括患者的腎臟、肝臟、循環(huán)、呼吸、凝血以及神經(jīng)等，按照0 ～4 分的等級評定，總分越高表示病情越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

聯(lián)合組總住院時程、機械通氣時程均短于血必凈組、烏司他丁組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；三組ICU滯留時程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 三組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

注 與血必凈組比較，aP ＜ 0.05；與烏司他丁組比較，bP ＜ 0.05；ICU：重癥監(jiān)護室

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2.2 三組炎癥指標(biāo)比較

治療前，三組WBC、hs-CRP、PCT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，聯(lián)合組WBC、hs-CRP、PCT 低于血必凈組、烏司他丁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組炎癥指標(biāo)比較（）

表2 三組炎癥指標(biāo)比較（）

注 與血必凈組比較，aP ＜ 0.05；與烏司他丁組比較，bP ＜ 0.05；WBC：白細胞計數(shù)；hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原

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2.3 三組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

治療前，三組淋巴細胞百分比、白蛋白及肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，聯(lián)合組淋巴細胞百分比、白蛋白水平高于血必凈組、烏司他丁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），三組肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 三組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 三組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

注 與血必凈組比較，aP ＜ 0.05；與烏司他丁組比較，bP ＜ 0.05

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2.4 三組疾病程度評分比較

治療前，三組在APACHE Ⅱ、Sofa 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，聯(lián)合組APACHE Ⅱ、Sofa 評分低于血必凈組、烏司他丁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 三組疾病程度評分比較（分，）

表4 三組疾病程度評分比較（分，）

注 與血必凈組比較，aP ＜ 0.05；與烏司他丁組比較，bP ＜ 0.05；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分；Sofa：序貫器官衰竭估計評分

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3 討論

多發(fā)傷的復(fù)雜之處不僅僅是定義上的“多處”和“程度”，不能看成是簡單的加法，而是近似于一種由于創(chuàng)傷對機體臟器功能的多維度打擊，多種致病因素誘發(fā)機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而機體抗炎與抑炎的失衡是多器官功能障礙綜合征最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)和形成的根本原因，因此臨床治療過程中需要在臟器并發(fā)癥出現(xiàn)之前，促使機體向著抑炎的方向發(fā)展[6]。血必凈從問世開始就因其強大的抑制炎癥作用而成為臨床醫(yī)生的好助手，其配方中的紅花、赤芍、丹參、當(dāng)歸等可以發(fā)揮化瘀解毒作用，不僅可以用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也可以作為多器官功能失常的輔助治療，因此其已成熟地用于各種膿毒癥、重癥肺炎等棘手的臨床問題[7-8]。烏司他丁由于其穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶的釋放和抑制心肌抑制因子產(chǎn)生的作用而用于臨床上急性循環(huán)衰竭的搶救，可以減輕各種炎癥介質(zhì)及蛋白酶對機體的免疫性損傷[9-10]。而多發(fā)傷患者在后期多出現(xiàn)一個持續(xù)性高代謝分解、免疫抑制、營養(yǎng)不良的狀態(tài)，從急性期演變成慢性期的艱難復(fù)原，由于多發(fā)傷的患者在病初可能存在部分病情的掩蓋，導(dǎo)致潛在的致病因素發(fā)展而對機體產(chǎn)生持續(xù)的損傷，可能是創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的機體免疫異常[11-12]，也可能出現(xiàn)免疫麻痹后的機體繼發(fā)性感染，多種因素相互作用導(dǎo)致的持續(xù)性高分解代謝而營養(yǎng)相對匱乏，而營養(yǎng)不良似乎是影響預(yù)后的另一個重要指標(biāo)[13]。

本研究中，患者的一般情況如年齡、性別、ISS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在不同藥物干預(yù)后，患者的總住院時程、機械通氣時程存在明顯差異，而ICU 滯留時程的差異不大，這可能與患者的病情相對復(fù)雜，需要多學(xué)科的聯(lián)合處置相關(guān)，但是血必凈聯(lián)合烏司他丁的治療可以在一定程度上縮短患者的ICU 滯留時程及機械通氣時程，可以避免很多并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患者的預(yù)后仍有較大的價值。聯(lián)合組的炎癥指標(biāo)（WBC、hs-CRP、PCT）控制較好，分析其原因：烏司他丁含有多種活性酶成分，該成分對炎癥因子具有很大的抑制作用，尤其是在減少體內(nèi)溶酶體的釋放，加速酶的分解和代謝，通過調(diào)節(jié)機體自身免疫系統(tǒng)，糾正免疫異常狀態(tài)具有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁作為天然的抗炎物質(zhì)，在阻斷體內(nèi)炎癥級聯(lián)反應(yīng)以及通過改善體內(nèi)的血流動力學(xué)來糾正微循環(huán)，從而解除過度的炎癥反應(yīng)，最終減輕體內(nèi)炎性損傷[14-15]。治療后，聯(lián)合組淋巴細胞百分比、白蛋白高于血必凈組、烏司他丁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。分析其原因：血必凈中的多種中藥成分具有活血化瘀、行氣止痛以及調(diào)節(jié)自身免疫等功效，在減輕氧化損傷、清除氧自由基和體內(nèi)的代謝廢物等具有重要作用，因此在聯(lián)合烏司他丁進行干預(yù)過程中，在不同的作用機制下能夠更好地恢復(fù)自身的營養(yǎng)狀態(tài)，但是肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），這可能與多發(fā)傷患者同時合并有急性腎損傷、腎實質(zhì)性損傷等情況，需要在后續(xù)的研究中進一步地分析和探究。且聯(lián)合組APACHE Ⅱ、Sofa 評分低于血必凈組、烏司他丁組，進一步從主觀評分中證實通過聯(lián)合使用血必凈和烏司他丁可以進一步地抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者自身的免疫系統(tǒng)，從而對改善患者預(yù)后具有重要作用，這一研究與潘萌[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血必凈聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷能夠有效地縮短圍術(shù)期指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)的同時提高自身的營養(yǎng)狀態(tài)，值得推廣。