謝美燕 廖曉卿 溫婷 張楊

沙門菌是一種較常見的腸道病原菌，同時還是一種典型的食源性致病菌，其不僅易誘發(fā)急性腸炎、敗血癥，還會引起各種腸熱癥的發(fā)生，如副傷寒、傷寒等，除此之外，還是一些公共衛(wèi)生事件發(fā)生的重要誘因，如疫情、食物中毒等[1]。近年來，隨著抗菌藥物廣泛應用，不合理使用抗菌藥物也越來越多見，沙門菌的耐藥狀況也越發(fā)嚴重[2]。目前細菌性腸道感染沒有有效可靠的疫苗，多通過使用抗菌藥物來進行治療。因此，對兒童沙門菌的耐藥性規(guī)律以及血清型分布特點進行分析，無論是對抗感染治療的確切開展，還是實施公共衛(wèi)生監(jiān)控，均有重要價值[3]。本文對2017—2018 年贛州市婦幼保健院兒童沙門菌腸炎的血清型分布及耐藥性特點進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月在本院住院的感染性腹瀉患兒共824 例，患兒年齡1 個月～14 歲，平均（4.78±0.62）歲，男467 例，女357 例，患兒所在地：章貢區(qū)204 例，南康區(qū)279 例，贛縣區(qū)341 例。納入標準：（1）均經(jīng)臨床檢查明確為感染性腹瀉；（2）資料完整；（3）均為江西贛南地區(qū)兒童。排除標準：（1）合并有其他胃腸疾?。ㄈ缥笣?、胃息肉等）；（2）致病原因非沙門菌感染；（3）先天性臟器異常。研究已得到本院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）分離細菌與鑒定。取適量大便，用全自動細菌鑒定儀（法國生物梅里埃公司，VITEK 2Compact 型）開展沙門菌菌株鑒定，篩選出可疑菌落，實施分離與純化，采用多種方式（如顯微鏡鏡下觀察、培養(yǎng)基觀察、生化反應等）對可疑菌落進行初步評估，以《沙門菌血清學檢測標準操作規(guī)程》為指導，明確為沙門菌，最后再用自動鑒定儀，實施生化鑒定。（2）血清分型。明確為沙門菌后，便可實施血清學分型，實驗的基本原理為：沙門菌抗原與沙門菌診斷血清抗體之間發(fā)生抗原抗體凝集反應。首先將1 滴O 多價血清A-F 滴在玻片上，采用無菌接種環(huán)，取低滲營養(yǎng)瓊脂（1%）平板上適量的菌落，與多價血清相混合，成乳液狀。搖動、傾斜玻片，混合1 min，且對著黑暗背景觀察，如果出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，便是陽性反應，與此同時，于玻片的另一區(qū)域上，滴上1 滴生理鹽水，作為陰性對照，開展有目的性的凝集試驗，參照結(jié)果對O 抗原進行判定。以同樣方法對H 抗原相對應的第1、2 相進行檢查。針對H 抗原存在不凝集的菌株，或者是僅單相凝集的菌株，則于低滲營養(yǎng)瓊脂平板上的菌苔邊緣取菌凝集。最后把凝集的結(jié)果進行調(diào)整，形成抗原式，對照Kauffmann-White 沙門菌抗原表，檢索血清型。（3）沙門菌藥敏試驗。圍繞所分離的沙門菌，以哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、氯霉素、氨芐西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南等藥為對象，采用Kirby-Bauer 法開展藥敏試驗，依據(jù)美國臨床與實驗室標準化協(xié)會（CLSI）手冊當中的標準對結(jié)果進行判讀。選擇英國Oxoid 公司生產(chǎn)的藥敏紙片、藥敏培養(yǎng)基MH 瓊脂。另用鼠傷寒沙門菌標準菌株（ATCC14028）實施質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，藥敏結(jié)果根據(jù)WHONET 5.6展開統(tǒng)計，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)的結(jié)果

824 例患兒標本當中，檢出46 株沙門菌，檢出率為5.58%（46/824），17 株致病性大腸埃希菌，2 株彎曲菌，1 株志賀菌。2017 年檢出沙門菌21 株，2018 年為25 株。兩年沙門菌檢出情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.357，P=0.549）。

2.2 各年齡段沙門菌檢出情況

2017 年、2018 年都以1～6 歲有最高的檢出率，但與＜1 歲、7～14 歲相比，差異均無統(tǒng)計學意義（=0.728、0.064，P=0.393、0.799；=0.042、0.032，P=0.836、0.857），見表1。

表1 各年齡段沙門菌檢出情況

2.3 沙門菌季節(jié)性分布情況

沙門菌流行存在明顯的季節(jié)性差異，2017—2018 年沙門菌均以夏季、秋季分布為主，且均高于同年春季、冬季[χ22017年（夏季與春季、夏季與冬季）=9.976、7.466，P=0.001、0.006；χ22017年（秋季與春季、秋季與冬季）=5.090、4.725，P=0.024、0.029。χ22018年（夏季與春季、夏季與冬季）=5.710、3.947，P=0.016、0.047；χ22018年（秋季與春季、秋季與冬季）=8.419、6.349，P=0.003、0.011]，同年夏季、秋季分布情況對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 沙門菌季節(jié)性分布情況[例（%）]

2.4 血清分型結(jié)果

在46 株沙門菌當中，可將其劃分為11 個血清型。對于鼠傷寒R 型而言，其實為鼠傷寒血清型相對應的粗造型，劃入到鼠傷寒血清型當中，腸炎血清型、鼠傷寒為主要血清型，其在非傷寒沙門菌（NTS）中的占比＞50%，見表3。

表3 血清型分布

2.5 沙門菌藥敏試驗結(jié)果

對所檢測的抗生素全部敏感的僅2 例（4.35%），耐藥性最高的是氨芐西林，復方磺胺甲惡唑次之，對第三代頭孢菌素同樣存在耐藥性情況，對亞胺培南沒有耐藥性情況，見表4。

表4 沙門菌藥敏試驗結(jié)果（%）

3 討論

腸道感染是一種多發(fā)生于兒童的感染性疾病，多由原蟲、真菌、細菌或病毒等致病，其中，細菌感染中最常見的為彎曲菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌及沙門菌等，特別是沙門菌當中的NTS，已經(jīng)成為兒童細菌性腹瀉的典型誘因[4-5]。隨著人們生活質(zhì)量的提高以及衛(wèi)生條件的不斷改善，乙類傳染病中的傷寒與副傷寒沙門菌已基本絕跡（本研究兩年期間沒有檢出），NTS 已經(jīng)成為贛南地區(qū)兒童感染性腹瀉的最常見病原菌，此結(jié)果與文獻[6-8]的結(jié)論相一致。NTS 血清型具有多樣性特征，通過對46 株沙門菌開展血清分析得知，無論是鼠傷寒沙門菌，還是腸炎沙門菌，都是最典型、最常見的血清型，尤其是鼠傷寒沙門菌位居首位，本研究結(jié)論與文獻[9-10]相關(guān)研究結(jié)論一致。但需強調(diào)的是，本研究結(jié)論也與部分研究的結(jié)論不同，提示NTS 感染存在地域、氣候差異性[11-12]。2017—2018 年均以1～6 歲有最高的檢出率，表明贛南地區(qū)兒童急性胃腸炎沙門菌感染的高發(fā)年齡段為1～6 歲。此外，本地區(qū)NTS 胃腸炎存在常年發(fā)病的特點，并且高發(fā)季節(jié)為夏秋兩季，其在2017—2018 年總發(fā)病例數(shù)中的比重最高。原因在于夏秋季氣溫高于其他季節(jié)，有著較大的空氣濕度，因而為沙門菌的快速繁殖提供了條件，此時，沙門菌等細菌更易經(jīng)多種途徑對食品造成污染[13-14]。此外，人們食用沒有經(jīng)過高溫處理過的食物也是造成此季節(jié)該病高發(fā)的主要原因[15-16]。

需要指出的是，針對感染性腹瀉兒童，濫用抗生素不僅加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔，還會使細菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性，甚至引發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉[17-19]。本研究通過藥敏試驗得知，2017—2018 年贛南地區(qū)兒童沙門菌對氨芐西林、復方磺胺甲噁唑的耐藥性較高，提示這兩種藥物不適宜兒童細菌性腸炎的經(jīng)驗用藥。第三代頭孢菌素、氯霉素、氟喹諾酮等藥物耐藥性較低，可以根據(jù)病情合理選擇，但需指出的是，由于兒童屬于比較特殊的群體，氯霉素、氟喹諾酮類藥物對于兒童并不適用[20-21]。

綜上所述，2017—2018 年贛南地區(qū)兒童感染性腹瀉沙門菌感染常見血清型是鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、德爾卑沙門菌，對磺胺類、氨芐西林的耐藥性較高，對三代頭孢菌素耐藥性較低，臨床上需根據(jù)實際情況合理選擇抗生素以減輕細菌的耐藥性。