顏孫昂

心房顫動(dòng)是臨床常見且危害嚴(yán)重的心律失常，也是心源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。腦卒中是各個(gè)國家人口死亡的重要因素，一旦發(fā)生腦卒中將給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。國外心源性腦卒中占全部缺血性腦卒中的25.0%～30.0%，相比國外，我國心源性腦卒中發(fā)病率較低，約為15.8%[2-3]。近年來，瓣膜性心臟病引起的心房顫動(dòng)明顯增加，受到社會(huì)廣泛關(guān)注。多項(xiàng)研究顯示，瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腦卒中具有較高再發(fā)生率、致殘率及死亡率[4-6]。由于該類患者發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制與非瓣膜性心臟病存在差異，因此臨床特征及危險(xiǎn)因素也存在差異。本研究回顧性分析2016 年1 月—2021 年1 月泉州市第一醫(yī)院收治的瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者的完整臨床資料，分析其臨床特征及腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)防腦卒中提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法，選取2016 年1 月—2021 年1 月本院收治的308 例瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合瓣膜性心臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超確診；（2）心電圖提示有陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)或既往有心房顫動(dòng)史；（3）美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（4）泉州市區(qū)患者，有明確地址或電話。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中；（2）癡呆或精神類疾病；（3）無法提供準(zhǔn)確、詳盡疾病史；（4）合并惡性腫瘤；（5）預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤12 個(gè)月；（6）肝、腎等重要功能嚴(yán)重?fù)p傷。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

逐一查閱病歷掌握患者基本資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、合并疾?。ǜ哐獕?、高血脂及糖尿?。?、左心房增大、心房顫動(dòng)類型（陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫）、左心耳或心臟附壁血栓。隨訪1 年，根據(jù)是否發(fā)生腦卒中，分為發(fā)生組和未發(fā)組進(jìn)行比較研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）的形式表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量用logistic 逐步回歸程序篩選出瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

308 例 患 者 中，男 占35.39%（109/308）、女占64.61%（199/308），55 歲 及 以 上 占69.16%（213/308），有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣占68.51%（211/308），合并高血壓、高血脂、糖尿病分別占5.52%（17/308）、4.22%（13/308）、4.55%（14/308），左心房增大占88.96%（274/308），陣發(fā)性房顫占12.01%（37/308）、持續(xù)性房顫占87.99%（271/308），左心耳或心臟附壁血栓占6.82%（21/308）。見表1。

表1 臨床資料

2.2 隨訪1 年結(jié)果

308 例患者經(jīng)預(yù)防干預(yù)治療后隨訪1 年，失訪36 例（11.69%），剩余272 例中死亡5 例，心臟疾病為直接死亡原因；剩余267 例患者中出血10 例（3.75%），包括牙齦、皮膚出血，腦卒中35 例（13.11%）。

2.3 瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的單因素分析

兩組性別、吸煙史、飲酒史、有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、高血脂及左心房增大比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組年齡、高血壓、糖尿病、房顫類型及左心耳或心臟附壁血栓與未發(fā)生組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的單因素分析[例（%）]

2.4 瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者腦卒中多因素logistic 回歸分析

以 年 齡（≤54 歲=0，55～64 歲=1，65～74 歲=2，≥75 歲=3）、高血壓（無=0，有=1）、糖尿?。o=0，有=1）、房顫類型（陣發(fā)性=0，持續(xù)性=1）及左心耳或心臟附壁血栓（無=0，有=1）作為自變量并進(jìn)行賦值，以有無發(fā)生腦卒中（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為應(yīng)變量，多因素logistic 回歸分析結(jié)果得到，年齡、高血壓、糖尿病、持續(xù)性房顫、左心耳或心臟附壁血栓是影響瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者腦卒中多因素logistic回歸分析

3 討論

房顫是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被多個(gè)大規(guī)模臨床流行病學(xué)研究證實(shí)[8-9]。目前關(guān)于非瓣膜性心臟病合并心房顫動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查及腦卒中一級(jí)預(yù)防研究報(bào)道較多，但瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)仍然是目前醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要疾病。老齡化現(xiàn)象的加劇，老年退行性瓣膜性心臟病發(fā)病率逐漸增加，未來會(huì)是腦卒中預(yù)防關(guān)鍵因素[10]。由于瓣膜性心臟病引起的心房顫動(dòng)作用機(jī)制與非瓣膜性心臟病有所差異[11]，因此，掌握瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者臨床資料、發(fā)生腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素等對(duì)降低心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床意義，同時(shí)還能為針對(duì)不同危險(xiǎn)因素展開預(yù)防治療提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者中女性占64.61%，符合流行分布。55 歲及以上占69.16%，隨著國內(nèi)老齡化加劇，瓣膜性心臟病群體將不斷增多。308 例瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者中88.96%存在左心房增大，87.99%以持續(xù)性房顫為主，可以說左心房增大和持續(xù)性房顫是瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者的顯著特征，提示左房心肌病變是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要基礎(chǔ)，而持續(xù)性房顫老年患者發(fā)生血栓的概率增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此有必要對(duì)持續(xù)性房顫的高危亞群進(jìn)行識(shí)別，這與He 等[12]、Iung 等[13]研究結(jié)果相符。因此在治療心房顫動(dòng)時(shí)消除導(dǎo)致左心房增大病因（如二尖瓣狹窄）在瓣膜性心臟病治療中具有要意義。同時(shí)本研究中伴有高血壓、高血脂、糖尿病的患者分別占5.52%、4.22%、4.55%，因此在預(yù)防治療時(shí)可針對(duì)高血壓、高血脂、糖尿病等合并癥因素進(jìn)行干預(yù)。本研究經(jīng)預(yù)防干預(yù)治療后隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生35 例，根據(jù)腦卒中發(fā)生與否分組進(jìn)行危險(xiǎn)分析得到影響瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：（1）年齡。在納入患者中，隨著患者年齡增長(zhǎng)，腦卒中發(fā)生率逐漸升高，≥75 歲患者發(fā)生率達(dá)到了31.43%（11/35）。心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨著年齡增加顯著增高，腦卒中有很大一部分來源于心源性的栓子，心源性栓子造成的臟器栓塞是心房顫動(dòng)致死或致殘的主要原因，其中腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型，若能及時(shí)預(yù)防治療心房顫動(dòng)的栓塞并發(fā)癥則有利于提高該地區(qū)健康水平和平均壽命。（2）高血壓和糖尿病。與王虎等[14]、何亮等[15]研究結(jié)論一致。一方面長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致心房?jī)?nèi)膜受損、內(nèi)皮功能異常，同時(shí)參與左心房增大、左室肥厚、冠狀動(dòng)脈硬化、心肌梗死，成為心源性栓塞的主要原因[16]；另一方面，高血壓與糖尿病共同作用加速頸動(dòng)脈、腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，是形成房顫血栓性梗死的基礎(chǔ)[17]，故應(yīng)重視并控制高血壓和糖尿病對(duì)心腦血管和心臟基礎(chǔ)疾病本身的雙重不利影響，有利于預(yù)防腦卒中發(fā)生。（3）心房顫動(dòng)類型。本研究結(jié)論與既往文獻(xiàn)存在差異，文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫腦卒中發(fā)生比較無統(tǒng)計(jì)意義。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高于陣發(fā)性房顫患者，其原因可能為持續(xù)性房顫易造成心房收縮功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，進(jìn)而增加了腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，與王倩等[20]、劉炫等[21]研究結(jié)論相似。不過無論是持續(xù)性房顫還是陣發(fā)性房顫，均會(huì)造成血栓栓塞，因而應(yīng)引起重視及時(shí)給予抗凝治療。

綜上所述，瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者以女性持續(xù)性房顫為主，且腦卒中發(fā)生率較高，年齡、高血壓、糖尿病、房顫類型、左心耳或心臟附壁血栓是瓣膜性心臟病伴心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。